（广西来宾市人民医院；广西来宾546100）
【摘要】 目的:探讨下腔静脉滤器取出困难的策略。方法:2013-2018我院收治下肢深静脉血栓行下腔静脉滤器植入，常规鹅颈或三叶草抓捕器取出滤器困难共5例，其中男2例，女3例，年龄18-75岁；滤器留置时间25d（22-36d）；我们应用导丝牵引技术后取出先键下腔静脉滤器，术中曝光时间83分钟；手术后肝素及抗生素治疗4-7d，出院后利伐沙班抗凝6个月，定期复查和随访6-18个月。结果:5例患者下腔静脉滤器全部取出。术后5d出院。随访时，复查凝血功能及下肢静脉B超，未发现血栓。结论: 下腔静脉滤器取出遇到困难时，应用导丝牵引技术取出下腔静脉滤器是应对该型滤器取出困难有效的策略。
【关键词】 下肢深静脉血栓形成;下腔静脉；滤器;困难;
Objective: to explore the strategy of difficult extraction of inferior vena cava filter.Methods: 5 cases of inferior vena cava filter implantation with deep venous thrombosis of lower extremity were treated in our hospital from 2013 to 2018. There were 5 cases of difficulty in removing filter with conventional goosneck or clover grabbing filter, including 2 males and 3 females, aged 18 ≤ 75 years. The indwelling time of the filter was 25 days (22 ≤ 36 days), and the lead wire traction technique was used to remove the inferior vena cava filter, and the exposure time was 83 minutes during the operation. Heparin and antibiotics were treated with heparin and antibiotics for 4 to 7 days, warfarin or rivashaban anticoagulant for 6 months after discharge, and regular reexamination and follow-up for 6 to 18 months.Results: all the inferior vena cava filters were removed in 5 patients. He was discharged from hospital 5 days after operation. During the follow-up, no thrombus was found by reexamination of coagulation function and B-ultrasound in veins of lower extremities.Conclusion: when it is difficult to remove inferior vena cava filter, using guide wire traction technique to remove inferior vena cava filter is an effective strategy to deal with the difficulty of removing inferior vena cava filter.
【Key word】Deep venous thrombosis;postcava ;strainer ;difficulty
深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，致静脉回流障碍，如未及时治疗，急性期可并发肺栓塞，后期则因血栓形成综合征，影响生活和工作能力。全身主干静脉均可发病，尤见于下肢。［1］故治疗下肢静脉血栓是血管外科医师面临的常见病。我院于2013-2018年收治的下肢深静脉血栓形成的患者，使用下腔静脉永久滤器植入+小隐静脉置管溶栓治疗，取得满意效果；滤器取出时间平均25d（21-36d)，其中5例滤器取出遇到困难；应用导丝牵引技术取出下腔静脉滤器，这是下腔静脉滤器取出困难时有效的策略，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组5例，男2例，女3例，年龄 18-75岁，平均(55±4.9 )岁；血栓位于左或右下肢；下腔静脉滤器植入后，滤器留置时间25d（22-36d），术后5d出院。
