李德毅 张旭 刘川 吴继生
（四川省巴中市中心医院骨科 636000）
【摘要】 目的：比较比较连续股神经阻滞（CFNB）和持续静脉镇痛（CIA）对全膝关节置换（TKA）术后疼痛及早期膝关节功能康复的影响。方法：将2012年1月～2013年12月于我院初次行单侧全膝关节置换的22例患者随机分为比较连续股神经阻滞组（n=11例）和持续静脉镇痛组（n=11例）。观察和比较两组患者术后视觉模拟评分VAS、CPM度数、被动屈伸活动度、术后CRP水平及术后下肢深静脉血栓形成情况。结果：术后第1、2、3、4天，连续股神经阻滞组VAS评分（5.06±0.23、4.78±0.12、3.04±0.52、2.676±0.71）明显低于持续静脉镇痛组(7.32±0.76、6.84±0.91、5.90±0.78、3.46±0.85)，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后第2、3、4、5天，连续股神经阻滞组CPM锻炼度数（68.34±4.66、74.06±5.31、82.63±3.84、86.56±4.78）明显高于持续静脉镇痛组(44.82±4.32、50.04±6.19、56.52±4.66、63.06±3.73)，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后膝关节被动活动度比较无统计学差异；连续股神经阻滞组术后患者血清CRP水平低于持续静脉镇痛组，均在术后第4天达到峰值，但组间比较均无统计学差异（P>0.05）；两组患者术后双下肢深静脉血栓形成情况比较无统计学差异。结论：连续股神经阻滞能够更加有效地降低全膝关节置换患者术后的疼痛评分，术后镇痛效果更为明显，更加有效地促进患者早期膝关节功能康复。
【关键词】 膝关节置换;镇痛;术后
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）23-0050-03
【Abstract】Objective To compare the effect of continuous femoral nerve block (CFNB) and continuous intravenous analgesia (CIA) on postoperative pain and rehabilitation of early knee joint function after total knee arthroplasty (TKA).Method 22 patients were randomly divided into comparison continuous femoral nerve block group (n = 11 patients) and continuous intravenous analgesia group (n = 11 cases), who were performed primary unilateral total knee arthroplasty in our hospital from January 2012 to December 2013. Observe and compare postoperative visual analog scale VAS, CPM degree, passive range of motion, postoperative CRP levels and postoperative deep venous thrombosis of the two groups.Results 1,2,3,4 days after the operation, VAS scores of continuous femoral nerve block group (5.06 ± 0.23, 4.78 ± 0.12, 3.04 ± 0.52, 2.676 ± 0.71) were significantly lower than that of continuous intravenous analgesia group (7.32 ± 0.76, 6.84 ± 0.91, 5.90 ± 0.78, 3.46 ± 0.85), the difference was statistically significant (P <0.05). 2,3,4,5 days after the operation, CPM exercise degrees of continuous femoral nerve block group (68.34 ± 4.66, 74.06 ± 5.31, 82.63 ± 3.84, 86.56 ± 4.78) were significantly higher than that of continuous intravenous analgesia group (44.82 ± 4.32, 50.04 ± 6.19, 56.52 ± 4.66, 63.06 ± 3.73), the difference was statistically significant (P <0.05). The passive activity levels of postoperative knee joint had no significant difference. The serum CRP level of continuous femoral nerve block group was lower than continuous intravenous analgesia group and both groups reached the peak in the 4th day, but there was no significant difference between the two groups (P> 0.05). The postoperative lower extremity deep venous thrombosis of patients in two groups had no significant difference.Conclusion Continuous femoral nerve block could be more effective in reducing postoperative pain scores of patients with total knee arthroplasty, which was more obvious after operation and could promote functional recovery in early knee more efficiently.
