（ 如东县掘港镇社区卫生服务中心、如东县掘港卫生所；江苏南通226400）
摘要 如东县自2008年实施农民健康工程（国家基本公共卫生服务[1]的前身）项目至今已有8年，期间掘港卫生所在贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》[2]和《江苏省实施<中华人民共和国母婴保健法>办法》[3]的同时，依据《全国儿童保健工作规范（试行）》及相关技术规范，在实施0-6岁儿童健康管理服务中，结合实际探索农村儿童保健数字化管理模式，提高出生人口素质和儿童健康水平，促进儿童最优化全面发展。目前已见明显成效。
关键词 农村儿童；健康管理；数字化管理；模式
儿童保健服务是国家基本公共卫生服务项目的重要组成部分，保证儿童健康，提高人口素质是对发展社会生产力的一种投资，是衡量一个国家政治、经济和文化教育的综合指标[4]。 2008年以来，随着经济的发展，人们的生活和文化水平大幅提高，由于如东县是全国计划生育先进县，很多家庭呈现421模式，六个大人抚养一个孩子，对孩子高度重视，不但要求孩子身体健康，还要求孩子在心理、智力等各方面的发育不能输在起跑线上。掘港卫生所是村-镇-县三级保健网络的中心环节，承担了枢纽的作用，通过各种渠道学习、实践以抓好镇村两级基层儿童保健服务为重点，探索适合农村儿童保健数字化管理模式（图1），转变服务理念，使我镇0-6岁儿童健康管理率和管理水平不断提高，赢得家长的信任和支持。
图1 掘港镇农村儿童保健数字化管理模式图
注： 实线表示双向管理 虚线表示单向管理
一、服务机构
（一）掘港卫生所（掘港镇社区卫生服务中心）作为县城区卫生所，负责掘港镇农村范围内儿童保健工作，城区由县妇幼保健所负责。掘港镇总人口20万，农村人口126644万人。所内在岗工作人员31人，从事儿童保健7人，其中高级职称3人。（表1）卫生所儿童保健科为农村三级保健网络的枢纽，上为县妇幼保健所，下为村卫生室、托幼机构和辖区内医院。儿童保健工作的主要内容为0-6岁儿童系统管理及各年龄期保健服务、三网监测、基层医疗单位和托幼机构的培训、督查和指导等。
（二）村卫生室 29个村卫生室（2015年上半年之前为33个，下半年因行政区划变更，现为29个）均有一名经过培训的妇幼保健医生（以下简称村医生）。（表1）
（三）医院 辖区内5家医院目前均已取消助产技术服务资质，正常开展孕期保健服务的仅掘港中心医院。
（四）托幼机构 辖区内6家幼儿园均有小班、中班、大班，其中2所公立园，4所民办园，均配有专兼职保健老师。
二、服务模式和内容
医疗卫生机构间利用计算机、网络管理平台及QQ群和讨论组分层次、分类别、多途径进行业务交流、反馈和督导。卫生所向上与县妇幼保健所业务交流和信息反馈，向下与医院、托幼机构、村卫生室进行数据传输和业务指导，并接受其信息反馈。卫生所对儿童家长通过短信群发、QQ群、微信公众订阅号和微博传授育儿知识。基本实现辖区内农村0-6岁儿童系统健康管理全覆盖。
（一）医院：
1、与镇卫生所间的联系：医院妇产科在妇幼保健综合管理平台系统（以下简称信息系统）中及时准确录入孕妇的基本信息、孕期检查和分娩信息等，以便卫生所在第一时间获得新生儿出生信息；卫生所除了每季度对医院进行现场业务督导，更多的是通过“掘港卫生所辖区医院群”及时反馈存在问题等，比如产休地址录入错误等。
2、母婴出院时，医院发放《母婴出院介绍信》，嘱其家属凭介绍信与产休地村医生联系，以便及时得到母婴家庭访视服务；发放《儿童保健手册》和CPU卡，嘱其到卫生所进行出生建档登记，以便按时接受健康管理。
（二）镇卫生所：儿童保健各室功能分工明确，但分工不分家，各室均通过文档共享、信息系统和不同功能的讨论组取得即时联系。掘港镇面积大，范围广，29个村卫生室，很难管理。于是安排每位保健医师各分管数家村卫生室，各保健医师均建有讨论组与各自所分管村卫生室进行业务交流和指导。通过多途径、多渠道进行信息查询、业务交流、协作、监督，提高儿童保健管理效率和质量。
