深化医药价格管理体制改革的思路，本文主要内容关键词为：管理体制改革论文,思路论文,医药论文,价格论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
党的十七大报告强调：“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福。”报告对基本医疗卫生制度做了专门论述，将“病有所医”作为民生的重要内容，凸显了医疗卫生问题的重要性。2008年3月5日，温总理在政府工作报告中专门论述了医药卫生体制改革问题，并强调“要坚定地推进这项改革，让人人享有基本医疗卫生服务”。近年来，医药价格问题成为社会关注的焦点，看病难、看病贵甚至看不起病已被老百姓形容为新世纪新阶段的“三座大山”之一。这充分说明医药价格问题情势紧急，深化改革已经刻不容缓。面对这种严峻形势，很有必要总结理论界的研究成果，进一步深化认识，为完善医药价格管理体制提供具有可操作性的政策参考。
一、医药价格管理体制改革的主要内容
一般来说，医药价格包括医疗服务价格和药品价格两个部分。从商品属性上来看，前者是一种服务商品，后者是一种实物商品。医药价格管理体制是指对医疗服务价格和药品价格管理的体制，也就是医药价格组织管理构架和具体操作方法。药品价格管理是在国产药品的研发、审批、生产、流通和消费乃至回收等环节进行管理，对进口药品主要在审批和流通、消费环节进行管理；医疗服务价格管理则单纯是在消费领域进行管理，主要通过政府定价来管理医生诊断、仪器检查、医疗耗材价格。深化医药价格管理体制改革就是要对药品的研发、审批、生产、流通、消费、回收环节进行改革，对医疗服务价格进行管理和监督。就目前来说，由于我国医药价格管理体制和补偿机制上“医药不分”的现状，医疗服务价格方面的问题和药品价格方面的问题交织在一起，从普通老百姓即非专业人士的角度来看，药品价格的高低似乎更直观些，因而暴露出来的问题也更具显性，而医疗服务价格由于存在专业信息不对称的问题，其中存在的不合理因素就更具隐性，就一般患者而言，缺乏搜寻最低医药价格的意愿和能力，一般是选择品牌医院、选择名医和高新检测设备，使得医院之间的竞争以非价格因素为主，这也凸显了医药价格管理体制改革的艰巨性和复杂性。从先易后难的角度理解，以药品价格的管理体制改革为突破口，继而带动医疗服务价格改革的全盘启动，应该是我国目前深入推进医药价格管理体制改革的抓手和切入点。
二、当前医药价格管理体制的弊端
近年来，国家采取了一系列措施进行医药价格管理体制改革，既要解决计划经济时期严格管制的不足，也要防治彻底市场化带来的问题，目前治理的重点在医药价格虚高。尽管政策力度很大，但收效甚微，有数据为证：近20年来我国城镇居民收入增加了20多倍，而药品价格平均上涨了200多倍。2006年人均单次门诊费用是1990年的12倍，人均单次住院是10倍。从1980年至2004年的24年间，个人承担的医疗费用总量从30.35亿元上涨到4071.35亿元，个人承担的医疗费用比例从21.2%上升到53.6%。小病硬抗、大病等死成为部分群众的无奈选择，2004年11月5日卫生部副部长朱庆生指出，中国农村有一半的农民因经济原因看不起病，中西部农民因看不起病，死于家中的比例高达60%～80%。总结起来，当前医药管理体制的弊端至少有以下几个方面：
第一，缺乏“中立”的组织领导机构。与其他改革一样，医药价格改革是利益的重新分配，必然受到既得利益者的干预与阻挠，单单依靠卫生部一家主持医疗改革是不科学的，容易受到部门利益干扰。回顾历史，我国的医疗制度改革开始于20世纪90年代初期，当时主持改革的是国务院医疗改革办，当时的改革是见效的，后来“医疗改革办”名存实亡，医疗改革领域失去了推进改革的主心骨。医药不分、看病贵、看病难、手术红包等问题就是在这一阶段迅速滋生起来的，其要害就在于部门垄断。医疗资源过分集中于大中城市的大型医院，而大型医院（中心医院）又在国家卫生部、省厅、市局……的隶属之下。由于医药行业专业性要求强的特点，许多卫生局长、厅长、部长等行政管理官员其出身大多是大型（中心）医院院长，其行政利益倾向“自然而然”偏重医疗机构。改革首先必须打破这种利益格局，由中立的机构来承担这种改革，才可能在现有的部门体制框架下，减少弯路并提高效率。
