【摘要】目的：探讨杂交式单操作孔胸腔镜手术治疗早期肺癌的有效性及安全性。方法：将300 例早期肺癌患者作为研究对象，使用随机数字表法分为3 组：杂交组（杂交式单操作孔胸腔镜手术）、三孔胸腔镜组（三孔胸腔镜手术）、小切口开胸组（单纯小切口开胸切除术），各100 例，比较3 组患者的围手术临床指标及并发症发生率。结果：3 组患者的手术时间、淋巴结清扫数比较无统计学意义（P>0.05）；杂交组和三孔胸腔镜组的切口长度、术中出血量、手术时间、术后24h 引流量、术后带管时间、卧床时间、住院时间及术后24h 疼痛评分均显著低于小切口开胸组（P<0.05）。杂交组患者的并发症发生率为7.00%，三孔胸腔镜组为8.00%，小切口开胸组为31.00%，杂交组和三孔胸腔镜组的并发症发生率均显著低于小切口开胸组（P<0.05），杂交组与三孔胸腔镜组的并发症发生率比较无明显差异（P>0.05）。结论：杂交式单操作孔胸腔镜手术和三孔胸腔镜手术治疗早期肺癌所获得的临床疗效均与小切口开胸手术相当，二者均具有出血少、损伤小、疼痛轻、并发症少、
术后恢复快等微创优点，但杂交式单操作孔胸腔镜手术操作更简单，对术者的要求更低，临床应用优势更显著。
【关键词】早期肺癌；杂交式单操作孔；胸腔镜；小切口手术【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）11-0001-01
肺癌是目前全球发病率、死亡率最高的恶性肿瘤疾病，且近年来该病的发病率还有明显的增长趋势[1]。“肺叶切除+淋巴结清扫”根治性肺癌手术自问世以来，开放性手术就被公认为是治疗原发性肺癌的标准术式。随着医学技术、影像学技术的不断发展，出现了电视胸腔镜技术，该技术的出现打开了胸腔镜外科手术的新局面，电视胸腔镜技术发展至今，已经成为了微创胸外科手术的典型代表。
现阶段来看，胸腔镜手术已经成为了胸外科最常用的一种术式，在微创外科技术的持续发展下，电视胸腔镜手术（VATS）所应用的病种也越来越多[2]。VATS 在减轻术后疼痛、降低术后并发症发生率、缩短住院时间方面都体现出了开放性手术所不可比拟的优点。杂交式胸腔镜是介于完全性胸腔镜手术和小切口手术之间的一种微创术式，而杂交式单操作孔胸腔镜手术是对杂交式胸腔镜的进一步创新，具有安全性好、术野清晰、切除彻底等优点。我院在早期肺癌的临床治疗中，采用了杂交式单操作孔胸腔镜手术，并取得了较好的效果，现报道如下。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料选取我院在2011 年1 月至2014 年8 月收治的300 例早期肺癌患者作为研究对象。（1）纳入标准：符合早期非小细胞肺癌诊断标准；经胸CT 检查明确无严重胸腔内粘连；满足胸肺叶切除术适应证；均为单肺叶发病，且肿瘤直径不足5cm；FEV1（1 秒用力呼吸容积）超过预计值的40%；经影像学检查未见远处转移。（2）排除标准：心肺功能较差，无法耐受肺叶切除术；双肺均有肿瘤，或肿瘤侵袭肺门根部；存在广泛胸膜粘连者；经影像学检查证实存在远处转移，或活检发现远处淋巴结转移。使用随机数字表法分为3 组（各100 例）：杂交组男59 例、女41 例，年龄21~76 岁，平均（49.6±10.4）岁，左肺58 例，右肺42 例，TNM 分期Ⅰ期66 例、Ⅱ期34 例；三孔胸腔镜组男57 例、女43 例，年龄20~77 岁，平均（50.3±9.4）岁，左肺56 例，右肺44 例，TNM 分期Ⅰ期65 例、Ⅱ期35例；小切口开胸组男58 例、女42 例，年龄20~77 岁，平均（50.3±9.4）岁，左肺55 例，右肺45 例，TNM 分期Ⅰ期67 例、Ⅱ期33例。3 组患者的年龄、性别构成比、病灶部位、TNM 分期比较，均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法小切口开胸组行单纯小切口切除术，三孔胸腔镜组行三孔胸腔镜手术，杂交组组行杂交式单操作孔胸腔镜手术，手术方法如下：