【Key words】 Total knee arthroplasty;Analgesia; Post operation
随着科技的进步和人民生活水平的提高，人们的平均寿命不断提高，人口老龄化逐渐加重，由于各种原因所造成的骨关节炎患者也不断增多。随着医学科技的发展及新技术、新材料的涌现，全膝关节置换已逐步成为临床上治疗膝关节骨关节炎和重建膝关节功能的重要方法。据估计至2030年美国每年将有超过300万患者接受TKA治疗；我国TKA手术患者近年来也急剧上升。但TKA术后疼痛仍是患者和临床医师必须面对的最严峻挑战之一，引起了愈来愈广泛的关注，统计显示TKA术后疼痛60%为重度疼痛，30%为中度疼痛，如果疼痛不能有效控制，将会增加患者痛苦，影响患者的早期膝关节功能康复。TKA术后镇痛方法纷繁多样，如：口服镇痛药、患者自控静脉镇痛（IV-PCA）、连续硬膜外镇痛（CEA）、连续蛛网膜下腔镇痛（CSA）、髂筋膜间隙阻滞（FIB）、周围神经阻滞、关节周围注射等，但每一种镇痛方式都有它的不足和副反应。本研究拟利用连续股神经阻滞（continuous femoral nerve block，CFNB）进行TKA术后镇痛，探讨这种复合镇痛方式的术后镇痛效果，以进一步促进患者早期膝关节功能康复。
1.材料与方法
1.1 分组
将2013年1月～2014年9月于我院初次行单侧全膝关节置换的30例患者随机分为连续股神经阻滞（continuous femoral nerve block，CFNB）（n=15例）和自控静脉镇痛（IV-PCA）（n=15例）。
1.2 纳入标准
初次行单侧全膝关节置换，年龄范围55-70岁，ASA：I-II级。
1.3 镇痛方案
连续股神经阻滞：0.2%罗哌卡因，首次6ml/ 小时，PCA0.5ml/15。自控静脉镇痛：分钟芬太尼1.5mg，氟哌啶5mg，氯胺酮100mg+生理盐水50ml，以1～2.5ml/h静脉注入（自控镇痛泵）。
1.4 观察指标
术后视觉模拟评分VAS、CPM度数、被动屈伸活动度、术后CRP水平及术后下肢深静脉血栓形成情况。
1.5 数据处理
采用统计软件SPSS17.0进行数据分析，采用卡方检验计数资料，P＜0.05说明具有统计学差异。
2.结果
2.1 患者基本情况
参与实验的30例患者均纳入研究对照，年龄无统计学差异。
2.2 两组患者术后VAS评分
CAI组患者术后1天、2天、3天、4天活动时VAS评分明显低于CFNB组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆见表1.
表1 两组患者术后VAS评分
CFNB组CIA组P
术后第1天5.06 ±0.237.32±0.76P<0.005
术后第2天4.78 ±0.126.84±0.91P<0.01
术后第3天3.04 ±0.525.90±0.78P<0.05
术后第4天2.676±0.713.46±0.85P<0.05
2.3 两组患者术后早期膝关节功能康复情况比较
受试患者在术后第2天拔除引流管进行CPM功能锻炼，比较两组患者术后早期膝关节功能恢复情况发现，CFNB组患者术后第2天、3天、4天、5天CPM锻炼度数明显高于CAI组，差异有统计学意义（P<0.05）。
表2 两组患者术后早期膝关节功能康复情况比较
CFNB组CIA组P
术后第2天68.34±4.6644.82±4.32P<0.001
术后第3天74.06±5.3150.04±6.19P<0.005
术后第4天82.63±3.84 56.52±4.66P<0.05
术后第5天86.56±4.78 63.06±3.73P<0.05
2.4 膝关节活动度
两组患者术后膝关节 被动活动度比较无统计学差异（P＞0.05） 。
2.5 深静脉血栓形成
两组患者术后均无 深静脉血栓形成。
2.6 血清CRP
连续股神经阻滞组术后患者血清CRP水平低于持续 静脉镇痛组，均在术后第4天达到峰值，但组间比较均无统计学差异（P>0.05） 。
3.讨论
