台湾居民医疗保险、医疗支出调查及其启示，本文主要内容关键词为：台湾论文,医疗保险论文,支出论文,启示论文,居民论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
台湾全民健保由于财务收支及其他问题，于2011年年初出台了二代健保修正法，对保费计算标准、缴纳及个人承担比例等做了较大调整，政策调整对台湾居民的医疗支出有何影响？本文根据相关数据①拟对台湾在二代健保修正法实施后家庭医疗保险覆盖率、医疗支出及其影响因素进行了初步研究，并进而提出值得大陆进行新一轮医保制度改革借鉴之处。
一、台湾医疗体制的发展历程
台湾的医疗保险分为公共医疗保险与私有医疗保险。其中，公共医疗保险制度的历史沿革大致可分为两个阶段：1995年之前，台湾的医疗保险错综复杂(总计有10多种)，比如有劳工健康保险(1950年实行)，公务员健康保险(1958年实行)，私立学校教职员健康保险(1980年实行)、农民健康保险(1985年实行)，低收入户健康保险(1990年实行)等，虽然有多种医疗保险制度，但总体保险覆盖率较低，约为60%左右，没有很好地解决居民的医疗保险问题。1995年3月之后，台湾地区开始实施“全民健康保险”(以下简称“全民健保”)。“全民健保”的主管机关是“行政院卫生署”，下设“全民健康保险监理委员会”、“医疗费用协定委员会”、“全民健康保险争议委员会”和“精算小组”。“全民健康保险”的具体承办单位是“中央健康保险局”、下设台北、高屏、北区、东区、南区等六个分局及四个联合门诊中心。被保险人因职业和其他属性被分为六大类：第一类为公民营事业机构公务或公职人员，私立学校教职员，自营作业主和雇主；第二类为职业工人，外雇船员，自营作业和雇主；第三类为农民和渔民；第四类为军人眷属；第五类为低收入户；第六类为“荣民”“荣眷”。不同种类的被保险人的保险费在政府、投保单位和被保险人之间的分担比率不同，而低收入户和“荣民”全部由政府出资投保。
全民健保自实施以来，取得了良好的效果。②主要体现在：提高了医疗保险覆盖率，增加了医疗服务项目和受益人口；推进了分级医疗及转诊制度，减少了“小病上大医院”现象，促进了基层医疗的发展；实行财务的完全独立、自负盈亏，实现了收支平衡；医疗费用部分由病人自己承担，减少了浪费。与世界上实行全民健康保险的其他国家横向比较，台湾的保险费率为4.55%，远低于日本的8.5%，德国的13.8%和法国的19.6%，意味民众整体的保费负担较轻。但同时全民健保存在一些问题，其中主要是全民健康保险财务失衡日趋严重，在人口成长与老龄化，医疗费用呈较高幅度增长，健保医疗总支出从1995年1640亿新台币增长到2011年的5077亿新台币，累积亏损到600亿新台币，为使全民健康保险得以维持，台湾于2011年年初通过了二代健保修正法。
另外，由于全民健保不能完全覆盖医疗支出，居民需要支付一定比例的医疗费用，因此很多家庭为了进一步减少由于疾病而造成的财务困境而购买私有保险。目前台湾的私有医疗保险公司主要由23家当地保险公司和7家外地保险公司组成。Liu和Chen(2002)研究发现台湾的私有保险的发展迅速，且全民健康保险并没有对私有保险造成影响，两者之间不存在直接的冲突。③
综合已有的研究文献，发现以往的研究大多从定性角度分析或者从宏观经济分析角度研究，很少通过抽样调查所得的微观数据进行深入分析。众所周知，宏观是由众多微观数据的加总和整理所得，抹杀了个体的特征，而微观家庭调查数据具有更详尽、更丰富的信息，包含微观主体的个人特征资料等，有着宏观数据不可比拟的优势。同时以往的研究都是以个人作为基本单元进行研究，没有从家庭的角度研究家庭的医疗保险覆盖率和医疗支出，而根据我国的传统，家庭是社会的最小单元，收入与消费支出都是以家庭为单位进行的，当某一家庭成员生病，很可能会影响到整个家庭的消费支出，而不仅仅是患者本身。另外，台湾全民健保由于财务收支等问题，2011年年初出台了二代健保修正法，对保费计算标准、缴纳及个人承担比例等做了较大调整，这些调整后的政策是如何影响台湾居民的医疗支出，目前尚无研究。
二、调查结果及分析