第二，部分制药厂唯利是图。我国的药品生产总体看是低水平的重复，制药企业小、散、乱、多，市场供给过剩。全国有6000多家化学制药企业，绝大多数品种的生产能力过剩，产能利用率仅为40%～50%，在这种激烈且不规范的市场竞争下，药厂采取的手段也是非常的甚至是违法的。当前药品生产经营中“虚列成本、虚定价格、虚开发票”，以及高折扣、大回扣推销药品现象仍然存在。一些国产新药通过改变包装、剂型等方式，在原有基础上价格水平有所上涨。只要政府降价政策一出台，药厂即以“新药”之名重新标识旧药以高价出卖，而降价药品不再生产。2007年4月16日，国家发展改革委第23次降价令开始实施的同时，一些廉价药品随即消失，购药者被告知旧药没有了，还是买新的吧。这不是个例，而是一种潜规则：每次一降价，许多廉价药必定“失踪”。
第三，以药养医的体制弊端。不少学者认为，单纯的药品降价不能解决老百姓看病贵的问题，“以药养医”的体制才是看病贵的根源所在。2008年3月7日，卫生部副部长高强在政协医卫组联组讨论会上也指出，以药补医政策是当前医院管理和运行中一个突出的矛盾。当前药价之所以居高不下，关键在于价格高的药品有市场、有需求。药品具有被动消费的特殊性，患者进行药品治疗所需药品的品种和数量由医生决定。医院卖高价药赚钱，医生开大处方、开贵重药拿钱。医疗机构是药品销售的主渠道，80%以上的药品在医疗机构销售。多数医院药品销售收入占医院总收入的比例在50%左右，少的也占到了40%左右，个别医院达70%～80%。医院发展和运转的资金基本上依靠医疗服务和卖药收益，在医疗服务价格不能大幅度提高的情况下，卖药赚钱是医院的出路。据媒体报道，同样一支“硫酸软骨素注射液”在药品超市零售价仅0.45元，在医院售价28.92元，医院售价高出药店63倍。层层经销、层层攻关、层层加价才进入医院，药品不再是纯洁的治病救人的药品，而成为一些人谋取暴利的工具。
数据也证实单纯降价不是出路。2006年初至2007年4月，国家发展改革委已将纳入药品政府目录内的所有中成药价格全部调整了一遍。2006年我国医药行业累计亏损企业1368家，行业亏损面为22.62%，这些企业累计亏损44.63亿元，同比增长27.37%。2007年3月20日国家发展改革委发布上述数据时坦言，“医药行业盈利能力下降与药品价格走低有关”，并指出“一些临床常用廉价药，由于利润有限，生产企业不愿生产，经销商不愿经销，医院不愿使用，最后退出市场”。
第四，药品流通体制不畅。药品流通环节过多，每个环节层层加价，这样一来，药品最终到了患者手中价格早已是出厂价格的几倍甚至几十倍。除去前述的以药养医体制外，药商加价也是很严重的问题。在有些药品交易会上，不少参与交易的药品都能以政府定价的八折销售，经销机构以各种手段使医院购买药品。我国原有的三级批发一级零售的药品流通体制已经打破，但新的药品流通体制还没有建立。药品批发企业由改革开放前的2000多家，发展到目前的上万家。众多的药品批发企业竞相向医疗机构推销药品，价格折扣和回扣成为锐利的武器。在一定程度上可以说，药商已经成为一大社会利益集团，与政府相抗衡，即便是在实行药品招投标的地区，其招投标价格也可以被一些药商做手脚，先以较低的价格中标，然后宣称中标价过低，药厂亏损无法生产，最后以同类高价药替代，最终的结果是使招投标流于形式。但是这个问题目前仍未引起国家有关决策部门的重视：2007年2月6日国家食品药品监督管理局公布的新《药品流通管理办法》却将重点放在药品质量监管上，对流通环节过多过滥的问题并未过多关注，也没有更有效的新举措出台。
