( 四川省成都大学附属医院 610000)
【摘要】 目的：比较全麻和椎管内阻滞两种麻醉方法和不同的镇痛方式对老年患者换髋手术后早期认知功能的影响。方法：176例拟实施择 期髋关节置换手术的老年患者，随机接受全身麻醉后术后静脉镇痛(全麻组，82例)或硬膜外麻醉继以术后硬膜外镇痛(对照组，94例)。分别在术 前1天，术后3天和第7天对患者进行神经精神功能测试，各测试项目术后值功能降低等于或超过术前的20%判定出现术后功能损害；每个患者术 后有2个或2个以上测试项目出现功能损害判定该患者发生了术后认知功能障碍。结果：148例患者完成了手术前后神经精神功能测试，术后第 三天认知功能障碍发生率全麻组为43.8%，硬膜外组为41.3%，两组间差异无统计学意义。结论：老年患者在换髋手术后早期有近半数的患者发生 了认知功能障碍，但不同的麻醉和术后镇痛方法对术后认知功能的影响差异无统计学意义。 【关键词】老年患者；麻醉与镇痛；认知障碍 【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)16-0001-01
Effects of different methods of anesthesia and analgesia on early postoperative cognitive dysfunction after hip arthroplasty surgery in the elderly
Jiang Min, Wang Xiong (Department of Anesthesiology, Affiliated Hospital of Chengdu University, Chengdu 610009, China.) [Abstract] Objective: To determine if different methods of anesthesia and analgesia will influence the incidence of early postoperative cognitive dysfunction ( POCD) after hip arthroplasty surgery in the elderly .Methods : One hundred and seventy-six elderly patients under going elective hip arthroplasty surgery were randomly allocated to receive either general anesthesia followed with postoperative intravenous analgesia ( general anesthesia group , 82 cases) or epidural anesthesia followed with postoperative epidural analgesia (controlled group , 94 cases). Cognitive function was assessed preoperatively, 3days and 7days postoperatively using a battery of neuropsychological tests. A postoperative deficit in any test was defined when decline by more than or equal to 20 % of the preoperative value of that test occurred. Any patient showing deficit in 2 or more tests was defined as having postoperative cognitive dysfunction. Results: One hundred and forty-eight patients completed both preoperative and postoperative neuropsychological tests. On day 3, POCD occurred in 32patients (43.8%) in the general anesthesia group and in 31patients (41.3%) in the combined controlled group. No significant difference was found between the two groups. Conclusion: Early POCD nearly occurred in half of the elderly patients under going hip arthroplasty surgery. However, there was no significant difference between the effects of two different methods of anesthesia and postoperative analgesia on the incidence of POCD.