1、新生儿出生建档登记室
（1）①每周通过信息系统筛选下载本镇户口及产休在本镇的新生儿信息，逐个电话核实后通过短信群发一方面告知家属本村卫生室联系方式，并嘱其主动联系村医生以便及时得到家庭访视服务，另一方面告知家长于1周内带相关资料到卫生所办理儿童健康管理建档登记。②同时，通过“母婴访视信息交流组”一方面将出生信息及时下发给各村医生，以便村医生主动进行家庭访视，另一方面将未及时办理登记手续的信息反馈给村医生，督促村医生做好建档动员。③各村医生访视后，了解到该新生儿下次接受访视服务时地址将有变更的，将其详细地址及时反馈到“母婴访视信息交流组”，登记室医师则将此信息反馈到兄弟卫生所群“如东县妇幼保健群”，以便兄弟镇及时进行家庭访视服务。
（2）每月与卫生所计划免疫门诊、镇计生部门、镇派出所户籍登记部门、镇民政部门核对，以补偿信息系统遗漏出生信息（主要是与本信息系统未联网的外地医院出生者）和新领养儿童信息，及时动员家属办理儿童健康管理建档登记。
（3）家长来卫生所办理登记手续时：①邀请家长加入各自儿童出生月份QQ群（如2013年1月宝宝群等），以便进行育儿知识咨询，并告知家长可以通过掘港妇幼的微信公众订阅号和微博号等获取免费健康管理服务项目内容和育儿知识的途径。②发放《听筛知情同意书》，动员新生儿出生1个月内到县妇幼保健所进行免费听力筛查（耳声发射法测定）。③向家长预约正常儿童每次接受健康管理的时间，并将具体时间写在《儿童保健手册》上。告知家长小儿计划免疫接种前必须先体检。每次体检均需携带《儿童保健手册》和CPU卡，称量当日身上衣服重量，以便测量准确的体重。④询问家长是否已与村医生联系，如果没有联系上，当场邀其与村医生联系。
2、体格测量室
（1）每月底及时整理出下月《当月应体检儿童名单》，上传到“儿童体检信息交流组”，便于村医生动员儿童体检。每旬向各村反馈当月已体检名单，便于村医生对已动员未体检者再次动员。督促村医生体检动员时指导家长将小儿衣物称重，并在儿保手册边栏记录，确保测量时准确减重。
（2） ①将儿童检测日期登记到电子登记簿《当月应体检儿童名单》和《村0-6岁儿童系统管理登记簿》，询问村医生动员情况并进行备注，便于对村医生准确考核。测量结束对体检儿童按先后顺序进行编号，通过“儿保门诊体检信息交流组”上传儿童姓名和编号，便于儿童体检2室进行叫号服务。②对当日来体检的6-8月龄、18月龄和30月龄及贫血复检儿童指导先去化验血常规。按照规范要求准确体格测量，包括体重（须准确减重）、身高、头围、囟门大小及张力、牙齿（龋齿）、头发等，对明显不符合该月龄生长规律的数值应及时复测，确保数据无误。将结果准确记录在儿保手册，画生长曲线图，对曲线异常的给予复测，解释曲线图意义，指导家长看图。
（3）每月18日将电子档《村0-6岁儿童系统管理登记簿》发所内“妇幼保健业务交流组”，卫生所各医师下载后一对一发给各管辖村卫生室转抄到纸质登记簿（以减少信息泄露的风险）。
3、健康检查评估指导室 通过“儿保门诊体检信息交流组”中的儿童姓名和编号进行叫号服务：
（1）新生儿满月健康管理时，询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸及听力筛查结果，将筛查结果及时登记，同时进行常规健康管理（包括测量、体检和发育评估等）。
（2）婴幼儿每次体检均进行必要的询问，准确体格评价，进行全身体格检查。按照要求在相应月龄时进行血常规检查、视性行为及眼病筛查、听性行为监测、口腔保健、中医保健指导、心理行为发育监测等工作。及时将检查结果填写到儿保手册，画生长发育监测图，登记《婴幼儿系统管理登记簿》，录入数据到信息系统。