第五，财政对医疗事业的投入过少。从宏观角度来看，2005年全国卫生总费用8660亿元，仅占GDP的4.7%，远低于美国的15%多。全国如此，地方的情况也大致如此，深圳市的医疗机构的收入比例中财政拨款收入只占12%，2005年全市卫生事业费投入只占当年财政支出比例的2.86%。从微观来看，目前国家给医院的拨款只够维持医院正常开支的1/4或1/5。财政不能给医院必要的投入，客观上逼迫医院采取措施创收，而医院要创收自然是药品加价和服务涨价，因此加大政府对医疗事业的投入是政府的职责，也是当务之急。
第六，非法医药广告推波助澜。当前医药广告近乎泛滥，其中有着管理和监督上的漏洞，更有着利益上的诱惑，非法医疗广告几乎占据了一些媒体特别是基层媒体的大块时段，一些基层电台、电视台的“广告立台”很大程度上就是“非法医疗广告立台”，羊毛出在羊身上，医药广告费用的最终支付者只能是患者。
第七，政府监管力度不够。目前市场上流通的药品约有16000种，除列入医保目录的实行政府定价外，其他都实行市场调节价格，而政府定价的才2419种，占市场流通份额的60%，其中属于处方药的才1600多种。大量的处方药游离于政府定价监控范围之外，成为市场自行调节价格的药品。这种市场自行调节价格的药品替代性又非常强，造成一种药品多个名称、若干个价格的现象，患者无法鉴别某种药品价格的高低，医患间的信息不对称，给以药养医、拉高医疗价格提供了机会。目前群众反映的诸多药品价格问题都是市场调节药品。
第八，公立医院运行机制目标不清、效率低下。公立医院在现有格局下是行政单位和创收主体的混合体，医院与外界的联系已经商品化，但内部还是行政化为主，医院领导有很大的财权，但只有有限的人事权。在这种混乱不清的主体下，医院采取的是资金拉动型的粗放式经营，没有明确的导向主体和目标，在被多头管理和领导的过程中，没有引导医院节约医疗费用的机制。当前，医疗服务价格方面存在的诸多问题，都出自这种医院主体自身的矛盾和尴尬。首先，现有的补偿机制不合理，无法凸显公立医院的公益导向。一方面，90%以上的医院享受了免税的优惠政策，另一方面，由于政府作为公立医院的出资人，但其财政补偿只占医院收入的10%左右，同时医疗服务收费标准偏低，难以弥补成本也是不争的事实，这种扭曲无法使公立医院奉行公益目标。其次，由于真正的医疗服务价格被低估，医生收入无法通过提供医疗服务来衡量，更多的是通过药品价格补偿、提高大型医疗检查设备使用频率、开展合作合资以及特需医疗服务来创收。再次，医院从自费病人的自付中获利驱动，影响着基本医疗和高端医疗的健康发展。此外，公费医疗制度的存在也助长了医药涨价。在公费医疗制度下，患者不需要付钱，在某种程度上医生和患者是利益共同体，很多医院对能够报销药费的病人多开贵药。同一种病，治疗费用竟然相差万倍！同样是膝关节病，治疗方案有几元、几十元、几百元、几千元、几万元五种。
第九，民营医院未得到应有的关注和扶持。据统计，2005年中国有医疗机构29万家，私营医院2027家，占医院总数的10.8%。由于“出身和门第”的原因民营医院不能得到应有的补助，有的部门甚至持一种观望状态。对于民营医院出现的问题，媒体的报道不尽客观，造成一定负面影响。2007年4月，世界银行推出了政策研究报告《明智的支出——为穷人购买医疗卫生服务》提出，从中国的实际来看，通过政府购买民营医院的卫生服务，有利于打破公立医院的垄断地位。我们应该认真借鉴其他国家的成功做法，将民营医院的发展纳入国家卫生事业总体发展规划，给予相应的投入，这种做法实际上是政府间接扩大了公共服务支出。
