蒋桂湘
（桂林市中医医院铁西分院妇产科 广西 桂林 541002）
【摘要】 目的：分析剖宫产后再次妊娠的孕妇并发先兆子宫破裂的风险，进而对临床进行指导，总结相关早期诊断的方法，及早采取有效措施，保护母儿安全。方法：对我院收治的7例剖宫产后再次妊娠并发先兆子宫破裂的孕妇的临床资料进行回顾性分析，探讨其影响因素及临床表现。结果：374例产妇中有7例发生先兆子宫破裂，本次生产方式均为剖宫产，前次生产方式均为子宫下段剖宫产，且术后恶露持续时间较长，4例患者术后出现切口感染；两次妊娠平均间隔时间为（4.05±2.12）年。剖宫产后再次妊娠的孕妇并发先兆子宫破裂与前次剖宫产术式、前次术后愈合情况及两次妊娠间隔时间密切相关。结论：剖宫产后再次妊娠的孕妇，若前次生产方式为子宫下段剖宫产，术后并发感染等影响切口愈合，两次妊娠间隔时间过短，则需警惕本次妊娠先兆子宫破裂的发生。临床若表现为宫缩停止、腹痛及出血，若胎心监护中出现晚期减速或持续、重复地出现的变异减速或心动过缓，产前腹部超声示子宫下段瘢痕厚度少于3～5mm，则需高度警惕先兆子宫破裂的发生。
【关键词】 剖宫产；再次妊娠；先兆子宫破裂；早期诊断
【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）05-0063-02
阴道分娩对产妇的伤害小，可减少失血量，降低围产期感染的机会，且利于胎儿以后的发育。但随着医疗技术的发展，生育观念的改变，越来越多的孕妇对医疗干预措施呈现出过度依赖的趋势，剖宫产率逐年升高[1]。但对于接受过剖宫产术的女性，再次妊娠时其子宫发生破裂的几率要大大升高，严重危害母儿生命健康安全。子宫破裂作为产妇较为严重的并发症，发病迅速，症状不典型，临床需高度警惕，及早诊断并采取必要抢救措施[2]。鉴于此，我院对相关病例进行回顾性分析，探讨其发病原因，做到早期诊断、及时处理，以期对临床有所指导。
1.研究对象
选择2013年1月～2015年9月我院接收的剖宫产后再次妊娠的产妇374例，其中，36例选择阴道试产，成功36例，占总人数的100.00%。338例选择再次剖宫产，成功331例，占总人数的97.93%；7例发生先兆子宫破裂，占总人数的2.07%。
2.临床资料分析
2.1 一般资料
发生先兆子宫破裂的7例产妇中，年龄25～37岁之间，平均年龄（28.85±3.43）岁；孕周37～41周之间，平均孕周（38.54±1.23）周。两次妊娠间隔时间1～8年，平均间隔时间（4.05±2.12）年，其中4年以下者5例，占总人数的71.43%；4年以上者2例，占总人数的28.57%。
2.2 前次分娩情况
本研究中7例产妇在前次分娩中，均选择子宫下段剖宫产，且术后恶露持续时间较长，在41～54d之间，平均持续时间为（47.32±4.87）d；4例患者术后出现切口感染。
2.3 本次分娩情况
2.3.1产前检查 7例产妇在本次妊娠过程中，4例定期接受产检，未发现异常；3例未定期进行产检。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆产前7例产妇均接受超声检查，其中3例结果提示产妇子宫下段厚薄不均，肌层失去连续性；2例产妇自诉产前耻骨联合以上区域隐痛；1例产妇在产前例行查体时触诊子宫下段有压痛。
2.3.2产程情况 7例发生先兆子宫破裂的产妇，在手术过程中，皆有不同程度的宫缩停止、腹痛及出血，胎心监护提示晚期减速或持续、重复地出现的变异减速或心动过缓，产前腹部超声示子宫下段瘢痕厚度少于3～5mm，原有子宫切口有不同程度的开裂。
2.4 母婴结局
本研究所选取的7例产妇均分娩成功，母婴存活。
3.讨论
根据以上7例产妇临床资料进行综合分析，探讨其发生先兆子宫破裂的影响因素及临床表现。
3.1剖宫产后再次妊娠并发先兆子宫破裂的影响因素
3.1.1前次剖宫产术式 本研究中，374例产妇中有7例发生先兆子宫破裂，本次生产方式均为剖宫产，前次生产方式均为子宫下段剖宫产，这是由于子宫体和子宫下段的组织构成不同，且由于肌纤维的走向，子宫尤其是下段的横向强度较高，故而子宫破裂的几率与剖宫产的术式密切相关[3]，因而临床上前次生产方式为子宫下段剖宫产者更易发生先兆子宫破裂。