（3）综合评估指导：正常者，结合儿童生长发育监测图和心理行为发育问题预警征象，按照相应月龄进行喂养、语言、动作、护理、口腔保健、中医保健、常见疾病预防、心理行为发育及意外伤害预防等预见性保健指导，发放相关宣教资料，预约下次检查日期。对筛查出的体弱儿、高危儿、出生缺陷等可疑或异常者转健康问题处理室。
4、 健康问题处理室 由1.5名副主任医师负责，其中一人取得国家三级心理咨询师资格，另外一名兼职医师取得国家三级营养师资质。
（1）根据《南通市体弱儿分类分级管理规定》：体弱儿包括所有营养性疾病、满月增磅不足600克的婴儿、反复呼吸道感染、反复肠道感染、先天性缺陷（如先天性心脏病、唇腭裂等）。根据疾病对儿童生长发育影响程度不同，将体弱儿分为Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类三个类别。对筛查出Ⅰ类体弱儿进行专案管理，不仅要详细了解儿童出生、喂养、发育等基本情况，还要了解其监护人及其家庭甚至周围邻居等生活环境、饮食习惯、行为方式等，才能给出有效的针对性的保健指导。对筛查出的可疑Ⅱ类、Ⅲ类体弱儿，及时填写体弱儿转诊登记本和体弱儿转诊单，将Ⅱ类体弱儿转诊至县妇幼保健机所，将Ⅲ类体弱儿转诊至市妇幼保健院或其他有能力诊治的医疗机构专科门诊，并进行跟踪随访，结案后进行定期健康管理。
（2）根据《南通市高危儿分类分级管理规定》：高危儿是指在胎儿期、分娩期和新生儿期存在影响儿童身心健康的高危因素的婴儿。根据各种高危因素对儿童生长发育影响程度不同，将高危儿分为A、B两类。卫生所主要负责高危儿筛查工作，并对筛查出的高危儿进行登记管理。筛查途径：①通过信息系统平台，查看孕期高危因素，筛查高危儿；②新生儿出生建档登记时，收取并查阅《孕产期保健手册》，了解孕期保健信息，筛查高危儿；③村医生在新生儿家庭访视中筛查的高危儿；④儿童保健门诊体格检查综合评估，早期筛查高危儿。对筛查出的A类高危儿，一般转至县妇幼保健所进行专案管理。对筛查出的B类高危儿，一般直接转至市妇幼保健院或三级医疗机构高危儿门诊进行专案管理，并进行跟踪随访，结案后进行定期健康管理。
（3）对视力、听力、口腔发育、心理行为发育及其他有异常或可疑的儿童，一般转诊至残疾人康复中心进行专业的康复训练，并进行跟踪随访和定期健康管理。
5、效果监测统计室
（1）督促村医生按照国家规范要求开展母婴家访工作，核查家访质量。每月收取整理村医生家访资料，核查记录的完整性和准确性，将问题资料及时反馈给村医生完善。对资料填写不完整、不规范的村每月做好记录，便于考核。
（2）每季度去辖区医院质控住院未愈、自动出院、死亡等5岁以下儿童信息，并追踪调查。要求各科室（计免门诊、儿保门诊、死亡证明室）和村医生及时将掌握的5岁以下儿童死亡信息报告。及时填报死亡报告卡，并进行死因分析、死亡评审和死亡讨论。
（3）每周通过共享文档查看《当月应体检儿童名单》体检情况，督促“体格测量室”向村医生反馈当月已体检名单，对应体检而未体检者了解原因，并再次动员。通过这样环环紧扣的督促，体检率明显提高。
（4）通过“掘港镇保健老师”群对辖区内幼儿园下发通知，接收幼儿园发送各类报表等信息。
（5）及时上报儿童保健各项统计报表，并对照考核标准，查找不足之处，商讨解决办法。
（三）村卫生室 掌握并登记本村已怀孕妇女信息，于预产期前主动了解产休地，并告知其分娩出院后主动联系村医生以便及时服务。村卫生室主要负责新生儿家庭访视、体检动员、7岁以下儿童生命监测、公共卫生服务项目宣传公示，每月接受卫生所业务培训指导。
（四）托幼机构 主要负责按规范做好日常保健管理，并将管理情况及时统计上报卫生所。做好健康检查前准备和动员，确保园内儿童受检率达100%。保健老师每季度到卫生所接受业务培训，卫生所每季度到托幼机构指导儿童健康管理工作，包括合理膳食管理、意外伤害预防、常见疾病防治等。
三、服务成效
数字化管理模式的运行，提高了服务的及时率、覆盖率和效率，进一步优化服务质量，转变了家长“重预防接种，轻儿童保健”的观念，从而提高家长对儿童健康管理的依从性[5]。基本实现了农村0-6岁儿童健康管理数字化服务全覆盖（表2）。