第十，医疗服务价格体系设计存在结构性缺陷。在目前严格控制医院药品收入比重的情况下，老百姓仍然感到看病贵，而医护人员仍然感到其所提供的服务体现不了自身价值，很多医生或医院抱怨，做一次外科手术的平均服务收费水平赶不上发廊里做头发，中医服务的价格更低，迫使中医走向“中西医”结合，部分原因就是西医检查费高于中医。现实的情况也确是如此，一台手术做下来，手术费在病人的收费单中只占很小或较少的比例，而各种名目的检查尤其是借助大型医疗检查设备的检查、手术中的一次性耗材和自费药品的支出往往比手术费多出一倍甚至数倍。这种情况目前愈演愈烈，在各级各类医院严格控制药品收入占医院收入比重的今天，检查费在医院病人的各项收费中所占的比例已呈现逐年上升的势头。
三、深化医药价格管理体制改革的思路和政策建议
医疗改革的市场化取向已经遭到各方质疑，因为“泛市场化”改革论者认为什么都要坚持市场化改革方向，这是假借改革之名，以非正常手段搜刮民脂民膏养肥少数既得利益者的行为。笔者认为，深化医药价格改革思路是：坚持政府主导的方向，适当发挥市场机制的调节作用。公共卫生服务实行全额预算管理，革除以药养医的体制弊端。按照十七大报告指出的“强化政府责任和投入，完善国民健康政策”原则，强化政府责任和投入，确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，体现公益性。既要避免政府失灵——盲目地将医疗卫生推向市场；也要避免市场失灵——导致卫生资源的异化配置。为了进一步深化医药价格改革，笔者以为需要在如下几个方面考虑：
第一，设置新的医疗改革领导机构。控制价格不是目标，只是减轻群众医药负担的手段，这种手段不是治本之策。我们知道，医疗定价的怪圈与医疗体制改革有着千丝万缕的关系，深化医疗体制改革才是完善医药价格管理的治本之策，通过医疗改革使得多数人能够较少地支付医药费用。占据垄断地位的国有医院一方面拿着财政补贴去挣钱，另一方面又叫苦财政支持不足。为此，医疗改革应该由国务院直接管理的部门负责协调，可以考虑成立一个由各职能部门参加而又凌驾于各职能部门之上的综合机构，直接对国务院负责，省及省以下政府亦参考此模式，方能使改革不至于半途而废。
第二，加强对药厂的监管。一是建立新型药价监控制度，对政府定价药品实行最高零售价、供货价报备、药品流通差率等“三控”管理。二是建立医药企业商业贿赂不良记录。2007年初，卫生部下发了《关于建立医药购销领域商业贿赂不良记录的规定》，要求各省级卫生行政部门建立本行政区域医药购销领域商业贿赂不良记录，不良记录将在卫生行政部门网站上公布。三是完善药品统一采购制度，实行阳光采购。2007年广东省医学、药学领域的专家在计算机上与厂家进行药品降价幅度谈判。2007年广东省彻底改变原有的药品招标模式，实行新的“药品网上限价竞价阳光采购方案”。四是严格控制药品生产企业，以国有企业为主，辅以合资、外资和私有企业，明确规定行业标准和企业规模，取消和制止那些不具有资质或有生产假药、劣药行为的企业。五是强化药品质量监督，杜绝不合格药品出厂销售。六是严把新药审批关，凡批准新药，必须有科研新成果，在疗效上有新突破，决不容许旧药换名加价变“新药”。七是强化药品成本和价格的调查监测工作。建立药品成本普查制度，对重点品种开展成本专项调查，建立健全药品和原料药市场价格监测体系，确保价格主管部门及时了解和掌握国内外市场价格变化情况。
第三，实行药品专研专卖。药品是特殊商品，由于新药开发周期长，投入大且风险高，在建立基本药物制度的基础上，国家负责新药研究和开发。中央民族大学教授刘永佶主张药品专卖，笔者赞同。主要建议有：规定生产企业生产低价常用药的比例，保证供应，满足广大患者需要。一是由国家审定药价，权衡全国各企业的成本核算，对全行业的同类药品统一标价，制止乱涨价行为，由此激励企业加强技术革新和经营管理。借鉴法国、韩国和日本的做法，对原研药和仿制药品实行差别定价。修改现行药品定价办法，调整药品监管范围，改进药品价格核定方式，规范政府定价程序，提高社会公众参与药品价格管理的积极性，不断提高政府管理医药价格的科学性和透明度。