3.1.2前次术后愈合情况 本研究中，7例发生先兆子宫破裂的产妇在前次分娩中，术后恶露持续时间较长；4例患者术后出现切口感染。若前次术后切口愈合不良，则其结构薄弱，在宫腔压力大时更易破裂。因此，对于前次剖宫产切口撕裂、缝合不佳、止血效果不理想、术后感染等产妇，临床需格外重视。
3.1.3两次妊娠间隔时间 本研究中，7例发生先兆子宫破裂的产妇两次妊娠间隔时间在1～8年，平均间隔时间为（4.05±2.12）年。由于子宫切口的愈合需要较长时间，术后2～3年是愈合的黄金阶段，故而对于既往接受过剖宫产手术的女性，应至少在术后2年方可再次妊娠。但随着瘢痕组织弹性丧失，子宫破裂的几率亦随之增大，对于剖宫产后间隔较久的孕妇，应予以重点关注。
3.2 临床表现
在妊娠晚期及产程中，此时宫腔压力较大，瘢痕处过于薄弱无法承受，则子宫或于此处完全破裂，表现出急腹症的临床表现，或仅仅部分破裂，子宫内容物没有进入腹腔，进而没有明显的临床表现。子宫破裂常迅速导致母婴严重的并发症，由于这一过程持续时间很短，此时需临床医生准确判断，及时采取有效措施。
3.2.1宫缩停止 若产妇在产程中宫缩突然停止，继而出现全腹疼痛，可考虑先兆子宫破裂，这是由于子宫内容物随着破裂的子宫瘢痕裂口流入腹腔刺激腹膜所致。随之出现明显的腹膜刺激征，进一步发展可出现休克并损伤胎儿。
3.2.2腹痛及出血 相关调查发现[4]，仅5%未实施硬膜外镇痛的孕妇，以腹痛为先兆子宫破裂的最初症状，如瘢痕位于子宫下段，则结局多为不完全破裂，伴较少量的出血，直到子宫浆膜层裂开，胎儿排入腹腔时，症状、体征才等同于无瘢痕子宫破裂。
3.3 辅助检查
3.3.1胎心监护 约78%～87%的先兆子宫破裂病例，会在胎心监护中出现异常表现，一般若出现晚期减速或持续、重复地出现的变异减速或心动过缓，这被认为是胎盘或胎儿进入腹腔的唯一相对可依靠的临床表现。
3.3.2超声检查 有研究[5]用腹部超声对剖宫产后再次妊娠36～38周的孕妇进行子宫下段的检查，如瘢痕厚度少于3～5mm，先兆子宫破裂的危险性大幅度上升。如果B超显示宫内压力没有增加，子宫下段切口薄，甚至肌层缺损，积水，而膀胱充盈时，呈折叠梯状，峡部不对称；当宫腔内压力增加时时，羊膜囊膨出，这是确诊依据。
4.小结
先兆子宫破裂作为产科常见并发症，需引起临床高度重视。而剖宫产后产妇由于其子宫存在瘢痕，抗压能力较正常组织弱，更需警惕发生子宫破裂的危险。临床实际工作中应向产妇充分解释不同分娩方式的利弊，并强调产前检查的必要性。根据产妇的体质、两次妊娠间隔、前次剖宫产术式、本次妊娠情况等选择合适的分娩方式。在产程中密切关注胎儿及产妇情况，及时采取措施，保障母儿安全。
【参考文献】
[1]马丽君，先琴霞，樊杨等.剖宫产后再次妊娠并发子宫破裂11例临床分析[J].宁夏医学杂志，2010，32(7):651-652.
[2]廖凤花.超声诊断剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠23周子宫破裂1例[J].中国社区医师（医学专业），2012，14(11):262.
[3]李婧，岳亚飞.剖宫产后再次妊娠不完全性子宫破裂分析[J].中国妇幼健康研究，2012，23(4):536-538.
[4]麻秀丽，马红梅，马唯等.剖宫产后再次妊娠子宫破裂35例临床分析[J].中国妇产科临床杂志，2012，13(4):301-302.
[5]滕涛.剖宫产后再次妊娠子宫破裂2例分析[J].医学信息（下旬刊），2011，24(9):318-319.
论文作者:蒋桂湘
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第5期
论文发表时间:2016/5/21
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