1.2 手术方法 下腔静脉滤器取出困难5例，患者都使用局部麻醉，取平卧位；常规消毒健侧腹股沟区，麻醉起效后，在健侧腹股沟韧带中点内下方1.0cm为穿刺点，Seldinger方法穿刺成功后，分别交换5F鞘管、插入超滑导丝线、猪尾导管、向下腔静脉注入造影剂，了解下腔静脉直径大小、滤器位置，是否滤器内有血栓，评估取出滤器困难点；交换导丝、9F回收鞘，沿回收鞘插入猪尾导管和导丝至滤器腔内，绕过滤器辐条1-2根，调节猪尾导管和导丝方向向下，将导丝送返回回收鞘上方，用鹅颈抓捕器抓捕并抓稳导丝头端从回收鞘拉出，拉紧导丝两端，向下牵引拉紧滤器，用导丝松紧度调节回收钩位置；滤器回收方法：a.从回收鞘插入鹅颈抓捕器或三叶草抓捕器至回收钩附近，尝试用抓捕器圈套包围回收钩，收紧圈套，用力拉紧抓捕器能拉动滤器，确定套牢回收钩后，撤出导丝，上送回收鞘回收滤器；如图1、图2、图3所示。
b.在回收鞘外将导丝双双穿过鹅颈抓捕器圈内稍收紧，滤器和导丝拉紧，沿导丝轨道将鹅颈抓捕器送到滤器回收钩附近，将抓捕器圈套放大，通过调节用抓捕器圈套包围回收钩，确认将回收钩包围住后，收紧鹅颈抓捕器圈套，稍用力拉紧抓捕器如果能拉动滤器，确定已套牢回收钩，缓慢上送回收鞘回收滤器；滤器回收完毕，撤出回收鞘，造影了解是否有造影剂外渗，如果没有，撤出回收鞘管，缝合穿刺口，压迫止血。
1.3 药物治疗
术后5-7d ，低分子肝素5000单位 ，皮下注射，Q12h，注射后压迫15min；注意观察牙龈、皮下出血情况、大小便颜色，排除内脏出血，及时调整用药；出院后利伐沙班15mg,口服，Q12h；两周后改利伐沙班20mg，口服，Qd；每天注意观测双下肢皮肤颜色、温度、活动度、肿胀、肢端感觉、足背动脉搏动情况。定期血常规、凝血功能和下肢静脉B超检查，注意观察患肢肿胀情况。
2 结果
5例下腔静脉滤器取出困难患者，通过导丝牵引技术成功回收下腔静脉滤器。回收率100%（5/5）。术中注意用力度。避免拉伤血管壁引起出血。牵拉和回收滤器时有轻度腰部疼痛，数分钟后缓解。必要时造影了解造影剂是否有外渗。手术曝光时间平均83min，滤器留置时间25d（22-36d），术后5d出院 ；手术后肝素及抗生素治疗4-7d，平均5d出院，口服利伐沙班抗凝6个月，定期复查和随访6-18个月。效果满意。
3 讨论
3.1下腔静脉滤器长期留存血管内对下腔静脉有危害。下腔静脉滤器相关并发症：滤器倾斜、移位、断裂，下腔静脉穿孔、血栓形成、闭塞，再发肺栓塞等；理想的下腔静脉滤器应该是结构简单、生物相容性好，置入、回收方便，具有较好的栓子捕获能力，释放定位准确，不会引起严重并发症，不会明显改变下腔静脉血流动力学特征；既可在腔静脉内保留足够长时间并保持下腔静脉通畅，又能在置入后被安全取出。下腔静脉滤器相关并发症的发生、防治已经受到学者的广泛关注。［2］
3.2 滤器取出困难其原因包括下腔静脉内皮覆盖、滤器倒伏、血管扭曲、管腔狭窄、回收钩贴壁。有时下腔静脉充盈度、体位、腰椎疾病对滤器和回收钩相对位置都产生影响；准备取滤器前X线检查及手术中造影检查，反复评估取滤器可能出现的难易程度，多角度成像，更好的了解回收钩相对位置；有时采取垫腰垫或臀都能改变回收钩的方位，能获得较好的对滤器回收钩包围、圈套和捕获机会。在经过多次回收滤器尝试无效，应及时想到滤器取出困难问题。在遇到滤器取出困难时许多学者总结出各种办法，如肖亮总结的导管成襻法、导管扭转法、导管-捕捉器成襻法、异物钳法等滤器回收率较高。［3］我们植入的下腔静脉滤器是临时永久两用滤器，取出方法略有差异。
3.3导丝牵引技术也是在多次滤器取出困难时反复尝试积累而来。本组5例患者滤器留置时间25d（22-36d）。导丝柔软很难撼动下腔静脉滤器，遇到滤器取出困难时，为了寻找回收钩捕获机会，什么方法都尝试。我们用导丝绕过滤器牵拉，下腔静脉滤器就被牢牢控制住，再用抓捕器取滤器；如果用各种抓捕器捕捉还有困难，用导丝做轨道将鹅颈抓捕器送到回收钩附近，调节用抓捕器圈套包围回收钩，确定套牢回收钩后，缓慢上送回收鞘回收滤器，方法可行。
总之，导丝牵引技术辅助抓捕器取出下腔静脉滤器，是安全、可靠、有效的一种治疗方法。值得尝试。
参考文献
1.陈孝平，汪建平 《外科学》第8版：518.
2.胡蓝月，顾建平，楼文胜，等下腔静脉滤器置入后并发症及其防治的研究进展，介入放射学杂志，2014,07（07）:645-648.
3.彭义盛，楼文胜等 改良手动抽吸治疗急性髂股静脉形成对照研究，介入放射学杂志，2018,27:510-515；）。
论文作者:翁世廉,
论文发表刊物:《医师在线》2019年5月10期
论文发表时间:2019/9/23
标签：滤器论文; 静脉论文; 困难论文; 下肢论文; 造影论文; 导管论文; 圈套论文; 《医师在线》2019年5月10期论文;