[Key words]: Aged; Anesthesia and analgesia; Cognition disorders; 术后认知功能障碍Postoperative cognitive dysfunction (POCD)是个 体轻度的认知功能损害，包括记忆力，语言理解，定向力，注意力等[1,2]， 其特征是由一般的医疗处理引起但是又不属于谵妄、 痴呆、 遗忘等临 床类型，是老年患者术后常见的神经系统并发症。虽然多数 POCD 患者术后6 个月内能逐渐恢复，但仍有部分患者不能完全恢复, 导致长 期或永久性认知功能损害[3]。大多数学者认为老年人患POCD的风险 要明显高于年轻人[4]。由于POCD的发生可导致功能恢复延迟、住院 时间延长，并对患者出院后的日常生活和工作产生不良影响，随着我 国老龄化的到来以及医学技术的发展,将会有更多的老年患者接受手 术治疗, 术后中枢神经系统并发症造成的医学及社会问题将会日趋严 重。因此，予老年患者更多的关注及进行更深入的研究，并加强预防, 以期找到降低术后精神障碍和 POCD 等中枢神经系统并发症发病率 的方法, 使更多患者安全康复。
目前导致 POCD的原因仍不完全明确, 国外相关资料显示， 术后精神障碍常常是多种因素协同作用的结果，麻醉与手术都与 POCD的发生息息相关[5]。本研究的目的是比较两种不同的麻醉和 术后镇痛方法对老年患者髋关节置换术后早期认知功能障碍发生情 况的影响有无差异。
1 资料与方法
病例选择: 选择拟行择期髋关节置换手术的年龄≥65岁的老 年患者176例，其中男性 96例、 女性 80例，年龄 65 ~ 93岁ASA分级 Ⅰ~Ⅱ级。患者除外的标准包括：既往精神疾病史、 因任何原因不能 完成术前神经精神功能测验以及拒绝参加本研究者。 病例分组：入手术室后采用随机数字法将患者随机分为全身麻 醉组(A组，82例)和硬膜外麻醉组( B组，94例)。 神经精神功能测验：分别在术前 1日、术后第3日和术后第7日 由专人在对患者分组不知情的情况下进行神经精神功能测验。测 验项目同参考文献[6]采用的测验项目术后认知功能障碍的判断采用 Newman[7]的方法各测验项目术后值与术前值相比功能降低等于或 超过术前值的20 %判定该项目出现术后功能恶化；一个患者术后有2 个或2个以上的测验项目出现功能恶化判定该患者发生了术后认知 功能障碍。
麻醉和术后镇痛：全身麻醉组采用咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太 尼 0.4μg /kg、丙泊酚 1 ~ 2 mg /kg、罗库溴铵 0.5~ 0.6 mg /kg 静脉 注射进行麻醉诱导；术中给予持续吸入七氟烷维持麻醉，间断静脉注 射舒芬太尼和罗库溴铵 10~ 20mg维持肌松; 术毕前30min分次静脉 注射舒芬太尼5-8μg；术后进行静脉自控镇痛 (每100 ml含舒芬太尼 50μg , 背景输注1ml /h、自控注射量 2ml /次、间隔时间锁定10min。 对照组选择L2~ L4椎体间隙行硬膜外穿刺放置硬膜外导管,试验量给 予1 %利多卡因 3ml , 出现明确的疼痛减退平面后追加0.375%罗哌卡 因10ml；术中按需经硬膜外管追加0.375%罗哌卡因，术后进行硬膜外 自控镇痛 (含舒芬太尼 0.25μg /ml的0.15% 罗哌卡因 200 ml，背景输 注 4ml /h、自控注射量2 ml /次、间隔时间锁定20mins)。 术中监护和术后观察：所有患者术中均持续监测心电图、动脉血 压 (有创或无创 )、脉搏血氧饱和度、需要时监测中心静脉压，记录出 血量、输血量和输液量。统计学处理：使用 Spass13.0软件进行统计处__ 理。组内计量资料比较采用配对 t检验；组间计量资料比较采用独立 样本 t检验，计数资料比较采用卡方检验或 Fisher法计算确切概率。P <0. 05认为差异有统计学意义。
2 结果
176例患者中有28例未完成术后神经精神功能测验，其中 25例术 后拒绝测验其余3例失访。以下对完成手术前后神经精神功能测验的 148例患者进行结果分析，其中全身麻醉组73例,硬膜外麻醉组 75例。 所有患者的术后测验均在院内完成。
2.1 两组患者术前和术中情况比较
两组患者的术前一般情况、性别比例、并发症发生率和 ASA分级 等差异均无统计学意义。
硬膜外麻醉组术中麻醉时间和手术时间均明显长于全身麻醉组 (P < 0.05)。这可能与麻醉方法不同有关,硬膜外麻醉组因硬膜外穿刺 和观察试验量利多卡因的效果而需要更长的时间; 两组麻醉用药因此 也有明显区别。但两组间术中出血量、 输血量差异均无统计学意义 (表 1)。
除术后3天的记忆力、回忆力外，术前、术后各项神经精神功能测 验值及术后各单项测验发生功能恶化的百分率两组间差异均无统计 学意义。与术前测验值相比, 术后硬膜外麻醉组单项测验及全身麻醉 组各单项测验手术前后差异均无统计学意义。(表 2)术后3天不同程度 的测验功能恶化百分率及 POCD(≥2项测验功能恶化)发生率两组间 均无明显差异，A组为43.7%B组为41.1%。
3 讨论
P OCD是指患者在麻醉、手术后出现记忆力、注意集中能力等智 力功能的损害, 属于轻度神经认知紊乱,特征是其诊断需行神经精神 测验[8]。本研究显示，在全髋关节置换手术过程中约有近半数的患者 不同程度的发生了POCD，但是不同的麻醉和术后镇痛方法对POCD 发生的影响差异无统计学意义。以前有报道认为全麻比其他麻醉方 法更容易引起POCD，而Rasmussen [9]研究发现全麻和区域阻滞在术后 3个月POCD发生率无明显差异，这与本研究的结论也是一致的。 POCD 表现为患者在麻醉、 手术后出现记忆力、 集中力等智力 功能的损害, 在老年患者中易被误诊为痴呆恶化, 它可能是某些严重 基础疾病(如急性心肌梗死、 肺梗死、 肺炎、 感染等)的最初或惟一表 现。那么POCD的发病因素到底有哪些呢？国外相关资料显示，术后 精神障碍常常是多种因素协同作用的结果。易发的危险因素包括高 龄、心脑精神疾患、长期服用抗胆碱能药物或抗抑郁药物、酗酒、感官 缺陷、营养不良、心理因素等；促发因素包括：应激反应、大手术创伤、 长时间麻醉、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低 血压、术后低氧血症、电解质紊乱以及术后疼痛等[10]。
