林雪平 刘锐 梁仕栋 刘丽芳
佛山市第三人民医院防治科 528000
【摘 要】目的 探讨个案管理服务对社区重症精神疾病患者的影响及效果。方法 选取参加2014年11月~2015年12月的个案管理服务的49社区重症精神疾病患者作为研究对象，将他们参加个案管理前后一年来的各项指标进行对比，采用自行设计的个案管理实施效果评估访谈表，由第三方对参加个案管理服务的患者及家属进行访谈调查，评估个案管理服务的效果。结果 对个案管理服务总满意度为97.89%，肇事肇祸为0，复发住院率下降了78.95%，就业率由参加前的8.16%提高到18.4%。结论 社区重症精神疾病个案管理服务的开展，能够更好地稳定患者的病情，减少肇事肇祸率，减少复发住院率，提高就业率，提高家属的满意度及社会效益。
【关键词】社区重症精神疾病；个案管理服务；效果研究
【中图分类号】R363.1+5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-050-02
重症精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为，长期患病会严重损害患者的社会功能。据报道[1]，精神病患者，尤其是重症精神病致残率较高，多在青壮年时期发病，逐渐趋于慢性化，不仅严重影响自身发展和生活质量，同时也给家庭和社会均带来沉重的负担。虽然常规的社区精防医生管理也有定期评估和随访跟进，具有一定应用价值，但是并不能满足患者的需求，且管理模式相当粗放，质量欠佳，存在不少安全隐患，社区患者仍然时有病情波动、滋事肇事现象出现，因此加强重症精神病患者在社区管理和治疗势在必行。开展个案管理服务，将为探究社区开展个案管理对重症精神病患者病情稳定、服药依从率、复发住院率及就业率提供参考。为此，本课题选取佛山市禅城区祖庙街道2014年11月~2015年12月同意参加个案管理服务计划的49例重症精神病患者作为研究对象，将他们参加个案管理前后一年来的各项指标情况作对比，采用自行设计的个案管理实施效果评估访谈表，由第三方对参加个案管理服务的患者及家属进行访谈调查，评估个案管理服务的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本项目选取了佛山市禅城区祖庙街道自愿参加2014年11月~2015年12月的个案管理服务的49名社区重症精神疾病患者作为研究对象，所有患者均符合中华医学会颁发的《中国精神障碍分类与诊断标准》（第3版）[2]诊断标准，纳入标准：①符合重症精神疾病诊断且病程超过3年；②患者或监护人签署本项目知情同意书，同意家庭随访、面访、电话随访等。③性别无限制，49例患者中男24例，女25例，年龄19-61岁，平均（40.59±7.82）岁，病程3-30年，平均（18.69±3.12）年，疾病类型：精神分裂症39例，精神发育迟滞伴精神障碍1例，双相情感障碍2例，癫痫所致精神障碍5例，偏执性精神病2例。
1.2 社区个案管理服务方法
1.2.1给予个案管理服务策略如下：①个案管理团队的成立：挑选工作经验丰富、责任心强的精神科医师、护师、心理治疗师、医务志愿者组成个案管理小组，精神科护师担任个案管理员。②患者评估与入组：对祖庙社区4个精防点的重症精神疾病患者约400人进行评估，使用自编量表、肇事肇祸危险性评估表等工具，筛选了49例严重精神障碍患者参与个案管理服务。③档案建立：首先由精神科专家组及个案管理小组成员一起进行首次入户评估、体检，与患者及家属交流沟通，签署参加个案管理知情同意书，使用自编量表、肇事肇祸危险性评估表等工具为患者测评，再建立《个案管理手册》，记录患者详细情况，主要包括疾病表现、服药情况、精神状况、经济状况、残疾评定、居住情况、社会支持和危险性及需要解决的问题等。④个案管理：档案建立后，由个案管理小组进行家庭随访、面访、电话随访及网络方式等，将所见、所了解到的信息详细记录，并与患者共同讨论，制定患者认可和有意愿想改变的个体化服务计划。⑤干预策略：个案管理小组通过入户、面访、电话随访、网络等方式，全面了解患者在家庭及社区的表现、服药情况、睡眠情况、心理状态，耐心倾听患者和家属诉说，给予情感支持，针对随访过程中发现的问题及时给予指导，缓解心理负性情绪；督促患者坚持服药、按时复诊，强调坚持服药治疗的重要性，教会患者认识药物，讲解常用药物可能出现的不良反应及处理对策，减轻患者对药物的疑虑，配合治疗，为患者减免药费或部分药费，减轻患者的经济负担，提高服药依从性。定期开展社区健康知识讲座及小组活动，发展家属互助平台，丰富患者在社区的生活和鼓励患者多参与社区活动，要求患者帮助完成力所能及的家务。
