（沈阳军区总医院心血管外科 辽宁沈阳 110840）
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）07-0236-02
漂浮导管（Swan-Ganz导管）自1970年由Swan和Ganz等发明问世后[1]，在临床上已得到广泛的应用，为救治心血管危重患者开辟了新途径[2]，它是继中心静脉压（CVP）之后临床监测的一大新进展，是作为评估危重病人心血管功能和血流动力学的重要指标，是现代重症监护病房不可缺少的监测手段。我国重症监护起步较晚，漂浮导管监测在80年代开始应用于临床，但在我国发展较快，虽然近年来无创心功能监测技术不断完善提高，但以漂浮导管作血流动力学监测其“金指标”的地位仍未动摇[3]。做为观察冠状动脉移植手术后行Swan-Ganz导管监测，对观察冠心病患者围手术期血流动力学的指标，了解心排血量（CO）在围术期变化的规律，起到不可忽视的作用。
1.漂浮导管的发展史
肺动脉漂浮导管最初的二腔导管只能用于测压，后来发展到最常用的是一种前端带有胶囊的四腔型漂浮导管，目前还有五腔导管、继1970年Swan-Ganz导管之后，由Schnitzler于1973年将漂浮导管顶部漂浮气囊的两端增加了顶部和环状的金属电极、用于临时心脏起搏，它是漂浮导管的“衍生物”[4-6]带起搏电极的导管、能连续监测混合静脉血氧饱和度或CO的导管[7]。
2.漂浮导管的应用原理
现Swan-Ganz漂浮导管常用的是四腔管，一般成人用F7.5、小儿用F4，不透X线，F7.5导管长100cm，从顶端开始每隔10cm有一黑色环形标记，作为插管深度的指示。每根导管有三个空腔和一根金属导线，包括气囊管腔（红色），肺动脉管腔（黄色），右心房近端管腔（蓝色）和热敏电阻。导管顶端有一肺动脉孔与末端黄色管相通，可测量肺动脉压（PAP）；距顶端30cm处有一侧孔与蓝色管相通，可测右房压、肺动脉压（RVP）和中心静脉压（CVP）；气囊导管可连接注射器，与顶端气囊相通，气囊充气量为1.25～1.5ml,充气后便于导管随血流飘浮至肺小动脉测得肺毛细血管楔压（PAWP）；热敏电阻与白色线相通，可测血温，利用温度稀释原理测定心输出量（CO）、心脏指数（CI）等[8]。这些指标是反映整个循环系统血流动力学状态的，其结果可以指导临床用药调整输液速度及输液量，从而达到保持循环系统的正常功能。
3.Swan-Ganz漂浮导管的监测及护理
3.1 导管位置
穿刺的部位，一般选择右侧颈内静脉，这是漂浮导管操作的最佳途径，导管可以直达右心房，从皮肤到右心房的距离最短，并发症少，容易成功。而经锁骨下静脉穿刺固定稳妥、便于护理。经股静脉插入导管达右心房的距离较远，经导管感染的机会多[9]。
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3.2 导管定位
导管放置成功后准确记录导管位于穿刺点的刻度，护士应熟悉导管的放置和测量操作程序，熟悉导管所在部位的压力及正常值，了解并发症及预防措施。测量时换能器应置于心脏水平，每次测量前应调整到零点，特别是体位变动后，更要重新校对零点准确测压部位后再进行测量并记录。否则所测压力值不准。
3.3 保持导管通畅
漂浮导管留置期间，护士要注意肺动脉压力值及波形的变化，保持管道的通畅，定时推注肝素稀释液（4～6U/ml），或应用输液泵持续泵入肝素稀释液。中心静脉管可做输液用，但禁止用容易污染和堵塞的液体，如脂肪乳、蛋白质、和血液制品。并防止中心导管进入气体，进入气体微小，不致于引起严重后果，如进入气体较多则是灾难性的，死亡率约为50%[10]。
3.4 监测方法
（1）使用热稀释法，冷盐水的温度在10℃以下，10ml用力均匀在2s内推注完，连续三次操作取平均值。单次间断注射温度稀释法CO测定有较好的重复性和准确性，但可增加病人的容量负荷，对重病人严格控制容量是不适宜的。（2）若作连续的心排血量监测，开机前先预热20～30min，开机后5～6min即可显示CO，显示3～6min的平均值，以后每隔30s显示一次新的测定值。要保持导管的通畅。