新药的价格要根据系统药物经济学评价方式来定价，将药品治疗成本与效果进行量化对比分析。进一步完善价格听证制度，保证政府作为决策者和监督者的公正立场，明确代表结构和代表权力，走专业化道路，制定严格的听证程序，加强听证过程监督，明确中介机构的材料审计为必经程序，国家财政保障组织听证所需费用。二是继续降低部分偏高的药品价格，挤压中间环节的不合理空间；研究确定经典老药目录，通过指定生产、简化包装、降低成本等方式，积极鼓励廉价药品的生产和供应。三是建立健全药品采购、批发、零售的体系，禁止厂家向医院高价直销。医院按照国家规定的零售价给患者开药，不得加价；需要注射的药品收取一定的服务费。四是组建一支专业廉洁高效的药管药监队伍，对于违反专卖制的机构、企业、个人，予以严肃惩处。
第四，中央财政加大医疗投入。公共服务是市场经济条件下的政府主要职能之一，医疗服务属于重要的公共服务，中央政府应该担负主要责任。当前中央财政实力雄厚，2007年财政收入超过5万亿元，完全有能力扩大医疗支出，给医院发展、药厂发展加油。加大投入要特别注意加大农村医疗卫生体系投入，因为农村地区人口多、卫生欠债多，医疗水平太低。农村的医疗卫生服务条件不改善，也将间接造成进城务工人员的生活水平提高和整体生活质量的根本改善。
第五，打破以药养医的体制。对于如何打破以药养医体制，有人提出让医务工作者转为公务员，统一吃皇粮。这种观点有一定意义，但实施难度很大，结果也未必有效，因为谁能保证公务员身份的人不腐败？至于实行医药完全分离也不现实，即使在国外也没有医院不允许设立药房的规定。当前需要调整医疗机构补偿政策，一是在医疗机构实行医疗服务和药品出售分开核算、分别管理，逐步取消卖药对医疗机构的补偿功能，切断医生、医院与药品销售收益的利益纽带。二是促使医院药房和其他药房开展竞争，增加患者的选择权。三是建立合理的医疗机构补偿机制，逐步取消医疗机构药品销售加价率，推动建立财政投入体制，建立药价公示制度。四是对高价值医用耗材价格进行必要干预，出台医用耗材价格干预措施，通过加强价格调查和监测，发布市场价格行情，引导企业合理制定价格；发挥舆论监督作用，规范医用耗材购销和使用行为。降低目前过高的大型医疗检查设备检查收费标准，杜绝因为收费标准高而滥用先进设备的行为，提倡发挥医生的主观能动性为病人服务，进而减轻病人的经济负担。新的医疗改革方案明确要改革以药养医的体制，并透过加大财政投入来推动这项改革。
第六，加强医疗服务收费监督。实行医疗服务收费公示制度，严厉打击乱涨价现象，对乱收费者依法给予处罚。据《北京日报》报道，2007年北京市卫生局制定的医药费用总量控制、结构调整指标中，三级大医院医药总费用增长幅度不超过9%；二级及以下医疗机构按各区县综合考核，医药总费用增长幅度不超过13%。药品收入占医药总收入比重区分不同级别、不同类别医院确定。2007年4月，宁夏下发了《关于实行医疗服务价格管理改革的通知》，要求医院按A、B、C三类收费，门诊最高只允许收取41元。对常见病、多发病实行限价。2006年伊始，江苏省邳州市人民医院对单纯性阑尾炎、腹股沟斜疝、大隐静脉曲张、甲状腺腺瘤、胆囊炎、产妇待产、卵巢囊肿等8种常见病、多发病实施最高限价，整体限价幅度比原来限价前降低27%～40%，一年来共让利患者600多万元。如此计算，未按此法操作的医院其当中可能存在的水分有多大就可想而知了。
第七，严厉打击非法医疗药品广告。2007年3月，国家工商总局和国家食品药品监督管理局发布了新的《药品广告审查发布标准》和《药品广告审查办法》，并于2007年5月1日起施行。要以实施上述规章为契机，加强监管和处罚，让发布非法广告的企业和个人受到处罚，乃至于倾家荡产、身败名裂。