1.2.1 杂交式单操作孔胸腔镜手术（1）仪器与设备：OLYMPUS 电视胸腔镜，直径10mm，30°斜视镜，配套监视器、摄像机、电刀、电钩等，穿刺套管，吸引器，切口保护套，血管钳，手术剪，切割缝合器，推线器，腔镜双关节钳，胸腔镜卵圆钳等。
（2）手术方法：麻醉方式选用双腔气管插管复合静脉麻醉，患者取健侧卧位，在腋下垫一软垫，增加肋间宽度，上肢放置在手架上，以充分暴露术区。在腋中线第7（或第8）肋间做一个长1.5~2cm的胸腔镜套管切口，再在腋下胸大肌后缘至背阔肌前缘的第3（或第4）肋间做一个长3~6cm 的操作孔。按照切口标记将皮肤及皮下组织层依次切开，游离背阔肌前缘，使用小拉钩向后牵拉背阔肌，顺着前锯肌肌纤维走向做钝性分离，直至肋间肌表面，从下肋上缘将肋间肌切开进入胸腔，无需切断肋骨，也不使用金属撑开器，仅使用切口保护套将肋间撑开2~4cm 即可。上叶切除者，先使用电刀将肺门纵膈胸膜打开，显露出上肺动脉尖前段分支和上肺静脉，先对肺静脉进行处理，将其切开让肺动脉暴露得更清晰。使用慕丝线缝扎肺静脉断端，并对肺静脉进行结扎，或使用切割缝合器对肺静脉进行处理。肺动脉使用慕丝线做双重结扎。将斜裂及水平裂的上半部打开，裂不全者使用切割缝合器进行处理。中下叶切除者，从近肺门下部将纵膈胸膜打开，游离中叶静脉，对下肺韧带进行松解，将下肺静脉游离出来，打开斜裂及水平裂下半部，然后在两肺交界处深面找到基底段动脉、背段动脉及中叶动脉，将动脉和静脉一次性结扎后，切断。
在处理肺动静脉后，支气管被游离出来，然后使用支气管闭合器将气管切断，若血管处理难度较大，可先处理支气管，然后再处理血管。操作完成后，使用吸引器、电钩、卵圆钳对肺门、纵膈及周围脂肪组织进行淋巴结清扫，在游离肺叶、打开肺裂时使用电钩将叶间淋巴结钩除，将其与肺叶一同切除。术后放置引流管。
1.2.2 单纯小切口切除术麻醉、体位与观察组相同，取腋下第3（或第4）肋间做一长8~12cm 的切口，依次切开皮肤和皮下组织，然后将部分背阔肌切断，顺着前锯肌肌纤维走向切开进入胸腔，使用金属撑开器将肋间撑开5cm。其与操作方法与观察组基本相同。
1.2.3 三孔胸腔镜手术手术在全麻气管插管下进行，取健侧卧位，在腋中线第7/第8肋间做一切口（长1cm），用于置入胸腔镜，然后在第8/第9 肋间腋后线处做切口（长1.5cm），用于置入腔镜切割缝合器和卵圆钳。在患侧乳头与腋前线连线间的第3/第4 肋间做切口（长3~4cm），用于实施主要操作。术者通过观看显示屏进行手术操作，使用内镜切割缝合器闭合叶裂、肺血管、叶支气管等。
1.3 观察指标比较3 组患者围术期的临床指标（包括手术时间、切口长度、术中出血量、淋巴结清扫术、术后24h 引流量、术后卧床时间、术后住院时间、术后24 疼痛评分），并发症（包括肺不张、肺感染、切口感染、心律失常、肺栓塞等）发生率。疼痛强度应用NCCN 疼痛强度评分法，评分0~10 分，评分越高疼痛越严重。
1.4 统计学方法本次研究数据运用统计学软件SPSS19.0 进行处理，计数资料以%表示，数据比较进行x2 检验，计量资料以 表示，数据比较进行t检验，P<0.05 为差异有具有统计学意义。
2 结果2.1 围术期临床指标3 组患者的手术时间、淋巴结清扫数比较无统计学意义（P>0.05）；杂交组和三孔胸腔镜组的切口长度、术中出血量、手术时间、术后24h 引流量、术后带管时间、卧床时间、住院时间及术后24h 疼痛评分均显著低于小切口开胸组（P<0.05），杂交组与三孔胸腔镜组的各项围术期指标比较，均无明显差异（P>0.05）。见表1。
注：a 表示与小切口开胸组比较，P<0.05。
2.2 并发症发生率杂交组患者的并发症发生率为7.00%，三孔胸腔镜组为8.00%，小切口开胸组为31.00%，杂交组和三孔胸腔镜组的并发症发生率均显著低于小切口开胸组（P<0.05），杂交组与三孔胸腔镜组的并发症发生率比较无明显差异（P>0.05）。见表2。