由于疼痛在现代医疗的重要性，美国疼痛学会甚至将疼痛定义为除心率、血压、呼吸、脉搏之外的“第五生命体征”。另外，从伦理及人道角度出发，缓解疼痛是患者的基本权利，也是物质文化水平和生活质量提高的必然结果。TKA术后镇痛的关键在于获得满意的镇痛效果前提下，基本不影响患者早期功能康复，同时将阿片类药物的副反应降到最低以体现对患者的人文关怀。如果TKA术后疼痛控制不佳，将会导致一系列严重后果，并将最终影响患者的功能康复及TKA手术的最终治疗效果。
影响 TKAT围手术期镇痛效果的因素包括：麻醉方式、手术入路、局部麻醉药及镇痛药的应用等。麻醉方式及术后镇痛模式的选择需要综合考虑患者的年龄、健康状况、既往病史、慢性疼痛及是否长期服用镇痛药物、住院时间等方面[1]。
患者自控静脉镇痛（IV-PCA）是目前最常用的TKA术后镇痛方法。患者自控静脉镇痛的给药方式有两种：患者自己间断给药或恒定浓度及速率自动给药。患者静脉自控镇痛的优点包括：镇痛效果明显、患者接受度高、住院时间缩短、患者可以自主控制药物输注等。与肌肉注射相比，IV-PCA镇痛效果明显，患者术后疼痛评分降低[2]。但对于IV-PCA是否需要设定背景剂量仍然存在争议，无背景剂量的自控镇痛，可以减少镇痛药物的用量，降低患者术后疼痛评分。患者自控静脉镇痛的缺点是副反应主要是术后恶心呕吐发生率高，患者镇痛满意度低。
现阶段外周神经阻滞越来越多的应用于TKA术后镇痛。目前常用的外周神经阻滞包括：股神经阻滞、坐骨神经阻滞、闭孔神经阻滞等。外周神经阻滞的特点为对疼痛部位的选择性高、镇痛作用可靠、不受手术后抗凝药物的影响等，但对置管定位要求高，定位不准确将严重影响镇痛效果，必要时甚至需要拔管后重新置管。罗哌卡因具有心脏毒性及神经毒性小、感觉-运动阻滞分离等优点[3]，因此成为外周神经阻滞的首选药物。有报道指出SFNB能够显著提高TKA术后镇痛效果，提高镇痛满意度，缩短患者住院时间，但SFNB镇痛效果仅能维持12-24小时，一般不超过48小时[4]。CFNB能够有效缓解患者术后疼痛，降低疼痛评分，促进早期功能康复，提高患者镇痛满意度[5]，但术后3月、6月、2年跟踪随访未见患者膝关节功能存在明显差异[6]。Choy WS等比较了两种不同的连续性股神经阻滞方案，结果表明CFNB留置7天较留置3天患者，膝关节屈伸锻炼时疼痛评分明显降低，辅助镇痛药物需要量减少[7]。股神经阻滞作为多模式复合镇痛的重要一环，但不推荐单独应用股神经阻滞作为TKA术后镇痛的唯一手段，因为其仅能阻断膝关节的部分神经支配[7]。Fisher等[8]推荐应用蛛网膜下腔注射局麻药及吗啡联合股神经阻滞用于TKA术后镇痛，小剂量吗啡镇痛效果明显，同时可以减少副反应发生[9]。Weber等报道指出67%的患者给予股神经阻滞后需联合应用坐骨神经阻滞辅助镇痛[10]。有学者尝试联合应用股神经、坐骨神经及闭孔神经阻滞控制TKA术后疼痛，研究表明镇痛效果明显，术后吗啡需要量明显减少，且麻醉复苏至术后需要辅助镇痛的时间明显延长[11]。CFNB在获得满意的术后镇痛效果的同时，有学者质疑认为CFNB可能导致股四头肌肌力减弱从而影响患者术后早期功能康复[12]。由于股神经与股动静脉毗邻，股神经阻滞同样存在损伤周围神经血管的风险[13]，因此有学者倾向于应用髂筋膜间隙阻滞进行TKA术后镇痛，有报道指出髂筋膜间隙阻滞与股神经阻滞镇痛效果相似，但髂筋膜间隙阻滞在腹股沟区远离重要神经血管部位实施，可以有效避免损伤腹股沟区重要神经血管[14]。
综上所述，连续股神经阻滞用于全膝人工关节置换术后镇痛，可以有效降低患者术后疼痛评分，提高镇痛满意度，促进患者膝关节早期功能康复，因其具有操作简单、风险小、基本无副作用的优点，值得临床进一步研究和应用。
【参考文献】
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论文作者:李德毅,张旭,刘川,吴继生
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第23期供稿
论文发表时间:2015/10/14
标签：术后论文; 患者论文; 膝关节论文; 静脉论文; 疼痛论文; 股神论文; 统计学论文; 《医药前沿》2015年第23期供稿论文;