以下调查数据是由台湾辅仁大学统计资讯系、中华资料采矿协会、厦门大学数据挖掘研究中心联合调查，采用电话调查系统(AthenaCATI)以电脑分层随机抽样的方式进行调查，调查时间为2011年8-9月份。调查采用家庭电话号码为抽样框。为了调查与研究的方便，在调查前将台湾划分为五大区域，具体请详见图1。调查开始时，电话访问员会首先介绍本次调查目的，为了使调查信息具有可靠性，调查只针对20岁以上的被访者进行。问卷项目包含家庭基本特征，保险覆盖情况、家庭收入，家庭医疗支出，健康状况等问题，访问成功率约为2.3%。共收集到2424份有效问卷，其中台北1001份，台中702份，台南444份，台东103份，离岛的174份。
在所调查的2424户家庭中，共有9593位居民，其中公共医疗保险覆盖率为91.63%，比Lu and Hsiao(2003)的保险覆盖率97%要低。④本文还根据家庭医疗保险覆盖率(以50%为分界线)分为高医疗保险覆盖率家庭和低医疗保险覆盖率家庭。调查样本中，96.9%的家庭(2349)的保险覆盖率高于50%，其中96.82%的家庭公共保险覆盖率高于50%，但台湾家庭私有保险的覆盖率普遍不高，仅有10.6%的家庭私有保险覆盖率高于50%。
表1是样本的不同保险覆盖率在地区上的分布。首先需要说明的是总医疗保险是指公共医疗保险与私有医疗保险的综合，即只要购买其中一种，即认为拥有医疗保险。从总医疗保险来看，覆盖率与地区分布是相关的(统计检验显著，p值＜0.001)；从公共医疗保险来看，覆盖率与地区分布是相关的，地区分布上的差异是台湾医疗保险体系的长期主要的问题；⑤从私有保险来看，覆盖率与地区分布是不相关的，因为私有保险覆盖率普遍较低。
(一)家庭人口规模与医疗保险覆盖率情况。在所有的调查样本中，平均家庭规模是3.957，也就说我国台湾地区主要是四口之家。从总医疗保险来看，覆盖率大于50%的家庭平均人口数为4.014，而覆盖率小于50%的家庭平均人口数只有2.173，且其t检验显著，说明两者之间的家庭规模是有显著差异的；从公共医疗保险和私有医疗保险来看，有相同的结论。综上所述，高保险覆盖率家庭(＞50%)和低保险覆盖率家庭(＜50%)的人口数是有显著差异的，高保险覆盖率的家庭的家庭人口规模要大于低保险覆盖率的家庭。
(二)家庭收入与医疗保险覆盖率情况。表3是所调查的家庭收入及其医疗保险覆盖率情况。从总的样本来看，其中家庭年收入在22.5万-45万新台币的家庭最多，占总数的25.04%，其次是年收入低于13.5万的家庭，占总数的23.47%，另外，年收入在13.5-22.5万的家庭占总数18.44%，年收入在45-67.5万的家庭占总数的18.56%，年收入大于67.5万的占14.48%。
从家庭收入与保险覆盖率来看，总医疗保险和公共医疗保险覆盖率与家庭年收入分布的卡方检验不显著(P值是0.207)，即两者是独立的。而私有保险覆盖率与家庭年收入分布的统计检验显著，说明私有保险与家庭收入是相关的，再通过比较发现，高私有保险覆盖率的家庭在高收入(45-67.5万新台币和大于67.5万新台币)的分布比例要远高于低私有保险覆盖率家庭。这主要由于高收入家庭，有足够的财力购买私有医疗保险，也具有更强的私有医疗保险意识，更积极通过购买私有保险作为公共医疗保险所不能覆盖的医疗支出补充。
(三)家庭总消费支出与净医疗支出情况。表4是台湾家庭总消费支出和医疗支出情况。从家庭总消费支出来看，36.63%的家庭年消费支出在13.5万-22.5万之间，其次，25.41%家庭的年消费支出在4.5万-13.5万之间，11.06%家庭年消费支出小于4.5万新台币，8.33%的家庭年消费支出大于45万新台币。总医疗保险覆盖率与公共医疗保险覆盖率都与家庭年支出不相关(p值分别为0.393和0.488)，而私有保险覆盖率高低与家庭年总支出相关，而且家庭年支出大于22.5万新台币占高私有保险覆盖率的57.2%，说明有一半以上高私有保险覆盖率的家庭年消费支出大于225万新台币。这主要由于高消费家庭往往也是高收入家庭，往往也拥有较高的私有保险覆盖率，这与上文的结论一致。
净医疗支出是指家庭每年的总医疗支出扣去医疗保险报销后的由自己负担的支出。从家庭净医疗支出来看，68.28%的家庭年净医疗支出小于4500新台币，17.70%的家庭净医疗支出在4500-13500之间，而2010年台湾人均收入为51.9万新台币，说明台湾居民的医疗支出负担比较轻，但有5%所有的家庭年净医疗支出大于2.25万新台币，这部分家庭是需要重点关注的。
