过敏性休克合并脑干出血致死的法医学鉴定
贝学清1 陈友林2
1. 福建正信司法鉴定所，福建 宁德 352000 ；2. 广东谨正司法鉴定中心，广东 肇庆 526000
摘 要： 过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内触发的一种严重的全身过敏性反应。大脑主要分大脑、小脑、脑干三个部分，脑干是生命的中枢，脑干出血就是脑干部位的血管破裂，出现的血液外渗，造成脑出血。通过一例非正常死亡案例中死者因过敏性休克合并脑干出血致死的案例进行分析，探讨法医学鉴定中过敏性休克合并脑干出血的鉴别要点。
关键词： 过敏性休克；脑干出血；脑血管畸形；IgE 抗体；血管通渗性；司法鉴定
过敏性休克是突然发生的，多系统器官损伤的严重过敏反应，若诊治不及时，患者可因心血管及呼吸系统功能的严重障碍而迅速死亡。本文中死者因输液引起过敏性休克，且自身有脑干血管畸形，休克过程中引发脑血管破裂出血，受当地诊所的医疗水平因素的影响，死亡急速，其死因经尸检及病理检查之后明确。本文对案例进行综合分析总结，为以后的法医工作中遇到类似案例时提供经验。
一、案例
(一)简要案情
患者莫某，女，25岁，于2018年8月14日中午12时许自觉头晕、左耳及左颈部疼痛，中午吃过一份米粉并口服一包板蓝根后，于下午14时50分自行走路前往当地某卫生所就诊，就诊时查体示：血压104/74mmHg，P95次/分，诊断为急性上呼吸道感染，予开具清开灵两支(每支量约10ml)进行输液治疗，输液仅5分钟左右，莫某出现脸色灰白、呕吐的症状，诊所医生马上停止输液并开具一支肾上腺素分二次肌注，又在莫某左胸部注射了三支B12，然后令其平躺在沙发上对其进行人工呼吸、胸外按压等抢救措施，抢救约十分钟未见好转且症状加重，莫某于2018年8月14日下午15时10分死亡。
在示范城市建设的3年多时间里，乌鲁木齐市制订了40余项促进节能减排的长效机制和配套政策，包括弃风利用奖励机制、供热节能降耗奖励及能耗定额管理机制、生态补偿机制、清洁能源替代推广机制、环境同防同治机制、排污权交易机制、重点用能单位节能管理办法、重污染天气预警机制。同时，制定了财税、环保、建筑、节水、工业、价格等支持节能减排工作及项目建设的配套政策。
(二)法医学鉴定
死者女，25岁，身高156cm，体重约160斤，口唇苍白发绀，双侧鼻腔、口腔见白色泡沫样液体流出。尸表见胸前区于剑肋角下方见三处针尖样淤血点，左手掌背侧见一针尖样淤血点，右上臂上段外侧见两处针尖样淤血点。上述针尖样淤血点部位及特征可与案情述及诊所治疗、抢救情况相吻合。双手十指甲床发绀。解剖见脑组织广泛水肿，脑回稍增宽，脑沟变浅，脑内大小血管广泛性淤血。小脑轻度水肿，脑干出血，量约4ml，脑干表面见少量凝血块附着。喉头、会厌处见少量绿色菜叶样物存留，喉口、会厌及杓状会厌襞、气管内壁广泛充血，喉头至气管下段及双侧主支气管内见白色泡沫样液及食糜样物填充。双肺实质触及捻发感，按压双侧肺实质可见双侧支气管内均有白色泡沫样液及食糜样物溢出，切开双侧肺实质可见较多白色泡沫样液渗出，左上肺实质局部见黏液样、胶冻样物质，大小2.5cm×3cm×1.5cm。食管内见食糜样物存留，食管下段背侧黏膜广泛淤血。胃体充盈，切开可见菜叶、白色糊状物等混合流质食糜存留，与气管及食管内所见存留物外观相符。其余脏器未检见明显异常。
提取死者心血做总IgE检验，总IgE=656.20IU/mL。提取死者全套内脏器官进行法医病理学检验：脑组织见广泛水肿，脑干实质出血，出血灶大小2cm×1cm×1.5cm，该处动静脉较为丰富，管腔不规则，形成互通，伴充血。心肌间纤维结缔组织水肿，横纹肌细胞水肿变性。会厌、喉及气管黏膜水肿，伴见数量较多的肥大细胞，免疫组化示会厌组织肥大细胞CD117+(70个/10HPF)、喉组织肥大细胞CD117+(71个/10HPF)、气管组织肥大细胞CD117+(26个/10HPF)，伴少量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润。气管内见植物性纤维。肺组织水肿性改变，肺内支气管可见植物性纤维及粉染无结构物质。胃黏膜慢性炎症改变。
尸检所见排除死者系机械性损伤致死，毒化检验排除死者系服食常规毒物中毒死亡。死者莫某起病急，死亡急骤，发病到死亡仅十多分钟。组织病理学检查见会厌、喉及气管黏膜水肿，伴见数量较多的肥大细胞，免疫组化示会厌组织肥大细胞CD117+(70个/10HPF)、喉组织肥大细胞CD117+(71个/10HPF)、气管组织肥大细胞CD117+(26个/10HPF)，伴少量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润。血清总IgE检测值为656.20IU/mL，其正常参考值为0.00IU/mL-100.00IU/mL。上述组织病理学检验见死者器官肥大细胞浸润并有少量嗜酸粒细胞浸润，血清总IgE显著高于正常参考值范围，结合案情综合分析符合输液后出现过敏性休克所致的临床表现及病理改变。过敏性休克可致急性呼吸循环功能衰竭而死亡。
