（1黄河中心医院药剂科 河南 郑州 450004）
（2郑州大学第一附属医院药学部 河南 郑州 450052）
【摘要】 目的：探讨氨溴索在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中超说明书用药的合理性。方法：通过对1例慢阻肺急性加重期患者使用氨溴索的分析，评价氨溴索在该类患者中超剂量使用的科学性。结果：循证医学证据对氨溴索在慢阻肺急性加重期患者中超说明书用药有争议。结论：应建立氨溴索在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者中合理用药指南，更加规范、有效、安全地使用该药。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病急性加重；氨溴索；超说明书用药
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）13-0109-02
气道粘液高分泌是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）等气道炎症性疾病的重要临床表现之一，基于气道粘液高分泌的祛痰治疗可减轻COPD患者小气道的阻塞情况，减少细菌定植以及AECOPD发作的次数，改善其健康相关的生活质量[1]。祛痰治疗中代表药物氨溴索，广泛用于AECOPD等疾病的治疗，临床中常见超说明书用药的情况，本文以单个患者治疗过程中氨溴索超说明书用药为例，探讨该药超说明书用药的合理性。
1.病例资料
患者20年前因受凉后出现咳嗽，咳少量白黏痰，活动后胸闷及喘息加重、休息后胸闷及喘息可稍缓解，无胸痛、咯血等症状，经治疗后好转, 4天来上述症状加重伴纳差，咳大量黄脓痰，胸闷不随体位变动而缓解，在当地诊所给予“头孢曲松、多索茶碱、氨溴索”等药物应用，效差，于2015年1月5日来我院诊治，门诊以“慢阻肺急性加重”收入我科。患者吸烟40年，40支/天，戒烟6年；饮酒20年，白酒半斤/天，戒酒4年。专科检查：双肺可闻及大量干啰音及少量哮鸣音，双下肢轻度水肿。辅助检查：1月余前痰培养：铜绿假单胞菌。此次入院患者血常规：WBC：5.8×109/L，NE%:72.2%，LY%：14.6%；血气分析：pH:7.28,pCO2:86.6mmHg,PO2:169.5mmHg，SO2:99.3%,HCO3-:40.1mmol/L，2014年11月18日肺部CT示：慢支肺气肿，右下肺局部慢性炎症。
2.患者入院后的药物治疗
该患者于2015年1月5日入院，初步诊断为：（1）AECOPD；（2）肺源性心脏病。给予氧疗、哌拉西林他唑巴坦抗感染、多索茶碱静脉给药，布地奈德和复方异丙托溴铵雾化用于解痉平喘、氨溴索用于祛痰等综合治疗。治疗10天后，患者咳嗽、咳痰症状基本消失，轻度活动后无喘憋、气短，偶闻及散在湿啰音，复查血气分析pH:7.34，pCO2:50.6mmHg,PO2:66mmHg，SO2:91.9%,HCO3-:28mmol/L，准予出院，给予乙酰半胱氨酸泡腾片和噻托溴铵粉吸入剂进行治疗，定期复查。
3.讨论
该患者经治疗后好转出院,但氨溴索的用量为120mg，ivgtt,q12h，其说明书用量为：成人及12岁以上儿童：每天2-3次，每次15mg，严重病例可以增至每次30mg。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆显然，医生用药方案与说明书不符，存在超说明书用药问题。药品说明书新适应症和新用法用量的审批滞后于临床实践，超说明书用药存在一定的合理性，然而，不适当地使用或超说明书用药是导致发生药品不良反应的重要原因之一。因此，针对这一问题，药师分析国内外AECOPD患者祛痰治疗的指南，结合已有的循证证据，探讨AECOPD患者中氨溴索此种用法是否合适。
3.1 大剂量氨溴索在AECOPD中应用的循证证据
氨溴索在AECOPD患者中大剂量使用是否有循证医学支持，药师检索了Pubmed、CNKI全文数据库、万方全文数据库等，任春丽[2]等进行的一项大剂量氨溴索治疗AECOPD疗效与安全性的Meta分析表明，当氨溴索用量范围在150-300mg/d时，可提高AECOPD患者的总体有效率、缩短患者住院时间，差异有统计学意义，不良反应发生率低，尤其对老年COPD患者，为一种理想的气道廓清剂。
但Hammad Qureshi[3]等的研究表明，氨溴索等粘液溶解剂对AECOPD患者的疗效，可能会使一些有粘痰的患者受益，但其整体效果似乎很小。因此，大剂量氨溴索的超说明书用量作为AECOPD患者的祛痰治疗方法的优劣，尚需要更多临床证据的收集来判定。
3.2 氨溴索临床应用安全警示
2012年，国家食品药品监督管理局（CFDA）发布了“警惕盐酸氨溴索注射剂的严重过敏反应”的不良反应信息通报，数据显示，盐酸氨溴索注射剂存在一定的安全隐患，与多种因素如患者个体差异、超剂量使用、不合理给药途径、不当配伍用药、输液速度过快等有关，建议医生在使用盐酸氨溴索注射剂时，需注意用药剂量和特殊人群，避免超适应症用药，对有过敏史、高敏状态，如支气管哮喘等气道高反应患者慎用。
3.3 超说明书用药的风险评估与规避
《药品管理法》第54条对药品说明书应刊载的内容做了明确规定，从法律意义上，用药后患者发生损害，如果没有充分的证据证明医生用药超出药品说明书以外的适应证、用法用量的合理性和安全性，医生的这种诊疗行为属医疗事故，不受法律保护[4]。全球已有 7 个药品超说明书使用立法国家，但我国尚无明确立法[5]。2010年广东省药学会发表专家共识： 在充分考虑到患者获益与保证知情同意等前提条件下，不强迫医师必须完全遵守官方批准的药品说明书用法。超说明书用药因未经临床试验证实，患者使用风险高于说明书内用药，也比常规治疗增加了医疗机构及医务人员的医疗风险。即使有的超说明书用药有循证医学证据支持，使用过程中也与患者签署了知情同意书， 患者愿意共同承担风险， 但一旦出现药品不良反应，如何界定仍是棘手问题。
因此药师认为，对于AECOPD患者使用氨溴索注射液时，需依照药品说明书用法。若医师评估病情确实需超说明书用药时，应与患者签署知情同意书，符合相关规定，药师可以协助医师评估超说明书用药的获益与风险，使超说明书用药安全、有效。
【参考文献】
[1]Ramos FL, Krahnke JS, Kim V. Clinical issues of mucus accumulation in COPD [J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2014,9:139-50.
[2]任春利,阮军,缪李丽. 大剂量氨溴索治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期疗效与安全性的Meta分析[J]. 实用医学杂志,2014,18:2986-2990.
[3]Hammad Qureshi, Amir Sharafkhaneh, Nicola A. Hanania. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations: Latest Evidence and Clinical Implications [J].Ther Adv Chronic Dis.?2014;5(5):212-227.?
[4]谢艳茹. 解读药品说明书的法律地位[J]. 中国实用医药,2012,01:261-262.
[5]张伶俐,李幼平,曾力楠,等. 15国超说明书用药政策的循证评价[J]. 中国循证医学杂志,2012,04:426-435.
论文作者:李瑜1 付海尔1 李峰*2（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第13期供稿
论文发表时间:2015/7/27
标签：患者论文; 说明书论文; 药品论文; 用量论文; 气道论文; 疾病论文; 证据论文; 《医药前沿》2015年第13期供稿论文;