第八，建设“零利润”药房。2006年，宁夏开始在乡村医疗机构实行药品“零利润”，即政府统一采购的药品加价5%的损耗率后在农村基层医务室销售，“零利润”药品进乡村实施一年来，农村药价总降幅达48.76%，缓解了农民看病难、看病贵的问题。各地可以借鉴这一做法，城市中可以考虑为低收入家庭和特困人群采取类似的优惠措施，以体现出社会主义国家人人能看上病、吃上药的优越性。
第九，拓宽公立医院补偿渠道，明确医院主体性质和运行目标。政府采取购买医院服务的方式对医院进行补贴，重点是以医保为龙头，通过不同的医疗保险付费方式的设计达到对医院的补偿目的，如可以尝试按单病种核算制定偿付标准，这在目前条件下应该是较为科学、公平也是可操作的一种方法；同时，政府投入补偿要进一步规范化、制度化，改变财政拨款的随意性和不稳定性的弊端。鼓励医院与高校合作培养医疗卫生人才、与药物研究机构建立合作关系，这样既能发挥医院的技术力量和实践优势，也能为医院争取一定收入。公立医院应履行医疗公共服务功能，不能将盈利作为公立医院的运行目标和评价指标，这一点公立与私立有着属性的不同。可以认为公立医院是医疗卫生事业的特种部队，承担着私立医院不愿或不能担负的职责。公立医院的产权应该归属国资委，私立医院归属投资者。逐步改变公立医院的行政单位身份，使之真正成为为患者服务的服务机构。当前要加强公立医院的资产效率和资金效率的审计核算，结合公立医院的人事制度、会计制度和工资制度的改革及合法化、制度化的完善，以尽快改变目前公立医院扭曲的身份和市场定位。
第十，打破“定点”医院限制，给予民营医院平等待遇。将民营医院纳入社会医疗保险定点范围，打破公立医院一统天下的垄断格局，应是今后一段时间内社会医疗保险制度改革的方向，也是当今各国竞相尝试改革的方向。适度的竞争和不同体制间的优劣对比，可以促进市场效率的提高，并使之形成一种良性循环，但前提是要有一套人人认可并遵守的游戏规则，即良好的制度约束和市场环境，而这些必须靠政府的管理、规范和服务来加以引导和推进。
第十一，加强和完善医药管理的法制建设。医药价格的形成和调整与社会保障、药品监管、医疗卫生体制改革和流通体制等各个方面都有不可割裂的联系，要在体制上进行彻底的改革首先要有法律的保障，而不是单靠某个部门的监管就可以完成的。首先要建立起一套基本的医药管理法律制度，如《国家基本医疗保险药品目录》、《国家基本药物目录》、《非处方药目录》，这些目录都与定价和采取何种形式的定价有直接的关系，价格管理部门可以根据目录从价格监管的角度进行分类，并相应的实行不同的价格定价政策和监管方式，在发生价格异动或政府认为必要的时候还可以实行政府采购，这样才能切切实实的让老百姓享受到基本医疗服务的实惠；其次要对药品的标准分类、法律地位、专利保护和行政保护等方面构建起基本的法律框架，以保证医药市场价格即使在政府未列管的情况下，也有制度约束的保障。
第十二，改革和完善医疗服务定价机制和价格体系。2007年以来，中国出现了所谓的结构性价格上涨。其实，结构性价格上涨就是结构性通货膨胀，通货膨胀是一种具有再分配功能的恶税，会带给穷人更大压力。随着通胀压力的增大，医疗服务价格要求上涨也属情理之中，但在公立医院为主导的格局下，上涨并不一定要通过提高医疗服务价格来实现。要体现公立医院的公益性质，要消除通胀对医疗服务价格的影响，必须要靠政府增加对医院的补贴来消除通胀给医疗服务带来的压力。在整个市场陷入通货膨胀的不良环境里，盲目就价格调整价格，容易造成医疗服务价格信号的新的扭曲。当前及今后一段时期，医疗服务价格要建立正常的、符合经济学核算方法的定价及价格上涨机制，就必须尽快厘清目前占市场主力军的公立医院的主体身份和市场定位，让“政府的归政府，企业的归企业”，公立医院医疗服务收入实行收支两条线，在服务项目的成本核算明确清晰的前提下，进一步完善医疗服务的价格体系设计，只有这样，医疗服务价格的制定和调整才可能步入正常的、未被扭曲的轨道。
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