尸体解剖见死者脑干出血，量约4ml，脑干切开见2cm×1cm×1.5cm出血灶，病理镜下见脑干实质出血，该处动静脉较为丰富，血管间隙之间存在脑组织，出血灶内血管呈丛状，部分血管壁疏松，管腔不规则，形成互通，提示脑干动静脉畸形伴脑干出血。中枢神经的血管畸形性疾病分为四型：⑴动静脉畸形(AVM)；⑵海绵状血管瘤(CM)；⑶静脉球瘤型(VA)；⑷毛细血管扩张症[1]。桥脑是隐性血管畸形的好发部位，也是引起脑干出血的常见原因。本例死者过度肥胖且患有先天性的脑干动静脉畸形，极易因血压的升高导致脑干部位的畸形动静脉丛破裂出血，而脑干的功能主要是维持个体生命，包括心跳、呼吸、消化、体温、睡眠等重要生理功能，脑干进行性加重的出血可加速死亡发生的进程。
尸体解剖见死者莫莉莉气管、双侧主支气管内有较多白色泡沫样液、食糜样物填充，组织病理学检查见其肺内支气管有植物性纤维，提示呼吸道被食糜样物填充堵塞，结合死者输液后即出现呕吐的临床症状，此为过敏性休克的并发症状。呼吸道被食糜样物填充堵塞，可加重呼吸困难。
二、讨论
一般认为中成药比较安全，不会引起药物过敏，但随着科技发展，中成药种类越来越多元，在临床治疗上的应用越来越广泛，其引起的过敏性休克案例也时有发生。清开灵注射液其主要成分为板蓝根、金银花、栀子、水牛角、珍珠母、黄芩苷、胆酸、猪去氧胆碱加工制成的澄明液体[2]，目前用药较广泛，主要作用是清热解毒，清营凉血，泻火除烦，化痰通络，镇惊安神，醒神开窍及改善脑循环，抑制病毒复制等作用[3]。本药典型的不良反应有过敏性休克、支气管痉挛、喉头水肿、胃肠道反应、高热、药物性皮炎等，据药理分析清开灵的过敏原因主要与其制剂成分相关，如水牛角为异种蛋白易引起机体过敏，中药制剂中的赋形剂也可称为抗原使人体致敏[4]，金银花所含绿原酸对人有致敏作用等[5]，清开灵制剂中的某些成分可在药物配制过程中或药液放置过程中发生变化使药品质量下降引起过敏反应，制剂中含有的助溶剂也可作为抗原物质使人过敏。左芷津等研究认为特异性IgE升高可发生过敏或不发生，但是，如果确已发生过敏性休克甚至死亡，必然有特异性IgE出现和升高。本例中莫某在诊所治疗用药情况单一，血清总IgE检测值显著超过正常值，免疫组化示会厌、喉、气管散在多量肥大细胞，结合其病程表现综合分析，过敏性休克系莫某的直接死因。
脑干血管畸形所致脑干出血绝大多数为卒中样发病，诊断并不困难。但起病缓慢，病程呈渐进性加重的脑干出血，易导致误诊[6]。莫某以“头晕”为主诉至诊所就诊，结合尸检所见莫某体型肥胖，脑干处动静脉畸形，脑干处有少量凝血块附着，不排除死者于过敏性休克发生前即有脑干慢性出血的情况，结合其自觉不适后仍有近三个小时可自主行走、进食等日常生活行为，其脑干出血呈渐进性加重的特点。莫某于输液过程中出现过敏症状，医生的不当抢救行为导致呕吐物堵塞气管，休克引起体循环血管扩张，血管的通渗性增加，加重脑干出血，进而加速莫某的死亡。
岩土颗粒表面带有负电荷，能够吸附阳离子。一定条件下，颗粒将吸附地下水中某些阳离子，而将其原来吸附的部分阳离子转为地下水中的组分，这便是阳离子交替吸附作用。
打破生态文明建设过程中的“唯上导向”,推动“唯上导向”与“唯市场导向”、“唯民众导向”三者有机结合,逐步发挥市场的主导作用。从各国发展经验来看,政府看得见的手和市场看不见的手都发挥着不可替代的作用。德国强调市场作用,运用税收等手段调节企业成本,鼓励环保企业发展;日本政府建立准入制度,将环保不达标企业排除在市场之外。中国环境治理方面,不能仅靠政府投入,必须发挥市场作用。同时,鼓励企业在污染处理、节能减排等方面承担起环境管理的主要责任。
[ 参 考 文 献 ]
[1]李骁雄.中枢神经系统血管畸形性疾病中VEGF的表达[J].国外医学神经病学神经外科学分册，2001，28(6)：451-452.
[2]马海荣，田地.清开灵注射液引起过敏性休克死亡[J].药物不良反应杂志，2007，9(6)：444-445.
[3]王筠默.中药药理学[M].上海：科学技术出版社，1985.22.
[4]晏媛，郑萍.清开灵注射液过敏反应分析[J].中国中药杂志，1999，24(6)：373.
[5]赖善城.301例中药不良反应浅析[J].中国医院用药评价与分析，2003，3(1)：42-43.
[6]高润林，杨胜武.脑干血管畸形致进行性加重的脑干出血[J].中风与神经疾病杂志，1996，13(2)：118-118.
中图分类号： R743.4
文献标识码： A
文章编号： 2095-4379- (2019 )29-0145-02
作者简介： 贝学清(1986- )，女，瑶族，广西恭城人，本科，福建正信司法鉴定所，主检法医师，主要从事法医临床及法医病理业务。
标签：过敏性休克论文; 脑干出血论文; 脑血管畸形论文; IgE抗体论文; 血管通渗性论文; 司法鉴定论文; 福建正信司法鉴定所论文; 广东谨正司法鉴定中心论文;