3 讨论
电视胸腔镜肺叶切除术历经多年发展，也取得了一定的成绩，在国内不少大城市医院中，电视胸腔镜手术已经成为了一种常规术式[3]。
同时，也有不少大样本研究显示，胸腔镜手术具有较好的微创性与安全性。但关于在电视胸腔镜下行肺叶切除术的可行性与安全性，一直都存在较大的争议，而争论的焦点则主要集中于电视胸腔镜手术的具体定义方面，包括操作孔的具体长度和是否需要肋骨撑开[4]。现阶段，已有大部分专家学者赞同电视胸腔镜手术应以胸腔镜技术为主，并且可以有轻微的肋骨撑开。根据胸腔镜使用习惯及熟练程度的不同，又可将胸腔镜肺叶切除术分为全胸腔镜手术和小切口手术，小切口手术是在小切口直视下进行器械操作，操作孔长度在8~12cm 之间，该术式的操作相对简单，也能达到根治肺癌的要求与标准[5]。
近年来，随着外科手术器械的持续改进和手术医师操作经验的不断累及，电视胸腔镜辅助小切口术也在逐渐向全胸腔镜手术转变，比起胸腔镜辅助小切口手术，全胸腔镜手术的创伤更小，但手术风险和手术难度也会相应地提高[6]。全胸腔镜肺叶切除术的入路方式较多，切口个数可以为2~5 个，长度在4~10cm 之间。临床应用较多的是3 切口入路方式，即主操作孔、副操作孔、胸腔镜孔，副操作孔通常位于腋后线与肩胛下线间的第6~8 肋间，长度1.5cm。目前，全胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的安全性、可行性已经得到了临床的证实，但该术式对术者的肺叶切除技术要求较高，术者必须具有熟练的开胸肺叶切除手术经验，同时还必须具有电视胸腔镜操作经验，整个操作过程都必须在电视屏幕上进行，此外三孔进胸会经过较多肌群（如背阔肌、大圆肌、前锯肌等），而这些肌群又有着丰富的血供，所以损伤出血量较大，且止血难度较大，操作不当就容易引起轻度运动障碍或感觉障碍[7-8]。
单操作孔胸腔镜手术早见于2003 年的国外报道，主要用于治疗脓胸、胸腔积液、胸膜结节等相对简单的胸膜相关疾病。随着胸腔镜设备的不断发展，单操作孔入路形式也逐渐被用于胸腔镜肺叶切除术，该术式对操作者的胸腔镜操作及开胸手术经验要求较高[9]。
杂交式单操作孔胸腔镜肺叶切除术由单操作孔胸腔镜手术改良而来的，该术式所选择的操作孔基本上与单孔胸腔镜相同，但缩短了操作孔长度，并以切口保护套代替金属撑开器，大部分操作都在胸腔镜显示器下完成，引流管放置位置也有所调整，经胸腔镜孔置入全肺管，管口达到胸顶，且管壁开有多个侧孔，以利于气体引出。
本次研究结果显示，3 组的手术时间、淋巴结清扫数比较无统计学意义（P>0.05），杂交组和三孔胸腔镜组的切口长度、术中出血量、手术时间、术后24h 引流量、术后带管时间、卧床时间、住院时间及术后24h 疼痛评分均显著低于小切口开胸组，P<0.05，且杂交组与三孔胸腔镜组比较无统计学意义（P>0.05）。这说明杂交式手术和三孔胸腔镜手术治疗早期肺癌的临床疗效与小切口手术相当，同时杂交式手术与三孔胸腔镜手术一样具有出血少、损伤小、疼痛轻、并发症少、术后恢复快等微创优点。
与三孔胸腔镜手术相比，杂交式单操作孔胸腔镜手术的操作相对简单，对术者的电视胸腔镜操作经验要求相对较低，且不需要太长的学习曲线，所以在能够在临床上广泛开展，应用优势更为显著，治疗早期肺癌具有良好的安全性与有效性，具有重要的推广应用价值。
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论文作者:李贲1 王云1 周雪2 董志伟3 周新玲1 常显4 王雁冰5
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第11期供稿
论文发表时间:2015/8/12
标签：胸腔镜论文; 手术论文; 肺癌论文; 肺叶论文; 操作论文; 切口论文; 术后论文; 《医师在线》2015年6月第11期供稿论文;