天津河东天铁医院 056404
摘要：我国是乙肝高发区，其中肝纤维化是慢性肝病的共同特征，也是慢性肝病发展为肝硬化的中间阶段[1]。因此早期定量诊断肝纤维，对于提高治疗以及逆转，改善患者预后具有重要的意义[2]。临床将肝脏活检作为诊断肝纤维的黄金标准，但因其有创性，临床应用受限。随着影像学技术的发展，临床提出可采用无创影像定量检查，其应用价值显著。本文中重点分析CT、磁共振（MR）扫描技术用于肝纤维化的诊断价值，并对各种诊断方法进行综述分析，为之后临床诊断提供可参考的依据，
关键词：核磁共振；定量诊断；肝纤维化
肝纤维化发生于各种慢性肝损伤后组织修复反应，虽然肝损伤发生机制不同，但肝纤维化形成病理基本相同，是在慢性肝损伤后，炎症反应持续发作，组织修复异常，而出现胶原纤维沉积，形成肝纤维化[3]。当前大量临床研究和实验表明，多数学者研究证实肝纤维化是可逆转的，因此准确判断肝纤维化病情程度，对于指导临床慢性肝病治疗以及预后临床意义重大[4-7]。当前临床诊断肝硬化和肝纤维化的“金标准”为肝活组织检查，但肝活组织检查为一种有创检查，且并发症风险发生高，患者接受度低，不利于临床动态监测肝纤维及临床疗效评价，因此选择一种非侵入性无创定量诊断方法，是当前临床研究诊断重点[2]。随着影像学技术的不断发展，临床中开始广泛应用CT、磁共振（MR）功能成像，为之后临床早期诊断肝纤维提供重要参考依据。
1 CT诊断在肝纤维化诊断的应用现状与进展
1.1 CT灌注成像（CTP）
肝是人体双重血供器官，正常情况肝动脉供血约占血流量25%-30%，肝纤维化是门静脉受压变窄、肝血窦闭塞及门静脉小分支与肝动脉的窦前异常温和，肝门静脉受压力水平升高，肝门静脉供血的血流减少，而肝动脉血路代偿性增加，所出现的血流动力学变化过程。CT灌注成像是一种活体无创评价器官、组织血流灌注状态的影像学诊断检查方法。如何准确评估肝内血流灌注量，了解肝脏的生理功能、病理变化以及药物代谢，具有重要的意义[8]。CTP可提供组织器官形态学与功能学相关方面的内容，让我们在形态学变化前，及时发现肝脏弥漫性变化，用于临床中研究肝血流的优势显著。梁明帮等CT肝灌注成像在肝纤维化诊断中的价值及影像特点分析研究中，CT灌注成像技检测肝轻度纤维、重度纤维化区别明显，用于诊断肝纤维分级诊断价值显著。但是考虑到CTP应用中电脑辐射剂量大，并未广泛应用到临床中。
1.2 CT平扫
CT平扫检查可明确晚期肝硬化的形态学变化，同时也可显示腹水形成、脾门胃底静脉曲张等门静脉高压变化。但通过CT平扫仅可在肝硬化的肝脏形态变化后诊断，不能明确肝纤维的分期，且用于诊断早期肝硬化的敏感度不高。
1.3 CT增强扫描
增强扫描可用于观察肝脏密度以及血管变化、其他继变化，包括侧支循环、门静脉高压、腹水等，为之后临床诊治提供可参考的治疗依据。CT用于测量器官体积准确性，已经得到当前临床的认可，当前临床已知肝体积对肝功能影响较大，经CT扫描检查判断肝脾体积变化，可了解肝纤维化与肝硬化病情程度，用于早期诊断肝硬化和肝纤维化。
虽然肝纤维化与早期肝硬化的肝形态变化无明显特征性，但常规CT为最方便常用的诊断方法，用于鉴别诊断肝硬化、肝纤维化，评估患者的病情程度具有重要的临床意义。在肝有明显肉眼可见的形态变化前，采用CT平扫做微细结构的精确测量具有一定可操作性。
1.4能量成像技术
临床利用能量成像技术诊断，是物质在能谱CT不同X线能量下，吸收量不同，并根据吸收量的高低得到两组扫描数据，进行物质分离，用于精确显示形态学变化，并定量测量物质成分。碘图为一种双能量CT参数，它可用于反应表达被检组织器官中所含碘量，并通过转换计算，了解血供情况，并根据血供情况判断肝纤维化程度。