四、讨论与思考
（一）精湛的儿童保健医师团队是保障儿童健康管理质量的重要前提。卫生所7名儿保医师不仅注重服务态度，更注重学习业务知识，提高服务质量。利用网络和培训班学习新知识、新规范，先后取得发育筛查合格证、视力筛查合格证、国家二级和三级心理咨询师、国家三级营养师等证书。儿保医师及时将学到的知识或罕见的病例与其他医师进行交流、相互学习，团结协作、共同探索如何提高儿童健康管理水平等。
（二）经济发展为儿童健康管理提供了重要保障。随着经济的发展，人们的物质生活和文化水平不断提高，社会不断进步，人们对儿童保健理念的转变，使儿童健康管理工作进入良性循环。首先，交通工具迅速升级，近20年来，从自行车、手推车到汽车的普及，一方面恶劣天气不再是影响儿童体检的重要因素，体检率得到充分保障；另一方面，会开汽车的一般都以年轻父母居多，改变了20年前爷爷奶奶带孩子体检的状况。年轻父母一般较爷爷奶奶文化水平高，掌握一定的育儿基础知识，能接受新的育儿理念，更能接受儿保医师的保健指导并加以实施，保健指导效果得到保障。
（三）良好的服务模式是儿童健康管理的基础。早期筛查高危儿、体弱儿、出生缺陷儿、可能致残儿及时进行针对性干预，对于正常健康儿进行早期有效干预，提高儿童健康管理质量，减少残障的发生，促进儿童健康发展，使每个儿童得到最优化全面发展。
（四）软硬件投入有待提高。①信息系统存在许多缺陷，需要升级。②儿童保健学是一门兼有预防医学与临床医学特色的医学科学，研究内容广泛，与其他许多学科有着密切关系[4]。儿童保健医师要达到很高的要求，必须不断学习，参加各种专业培训，需要有经济投入做后盾。③儿保门诊由于面积和人员配备不足，早期发展指导和营养咨询指导开展有待加强。现状与《规范》对儿童保健门诊房屋数量及面积给出的最低标准仍有距离，卫生所房屋总面积不足，限制了儿保门诊业务用房面积。在领导的关心和支持下，掘港镇新的规范化门诊已在建设中。希望政府进一步增加人员编制，提高儿童保健服务质量。
（五）对医院管理方面尚待上级部门参与进一步探索更佳的模式。卫生所对县城3家二级医院没有管理的职能，仅对辖区内中心级以下一级医院有业务督导的职责，由于这5家一级医院均没有助产资质。掘港镇新生儿大多出生于县城3家二级医院，均是综合性医疗机构，由于服务范围、服务性质不同，他们对公共卫生服务欠重视，项目执行受限，导致在有些方面虽然已多次反映，但效果欠佳。比如，产科录入孕妇基本信息时预先确定的产休地与分娩出院后的实际产休地不同时，产科医师不及时进行更新，导致卫生所下载出生信息后都要逐一电话核实产休地，增加很多工作量。
农村儿童保健数字化管理模式取得一定的成效，值得推广。儿童健康管理服务质量的提高，还需要不断的探索，根据农村现状调整工作思路和方式，同时需要政府重视、全社会共同参与！
参考文献
[1] 中华人民共和国卫生部.国家基本公共卫生服务规范[Z]. 2009.
[2] 中华人民共和国第八届全国人民代表大会常务委员会第十次会议. 中华人民共和国母婴保健法[z].1994.
[3] 江苏省第十二届人民代表大会常务委员会第十四次会议. 江苏省实施《中华人民共和国母婴保健法》办法[z].2015.
[4]刘湘云，陈荣华，赵正言等.儿童保健学[M].第四版.南京：江办科学技术出版社,2011.1.
[5]汤新梅，钱晓菊.无缝式农村儿童健康管理服务模式的探索与实践[J].江苏卫生保健，2013，2(1)：45-16.
论文作者:顾亚玲
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第16期
论文发表时间:2016/10/26
标签：卫生所论文; 儿童论文; 儿童保健论文; 医生论文; 筛查论文; 新生儿论文; 儿童健康论文; 《医师在线》2016年8月第16期论文;