3.5 准确监测各项指标
保证监测指标的准确性，应选择病人在安静状态下进行测量。病人呼吸、情绪激动、咳嗽都可影响肺动脉毛细血管嵌入压（PCWP）数值的准确性。深呼吸时所测肺动脉压明显低于平静呼吸数值，所以测压时嘱病人平静呼吸。因为热稀释法测定CO最好在呼吸周期中固定时间注入液体，液体注入时机也对压力值有影响，通常是以呼气末数值为准。
3.6 拔管
漂浮导管拔管时，应在监测心律／心率的条件下进行。拔管后局部压迫止血后，观察局部皮肤颜色及温度，然后用无菌敷料盖住穿刺点。
4.常见并发症及预防
4.1 测压管道堵塞
管道堵塞时，压力波形消失或波形低钝，用生理盐水500ml加入3200U肝素冲洗，以3ml/h的速率泵入测压管内或间断推注2～3ml/h（4～6U/ml）防止堵塞。留管时间稍长后往往有压力波形低钝、脉压差变小，但冲洗回抽均通畅，考虑为导管顶端有活瓣样的血栓形成所致。一旦管腔堵塞，无回血，不宜勉强推注，以免肺内栓塞。预防导管堵塞是为临床提供信息的关键，导管堵塞会影响各项参数的测量，不能及时观察心功能变化[11]。
4.2 气囊破裂、空气栓塞
气囊充气最好用CO2气充，充气速度不易过快，充气量不超过1.5ml。气囊充气时间不可过长，一般为10～30个心动周期（10～20s）获得肺动脉楔压波形后，迅速放气[12]。PCWP不能连续监测，最多不超过20s监测中要高度警觉导管气囊破裂，如发现导管气囊破裂，应立即抽出气体，做好标记并交班，以免引起气栓。气囊充气测肺楔压是将针筒与导管充气口保持锁定状态，放气是针芯自动回弹，容积与先前充气体积相等，否则说明气囊已破裂，勿再充气测肺楔压，并尽早拔管防止气囊碎片脱落。PCWP测定后要放松气囊并退出部分导管，防止肺梗死和肺破裂。认真排出测压管和压力传感器内的气泡。
4.3 血栓形成、肺栓塞
导管留置时间过长使血中的纤维蛋白粘附于导管周围，导管尖端位置过深近于嵌入状态时血流减慢，管腔长时间不冲洗以及休克和低血压病人处于高凝状态等情况，均易形成血栓。血栓形成后出现静脉堵塞症状如上肢水肿、颈部疼痛、静脉扩张。
5.故障排除方法
用传感器电子测量压力造成测压错误的原因有
5.1 测压系统中大气泡未排净，可使测压衰减，压力值偏低
5.2 测压系统中有小气泡，压力值偏高
5.3 传感器位置不当
5.4 压力定标错误
因此，测压时，应排除上述原因，才能准确评估血流动力学，估价左心功能。导管的正确使用及有效的护理对于血流动力学监测数值的准确具有重要意义。漂浮导管血流动力学监测的临床价值很大，对冠状动脉旁路移植（CABG）术中和术后及时发现不良反应，及时修正治疗方案具有指导意义。其应用领域近年来获得进一步拓展，但对与漂浮导管有关的并发症的防治应引起足够的重视，规范护理操作程序。
【参考文献】
[1]Swan-Ganz HJC,Cathete rization of the heart in with use of flow directed ballon tipped catheter.N Engl J Med, 1970；283:447.
[2]秦文翰.临床重症监护治疗手册[M].北京：人民军医出版社，2000，7：107.
[3]宋燕秋.漂浮导管血流动力学监测的护理[J].齐鲁护理杂志，2000；6（3）：201.
[4]陈芳.漂浮导管术在脑动脉瘤围手术期的应用及护理[J].现代护理，2001，7（1）：68.
[5]郭继鸿.积极开展床旁漂浮电极导管心脏临时起搏术[J].中华心律失常学杂志，2003；7（1）：7.
论文作者:王丽慧,陈朝辉(通讯作者)
论文发表刊物:《心理医生》2016年7期
论文发表时间:2016/8/10
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