CT能谱成像作为一种新型的成像技术，相较于传统的CT检查诊断方法，用于检查小病灶、分析病灶性质的优势显著[9]。常规CT增强扫描，便能明确肝血流动力学参与，进行肝硬化动态学诊断，并评估肝血流动力学功能。采用虚拟平扫取真实CT平扫，还可减少辐射剂量。但当前关于能谱CT诊断肝硬化、肝纤维化的研究较少，而且对肝血流动力学参与研究尚在初级阶段，相较于灌注成像，该方法不够成熟、精确，特异性及敏感性仍需进一步改善。
1.5 CT分子影像学
从组织学上讲，肝脏存在3种间隙，分别为细胞外血管外间隙（fEES）、细胞内间隙、血管腔内间隙，而肝纤维的实质是蛋白与胶原沉积而形成的fEES膨胀，且合并肝窦状内皮细胞减少，大分子以及营养物质从血管腔内间隙到fEES的自由运输大大减少。正常人fEES约为总液性空间15%，但肝纤维化患者fEES所占比例远超50%。因此，临床可根据fEES对肝纤维化进行定量评估。
X射线相衬成像技术是当前一种新型的高空间分辨率成像技术，与CT成像技术结合应用，用于肝纤维诊断中。秦莉莉等利用X射线相衬CT技术观察胆管结扎诱导肝纤维化微脉管的变化，统计结果表明，X射线相衬CT技术科清晰呈现肝脏中增生胆管、血管与扩张胆管等胆管结构，而且检查与肝纤维3D微脉管密度、纤维面积呈正相关性。
2肝纤维化MR诊断研究现状及进展
肝脏常规MR检查包括增强扫描与平扫，常规MR检查与CT相同，可通过观察肝脏的形态变化，包括肝脏实质质地、外形、再生结节以及门静脉系统等，但难以定量评估早期肝纤维化。
2.1对比剂增强MR检查
增强磁共振成像（MRI）诊断病灶，是通过引入不同类型对比剂，增大病灶及背景差异。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆当前临床常用的两种对比剂为：一是特异性对比剂，其中的网状内皮细胞特异性可被肝组织巨噬细胞所吞噬，而导致局部磁场不均，缩短T2时间，正常肝组织呈现信号下降特征，而纤维化肝组织巨噬细胞数量下降，功能减弱，因此检查可见与正常肝脏相比，肝实质信号下降更为明显；一种是非特异性细胞外液间隙对比剂，它主要集聚在细胞外的间隙，组织T时间缩短，纤维化成分延迟强化。也有学者提出，联合运用两种对比剂，实施双增强MR成像，区分纤维化组织与正常肝脏组织。张勤慧等超顺磁性氧化铁（SPIO）对肝脏MR成像效果的影响，SPIO具有良好的晶体结构和均匀的纳米尺寸，能显著降低肝脏MRT2WI相对信号强度比，可作为MRI阴性对比剂。但临床应用SPIO时，应考虑到临床应用受限，且双增强成像操作复杂，不适宜广泛用于临床中。
肝纤维化研究中应用肝细胞特异性对比剂，已经成为当前临床研究重点。孙伟等在MSCT增强扫描动脉早期成像在肝局灶性病变中的应用价值中提出，130例肝局灶性病变患者，采用随机法进行研究，观察组采用MSCT检查，对照组采用常规CT检查，对比检查不同病变部位的强化特点以及影像学检查结果，结果表明，采用MSCT增强扫描动脉早期成像，定性诊断疾病类型具有重要的临床价值。张玉琴[10]等在Gd-BOPTA在FNH、HCA的诊断及鉴别诊断中的应用中提出，将患者按照纤维化分级划分为5级，计算肝实质相对强化程度，统计结果表明，钆贝葡胺（Gd-BOPTA）增强MRI肝胆期肝实质强化程度对于评估肝纤维化分期具有重要的临床价值。研究表明，增强扫描用于肝纤维化分期研究的发展空间大，而且还可准确判断评估肝内外弹道系统的顺畅情况以及解剖结构信息。
2.2MR分子影像学
分子成像可定性和定量研究活体状态下的分子与细胞水平变化，关键是能发现疾病中特点分子或细胞。肝纤维化过程中，受炎症细胞刺激，肝星状细胞会转变为胶原细胞，且分泌出大量胶原，促疾病恶化发展。若能标记胶原，便可定量对肝纤维化进行诊断，若能标记肝星状细胞，便可特异性干预肝星状细胞，并用于肝纤维化的临床治疗，提高临床疗效。但当前临床肝纤维化MR分子影像仍处于实验阶段，选择肝纤维化高表达特异性分子，可显著提高显像的靶向性。
2.3磁共振弹性成像技术（MRE）