(四)住院次数与慢性病情况。表5是台湾家庭的住院次数与慢性病情况。从住院次数来看，调查结果显示，台湾近70%的家庭成员在过去一年里没有住院记录，有一次住院记录的家庭占20.5%，有2次住院记录的占7.47%，而有3次以上住院记录的家庭仅占2.8%，但这部分家庭是需要值得重点关注的。从慢性病来看，在所调查的家庭中，有36.63%的家庭有成员有慢性病，而慢性病与家庭医疗保险覆盖率之间没有关系，这说明慢性病是居民购买医疗保险的主要原因。
(五)医疗支出对家庭消费影响。从经济理论来看，当家庭的医疗支出增加，会影响家庭的总消费支出及消费结构。在受调查的家庭中，有67.45%的家庭表示当面临支付大笔医疗费用时会选择缩减家庭消费支出。且不管是公共保险还是私有保险，低医疗保险覆盖率的家庭相对于高医疗保险覆盖率的家庭选择缩减平时家庭消费的比例更高。
当选择具体缩减消费项目时，选择缩减娱乐教育支出、衣着与烟酒消费品的比例最高，分别是25.26%，22.39%和20.18%。而选择交通通讯、家庭设备及维修支出和居住的比例最低，分别是4.65%，5.75%和6.67%。高私有保险覆盖率的家庭更愿意倾向于缩减娱乐教育支出，其比例为41.38%。根据上文的分析，高私有保险覆盖率的家庭往往也是高收入、高消费家庭，娱乐支出较多，娱乐消费弹性较大，当面临财务困境时，会选择缩减娱乐支出。
(六)医疗保障制度满意度。在受访的2424户家庭中，有38.9%的家庭对现行医疗保障制度很满意，有46.7%的家庭比较满意，也就是民众满意度约为85.7%。全民健保自其实施以来，满意度呈逐步上升，1995年9月，全民健保满意度约为30%，到2001年12月，满意度达到70%，而到2005年12月，满意度达到76%。⑥全民健保成为台湾民众满意度最高的一项公共政策。
三、台湾家庭医疗支出影响因素分析
本文主要以家庭为单位对台湾的家庭医疗支出及其影响因素进行分析，家庭是社会的最小单元，收入与消费支出都是以家庭为单位进行的。本文考虑了两种家庭医疗支出，即总的医疗支出和净医疗支出。总的医疗支出是指在过去一年里所有家庭成员的医疗支出总和；而净医疗支出是指总医疗支出扣去医疗保险报销后由居民自己支付的医疗支出。总医疗支出可以反映家庭在过去一年中总的医疗支出，有助于政府了解民众的医疗支出，匡算保险费率以及公共保险的财务预算，而净医疗支出更能反映一个家庭在医疗上花费的实际支出，直接影响居民家庭消费及消费结构。Ruger和kim(2007)研究表明净医疗支出在很多发展中国家已成为导致贫穷的重要因素之一。⑦虽然台湾的全民健保能够覆盖很多医疗服务，但是需要患者自己支付一定额度的医疗支出。为了调查的可操作性和便利性，本研究在设计调查问卷时，把医疗支出的选项设为：(A)小于4500，(B)4501-13500，(C)13501-22500(D)22501-4500，(E)45000以上。因此本文在统计建模时，将医疗支出大于45000新台币记为一类，其余的记为另一类，这样因变量变为二元离散因变量，可以利用logistic回归研究高医疗支出的影响因素。
回归结果见表7。从表7可以看出，关于总医疗支出，家庭规模变量是显著的，其比值比(odds ratio)为1.258，说明家庭规模越大，购买医疗保险的概率越大，这与第三部分的分析结果一致。高收入变量(家庭年收入大于67.5万新台币)对高医疗支出是统计显著的，且比值比是1.501，说明收入高的家庭高医疗支出的概率较大。慢性病对高总医疗支出影响不显著，主要原因可能慢性病一般是长期拥有，并早有准备。住院次数对高总医疗支出影响是显著的，且其比值比为3.611，说明住院次数对家庭总医疗支出有重要的影响，住院次数越多，家庭的总医疗支出越大。公共医疗保险覆盖率和私有医疗保险覆盖率变量是不显著的，说明家庭医疗保险覆盖率对医疗支出影响不大。地区变量除台中地区显著外，其余地区变量均不显著，且由于台中地区变量的比值比为0.511，小于1，这说明台中地区的总医疗支出要小于离岛地区的总医疗支出，而其他地区的总医疗支出与离岛地区没有显著差异。