1.3 观察指标 所有患者均给予为期1年的个案管理服务，①观察用药依从性，若患者完全遵照医嘱服药，则认为服药依从，而病情变化参照《中国精神障碍分类与诊断标准》（第3版）标准进行评定；②统计参加前后的病情好转率、复发住院率及就业率。③测评参加个案管理服务一个月及满一年的满意度：由患者或家属来测评，满意度于0-10分量化评定，其中非常满意：≥9分，满意：≥8分，且＜9分；一般：≥6分，且＜8分，不满意：＜6分，计算满意度。
1.4 统计学分析 采用SPSS13.0软件进行统计分析，服药依从率、病情好转率、复发住院率、就业率和个案管理服务满意度情况（%）等级资料采用秩和检验，以 P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 用药依从性和病情好转率、复发住院率、就业率情况 参加前后服药依从率分别为65.3%和95.9%，病情好转率参加前后分别为42.9%和81.6%，差异有统计学意义（P＜0.05），且两组病情变化情况等级比较差异均有统计学意义（P＜0.05），参加前后复发住院率分别为38.8%和8.16%，参加前后就业率为8.16%和18.4%，差异也有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 个案管理服务满意度评定 参加个案管理服务一个月的满意度评定结果中非常满意、满意、一般、不满意分别有2例、16例、72例和5例。个案管理服务满一年满意度评定结果中非常满意、满意、一般、不满意分别有28例、65例、2例和0例。两次满意度测评等级比较差异有统计学意义P<0.05，且个案管理服务满一年满意度97.89%，远远高于参加个案管理服务一个月18.95%，P<0.05差异有统计学意义。见表2：
表2 参加个案管理服务患者及家属的满意度情况比较
3 讨论
重症精神疾病复发率高、致残率高、生活质量低、社会功能受损严重，不仅影响患者的工作、生活，也干扰社区的正常生活与生产，因此，患者除住院治疗外，在社区仍需长期巩固维持治疗[3]。而持续性服药治疗是保证治疗效果、避免反复发作的关键，同时也是避免病情加重的重要措施。相关研究指出[4]，影响重症精神病患者服药依从性的常见独立危险因素有自我认知障碍、对疾病认识不清、对药物疗效不信任、对药物不良反应认知错误等。又有资料显示[5]，即使精神分裂症患者已经达到症状、认知及各方面的显著改善，绝大多数患者仍难获得工作能力和社会功能的全面改善，也就很难独立生活及工作。而社区重症精神疾病个案管理服务模式是个案管理小组通过入户、面访、网络、电话随访等对患者的情况有深入的了解和把握，从各方面、各角度综合考虑，分级管理，为不同管理级别的患者制定个性化的个体服务计划，全面改善患者病情、社会和职业能力，进而改善患者和家属对医务人员满意度，减少医患矛盾，促进二者关系和谐发展。
本研究结果中，参加个案管理后服药依从率和病情好转率、复发住院率、就业率均明显高于参加个案管理前，表明个案管理服务在改善服药依从性和病情控制稳定方面效果显著，可将其中原因归结于以下几点：①个案管理小组在为期1年的服务中，保持持续、定期的家庭随访，面访，通过日常的随访对患者服药情况、思想和心理状态均有动态把握，为患者制定个体服务计划，与患者达成共识，指导、督促和帮助家属与患者对计划的实施，个案记录详细记录患者的进步及存在问题，及时调整患者的目标及计划，及时给予鼓励和表扬；②个案管理小组通过宣教、社区讲座及小组活动，发展精神病患者家属互助平台，促进家属间的彼此支持和分享，改善他们的社会支持状况；提升家属照护能力和危机的应对能力，帮助家属和患者了解病情发展过程和坚持服药的重要性，进而改善依从性，为坚持服药提供保证，而病情稳定又能减少疾病的复发和再住院；③随时通过电话、网络等方式，与家属及患者沟通交流，提醒患者服药及按时复诊，了解近况，帮助解决心理或思想及就业过程中遇到的人际关系等问题，建立信任关系。
综上所述，在社区对重症精神疾病患者开展个案管理服务具有多重作用：提高服药依从性、促进疾病转归、稳定病情、减少复发住院率、提高就业率、提升满意度。
参考文献：
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[5]王旸，李万顺，谷德康等.帕利派酮缓释片改善精神分裂症患者症状和社会功能的对照研究 [J].中华医学杂志，2010，90（29）：2030-2035.
论文作者:林雪平 刘锐 梁仕栋 刘丽芳
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第3期
论文发表时间:2016/4/25
标签：个案论文; 患者论文; 病情论文; 重症论文; 家属论文; 满意度论文; 社区论文; 《系统医学》2016年第2卷第3期论文;