MRE技术是在MR技术基础上，加入应变声波检测系统，并将MR图像技术与组织弹性程度相结合形成一种新的成像技术，也是临床近些年来进行肝纤维化无创性诊断研究热点。当前临床研究表明，MRE用于评估诊断肝纤维化的准确度较高[11]。邹立秋等在股骨头缺血性坏死的磁共振诊断中提出，研究对象对其进行肝脏常规扫描、MRE和T1p成像诊断，统计结果表明，MRE用于诊断肝纤维化分期程度明显优于其他两种诊断方法。相较于超声弹性成像技术，MRE成像技术的优势显著，超声弹性成像可能会受视野影响，MRE完全不受患者个体因素的影响，且视野清晰，可全面清晰查看患者的肝脏情况，无任何操作依赖者，临床诊断价值前景深远。
2.4MR灌注加权成像（PWI）
PWI可呈现不同病理状态肝脏患者的血流动力学，可实施灌注成像。张展庆等分析比较MR扩散加权成像和CT灌注成像对肝纤维化诊断价值中，分别给予研究对象60例肝纤维化患者采用CT灌注成像、MR扩散加权成像，统计结果表明，MR扩散加权成像技术诊断的敏感性特异度更高，为诊断肝纤维化提供准确可靠的参考依据，对于临床诊断价值意义显著。而且研究表明PWI诊断中，还受以下几个方面因素影响：肝淤学、肝脏炎症、门静脉血流、禁食状态、心博量等。肝脏的微循环结构的结构特殊，且血供复杂，现有所采用的MR肝脏灌注序列以及分析软件仍存在不足，限制其在临床的广泛应用。
2.5磁共振扩散加权成像（DWI）
肝纤维化发生时，机体表现为含水量下降、纤维增加、胶原沉积、水分子扩散受抑，相较于一般正常肝实质，其扩散系数低。DWI技术应用诊断时，不需注射对比剂，而且成像速度快，可量化评估病变组织，尤其用于诊断肝纤维化，该方法的潜力巨大，但临床诊断肝纤维化时，该选择多大B值才能达到最佳诊断效果，临床尚无定论。当前体素内不相干运动多b值DWI成像技术，已经成为临床研究肝纤维的重点。IVIM技术最早被用于描述观察MR成像在体素内微观转移，用作区分体素内灌注相关扩散（D*）和纯分子扩散（D），检查结果肝硬化时，肝组织的D*以及ADC值明显低于正常肝脏组织。也有学者[13]提出多b值弥散加权成像质量提高，分析呼吸因素和弥散梯度性对IVIM影响，这表明呼吸出发IVIM弥散成像可得到高质量图像。但研究也提出，DWI在当前临床中的应用有一定局限性，无统一扫描标准，缺乏可比性，脂肪沉积会对ADC值产生影响；肝内铁沉积会导致信号下降，这样用于评估干血色素沉积病或老年患者的准确度不高。因此关于DWI的成像质量以及重复性，仍需临床研究的进一步改善。
2.6磁共振波谱分析（MRS）
MRS是利用化学位移和磁共振现象，通过分析特定原子核以及化合物方法，是当前临床一种研究活体器官组织代谢、化合物以及生化变化无损伤性研究的定量方法。肝脏作为人体的重要能量代谢器官，为1H-MRS、31P-MRS在肝脏检查中提供理论依据[14]。早期肝硬化，肝脏功能以及物质代谢均会发生一系列变化，其中在肝脏脂肪含量研究中，1H-MRS具有独特的诊断优势，成为临床研究脂肪含量、进展期肝纤维化的一个重要方法，而且与病理组织学分级具有良好相关性。当前临床并未将肝脏MRS作为一种常见检查方法广泛应用到临床中，主要考虑到机体及组织器官生理、器官状况会影响MRS分析准确性。
综上所述，早期诊断肝纤维一直是影像学研究的重点，CT以及MR因其无创、可重复性，被临床用于肝纤维化的评估中，这也为临床诊治肝纤维化提供重要的诊断依据标准。
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论文作者:王献忠
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第25期
论文发表时间:2018/2/2
标签：肝纤维化论文; 肝脏论文; 磁共振论文; 肝硬化论文; 技术论文; 组织论文; 定量论文; 《中国误诊学杂志》2017年第25期论文;