关于净医疗支出，家庭规模变量是统计显著的，其比值比为1.190，大于1，说明家庭规模越大，家庭高净医疗支出的概率也越大。所有家庭收入变量对净医疗支出均显著，但是家庭年收入小于67.5万新台币的收入虚拟变量的比值比均小于1，主要由于低收入的家庭的净医疗支出受到政府补贴。而收入大于67.5万新台币的家庭虚拟变量比值比为1.249，大于1，说明高收入家庭，高净医疗支出的概率增大。慢性病同样对高净医疗支出影响不显著，而住院次数对高净医疗支出影响显著，其比值比为3.651，说明住院次数对高净医疗支出影响较大，而且住院次数越多，净医疗支出就越大。公共医疗保险覆盖率对高净医疗支出影响不显著。但私有医疗保险覆盖率对高净医疗支出的影响是显著的，且比值比为7.381。地区变量对净医疗支出影响不显著。
本文主要研究了台湾在二代健保修正法实施后的家庭医疗保险覆盖率、医疗支出及其影响因素。数据是本课题组通过电话随机抽样调查所得的一手资料。主要的结论有：公共医疗保险覆盖率约为91.63%，保险覆盖率在地区分布上不同；平均家庭人口数为3.957，家庭人口规模越大的家庭，其医疗保险覆盖率也越高；高收入家庭具有更强的私有医疗保险意识，更积极通过购买私有保险作为公共医疗保险所不能覆盖的医疗支出补充；近5%的家庭年净医疗支出大于2.25万新台币，近70%的家庭成员在过去一年里没有住院记录，36.63%的家庭成员有慢性病；台湾地区的全民健保民众满意度约为85.7%，全民健康保险自其实施以来，满意度呈逐步上升，成为台湾地区民众满意度最高的一项公共政策；高收入家庭的医疗支出更多，住院次数是高医疗支出的重要影响因素。
由于台湾与大陆同是中华民族，在文化、经济方面有很多共同点，因此，台湾部分经验可供大陆正在进行新一轮的医保制度改革的借鉴，但由于人均收入水平等差异，不可照搬之，主要启示有三点。一是应逐步建立一个统一、公平公正的基本医疗保险体系。目前大陆基本医疗保险存在多种模式并存，不同模式、不同地区间差异很大，比如城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗，从长期来看，应逐步统一基本医疗保险，使之能覆盖全体公民。二是积极发展商业医疗保险，作为基本医疗保险的重要补充。商业保险在大陆存在发展很不充分、法律法规不完善、运营成本高等问题，应通过政策、税收等手段鼓励商业医疗保险的发展，引导高收入家庭购买商业医疗保险。三是完善低收入人群参加基本医疗保险的补助政策，提高困难人群对医疗保险的可及性。大陆综合实力目前虽已有了较大提升，但相对人均收入偏低，贫困人口较多，完善低收入人群参加基本医疗保险是今后医疗保障政策的重点。
①文中所提“相关数据”是本课题组通过电话随机抽样调查所得的一手资料。
②赵喜顺：《台湾的医疗保险制度》，《台湾研究集刊》2000年第1期。
③Liu T.C.and Chen C.S.,An Analysis of Private Health Insurance Purchasing Decisions with National Health Insurance in Taiwan,Social Science & Medicine,2002,55,pp.755-774.
④Lu JR.and W.C.Does Universal Health Insurance Make Care Unaffordable? Lessons from Taiwan Universal Coverage.2003,22(3):pp.77-88.
⑤Chu T.,Liu T.,Chen C.,Tsai Y and Chiu W,Household Out-of-pocket Medical Expenditures and National Health Insurance in Taiwan:Income and Regional Inequality,BMC Health Services Research.2005,5,pp.60-69.
⑥勇素华：《台湾地区全民健保制度实施绩效论析》，《经济研究导刊》2009年第2期。
⑦Ruger J.and Kim,H.,Out of Pocket Healthcare Spending by the Poor and Chronically Ill in the Republic of Korea,American Journal of Public Health,2007,97,pp.804-811.