上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032
摘要:住院患者因疾病本身原因常会造成不同程度的营养不良,这其中又以手术病人的营养问题最为突出。据调查[1]约50%的外科住院患者存在不同程度的营养不良,表现为体重下降、低蛋白血症、淋巴细胞减少和转铁蛋白浓度下降等。为了更好地改善围手术期患者的营养状况,作者对围手术期患者制定个体化食谱,进行营养干预探索,总结体会。
关键词:手术;营养不良;个体化食谱
住院患者因疾病本身原因常会造成不同程度的营养不良,这其中又以手术病人的营养问题最为突出。据调查[1]约50%的外科住院患者存在不同程度的营养不良,表现为体重下降、低蛋白血症、淋巴细胞减少和转铁蛋白浓度下降等。为了更好地改善围手术期患者的营养状况,我院综合外科探索为围手术期患者制定个体化食谱,体会如下。
1 手术病人营养不良的原因分析
1.1 手术对营养的影响[1]
因手术而采取的禁食及术后反应使患者不能摄入食物;术后组织修复对营养的需求增加;术后发热、感染等使营养素消耗增加;术中及术后的失血等原因都可造成营养物质的丢失。
1.2 手术和创伤导致人体广泛的病理生理变化,通常称为急性期反应(AcutePhaseResponse,APR)
APR的主要特征为激素的异常释放,即分解代谢类激素分泌增加,而合成代谢类激素分泌减少,由此产生代谢失衡。尤其是腹部大手术后。APR强烈并持续相当一段时间,从而会产生显著且持续的代谢改变,表现为以分解代谢亢进和体细胞总数不断下降为特征[2]。
1.3 术后创伤反应
创伤反应使分解代谢增加,导致负氮平衡,组织机体恢复阶段合成代谢增加,需给予充分营养支持,否则易导致营养不良。
1.4 其他原因
创伤和饥饿均可导致胃肠粘膜损害,细菌和内毒素易位,引起肠源性感染,使机体处于高分解代谢状态[3]。而腹部内脏循环是机体应激的特殊部位,创伤、休克情况下其血管可发生强烈的收缩与痉挛,以保障心脏等重要器官的血液供应,由此加重腹部内脏损害与功能障碍[4]。这些均可导致营养不良的发生。
综上所述,手术常造成患者不同程度的营养不良,而营养不良除了会引起伤口愈合缓慢、增加术后各种并发症的发生率之外,还可导致血浆转铁蛋白和血清铁下降,会直接引起腹部手术后疲劳综合征(POF)[5]。POF是指接受手术后康复过程中,患者出现一段时间长短不一、程度不等的疲倦感觉期。国外对POF的研究发现这期间的疲劳和不适是患者住院时间延长、生活质量降低、不能尽早恢复工作的主要原因之一。要解决这一问题必须对围手术期患者进行营养支持。
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2 个体化食谱对围手术期患者进行营养支持的方法
2.1 对入院拟行大中手术的患者,排除患有精神障碍,有严重心、肺、肝、肾病等慢性病变者;排除甲亢、糖尿病、痛风等代谢、营养障碍疾病的患者。
2.2 干预前,手术前,出院前分别用客观指标,包括血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白;主观指标,简易营养评价精法量表(MNA-SF),对患者的营养状况进行评估。
2.3 个体化食谱的制定,根据“膳食营养素参考摄入量”依据患者的年龄、体重的个体差异及手术情况计算出患者的每日营养素需求量;根据病人的疾病因素,食欲状况合理安排餐次,干预过程中不断与患者沟通信息,修改方案,以确保患者的每日营养素摄入量符合需求量;根据辩证情况,安排符合个体的食疗方。
3.体会
3.1 临床常用的营养支持方法:
3.1.1 肠外营养(ToialParentalNutrition,TPN)
TPN具有快速有效的特点,能迅速恢复氮平衡。但近年来随着对营养支持的深入研究,人们发现长期肠外营养可致很多并发症,例如可致肠失用、粘膜萎缩,通逝性增高,细菌移位,使感染并发症的发生率增加,影响肝功能,易发生胆汁淤积,费用昂贵等。
3.1.2 肠内营养(EnteralNut-rition EN)
EN被认为是一种经济、安全、有效的营养支持方法,具有符合生理状态.有助于维持消化道形态和功能,操作方便,并发症少等优点,对肠道黏腆的更新起着重要的调节作用。因此,肠内营养的应用与研究日渐增多。“只要肠道功能许可,首选肠内营养这已基本为各国学者所公认。
3.2 用个体化食谱方案对围手术期患者进行营养支持的优势
个体化食谱方案是肠内营养的一种方式。临床常见的TPN和EN方案,对象一般是消化系统手术、重症等不能进食的的病人,而个体化食谱的对象是非消化系统手术,能在较短时间恢复正常进食的病人,但由于手术创伤、器官修复以及心理状况等因素,这些病人同样存在营养不良或营养不均衡的风险,而这些病人的营养状况往往也是最容易被忽视的。通过干预让这一部分病人能得到均衡的营养,从而防止伤口愈合缓慢、减少术后各种并发症的发生。
3.3 中医药在个体化食谱中的应用
近年已有将中医中药应用于肠内营养的报道,按中医理论辨证,应用中药制剂,促进肠内营养的吸收。顾建国[6]等报道了健脾助化汤在肠内营养治疗中的作用,吴超杰[7]等报道腹部术后运用健脾行气中药具有提高机体免疫功能,促进胃肠功能恢复,减少术后并发症的作用。将祖国医学特有的食养食疗理论应用于个体化食谱方案,采用辩证的方法,安排符合个体的食疗,使方案更适合个体的需要,受到了病人的欢迎。
个体化食谱方案是我们对手术病人进行营养支持的一种探索,实施的时间较短,经验和教训有待进一步总结。
参考文献:
[1]王慧真.外科病人围手术期营养支持[J].中国社区医师医学专业半月刊,2008年,11(10):152
[2]刘寒,牛伟新,孙益红,等.胃次全切除术后早期肠内营养对胃肠动力的影响[J].中华消化杂志,20O4,24(4):215
[3]witnoe DW.肠道是应激的中心器官[J].中国临床营养杂志,1993,23:366.
[4]李为明,徐鹏远.腹部术后早期肠内营养.继续医学教育,2006,20(36):55
论文作者:武振红
论文发表刊物:《健康世界》2015年25期供稿
论文发表时间:2016/2/19
标签:营养论文; 患者论文; 个体化论文; 手术论文; 术后论文; 营养不良论文; 食谱论文; 《健康世界》2015年25期供稿论文;