POCD的有效治疗方案暂无定论，预防则显得尤其重要，术前意 识到可能存在的危险因素非常关键，同时也需告知患者术后POCD发 生的可能性，增加患者在术后的几个月中对于这种功能障碍的恢复有 信心。现在的麻醉技术已经相当安全，每个经历麻醉和手术的患者多 少仍存在风险，特别是对老年患者，POCD就是严重的并发症之一，可 能有的患者需要长期社会关爱。麻醉和手术诱发机体产生应激反应 从而释放细胞因子参与脑功能的变化引发POCD，所以POCD的预防 和治疗也应该是麻醉，手术，老年医学，以及患者家属密切配合协作。 相信综合的多学科关怀可以提高POCD的预判，降低其发生率，改善 患者医疗质量。
总之，预防患者POCD需要外科和麻醉密切配合：减少患者在手 术室的时间，选择最优麻醉手术方案帮助患者尽早功能修复。研究认 为外科技术可以影响POCD患者的术后恢复，不用粘合剂的短时手术 可降低炎症反应的发生[11]。同时轻柔的操作，轻度的低体温缓慢的复 温，术后合理镇痛治疗都可能起到预防心脏手术后POCD的发生。 参考文献 [1] Hansen MV: Chronobiology, cognitive function and depressive symptoms in surgical patients. Dan Med J, 2014; 61: B4914 [2] Steinmetz J, Christensen KB, Lund T et al: Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction. Anesthesiology, 2009; 110: 548-55 [3] M oll er J T, Cluitman s P , R asm u s s en LS , et. al Lon g-t erm postoperative cognitive dysfunction in the elderly : ISPOCD1 study[ J] .Lancet , 1998, 351 : 857- 861. [4] Xu T, Bo L, Wang J: Risk factors for early postoperative cognitive dys func tion after non-cor onary bypas s sur gery in Chinese population. J Cardiothorac Surg, 2013; 8: 204 [5] Rasmussen LS: Postoperative cognitive dysfunction: incidence and prevention. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2006; 20: 315-30 [6] Wang D, Wu X , LiJ,et a. l The effect of li docaine on early postoperative cognitive dysfun -ction after coronary art ery bypass surgery.[ J] . Anest h Analg , 2002, 95 : 1134- 1141 . [7] Newman SP . Analysis and interpretation of neuropsychological tests in cardiac surgery[ J] . Ann Thorac Surg , 1995, 59 : 1351 - 1355 . [8] American Psychiatric A ssociation. Diagnostic and statistical manual of mental disorder [M] . 4th ed . Washington DC: American Psychiatric Association, 1994. [9] Rasmussen LS, Johnson T, Kuipers HM et al: Does anaesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A randomised study of regional versus general anaesthesia in 438 elderly patients. Acta Anaesthesiol Scand, 2003,47: 260-66 [10] Wei W, Yan W, Haibo W et al: Postoperative Cognitive Dysfunction: Current Developments in Mechanism and Prevention. Med Sci Monit, 2014; 20: 1908-1912 [11] Sciard D, Cattano D, Hussain M et al: Rosenstein. Perioperative management of proximal hip fractures in the elderly: the surgeon and the anesthesiologist. Minerva Anesthesiol, 2011; 77: 715-22
论文作者:姜敏 王雄
论文发表刊物:《医师在线》2015年8月第16期供稿
论文发表时间:2015/11/4
标签：术后论文; 患者论文; 功能论文; 测验论文; 认知论文; 手术论文; 统计学论文; 《医师在线》2015年8月第16期供稿论文;