摘要：目的：探讨原发性高血压伴低钾血症患者药学监护的相关内容。方法：通过临床药师参与临床治疗及查阅文献知识，确定原发性高血压伴低钾血症患者的药学监护点。结果：通过有效地对该类患者进行药学监护，避免低钾血症所带来的危害。结论：有针对性地开展个体化的用药监护是临床药师的有效工作模式。
关键词：原发性高血压；低钾血症；药学监护；临床药师
引言
高血压是一种常见的慢性疾病，是心脑血管病和肾脏疾病的重要危险因素，其与不良心脑血管事件风险呈线性相关。目前，在欧洲成人中高血压患病率为30%～45%。钾离子是机体最重要的阳离子之一，其代谢紊乱可以引起心脏、神经、肌肉和消化道等多系统功能障碍,严重者甚至可危及生命。而高血压伴有低钾血症在临床上比较常见，如原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压及假性醛固酮增多症、肾素瘤等。但是有较多高血压患者伴有低钾血症未查明原因，较多因素均可引起低钾血症，因此，对于高血压伴低钾血症的患者，重在通过“低钾”这一线索来明确高血压的病因。本文着重分析高血压伴不明原因低钾的影响因素，旨在探讨高血压可能的继发原因。
1原发性高血压伴低钾血症患者中开展药学监护的必要性
当高血压患者由于慢性失钾处于长期低钾状态，可引起肾小管功能受损，进而又加重肾性失钾。如果不注意定期监测电解质及适当补钾，可能会引起失钾性肾病。对于原发性高血压伴低钾血症的患者，在监测血压、血清钾的同时，都经过B型超声、MRI的定位诊断，以及醛固酮、尿苦杏仁酸、皮质醇、促肾上腺糖皮质激素、甲状腺功能等的定性诊断，排出继发性高血压导致的低钾血症的可能性，明确高血压的病因，临床药师结合病史、体证、实验室检查结果等协助医师积极查找低钾血症的原因，以求针对性治疗，通过开展药学监护以避免长期因电解质紊乱给高血压患者所带来的危险是非常必要的。
2药学监护切入点分析
2.1含甘草制剂导致低钾血症的药学监护分析
甘草制剂常用于止咳祛痰、保护胃黏膜、保肝、治疗皮肤病及脱发等，具有良好的疗效。但甘草制剂的主要成分之一的甘草次酸会引发外源性盐皮质激素增多症，其主要不良反应就有低血钾，往往被部分临床医师及患者所忽视，特别是少数患者在服用药物疗效欠佳时常常自行加量，导致低钾血症的发生。复方甘草酸苷片为常用的保肝药，由甘草酸、甘氨酸、盐酸半胱氨酸组成，甘草酸和甘草次酸又可作为配体与皮质激素受体结合呈现出糖皮质激素、盐皮质激素样作用，可导致钠潴留、低钾血症。国内有多例关于静脉滴注复方甘草酸苷注射液导致低血钾的报道，均停药并给予补钾治疗后患者恢复良好。药学监护分析：临床药师在药学监护中通过仔细询问病史及用药史，经确认及时告知患者尽量不要长期大量服用含甘草的制剂，必要时可停用并合理补钾，使用醛固酮拮抗剂及采用降压等对症治疗，一般预后良好。
2.2稀释性低钾血症
细胞外液水潴留时，血钾浓度相对降低，机体总钾量和细胞内钾正常，见于水过多和水中毒，或过多过快补液而未及时补钾时。查阅相关文献，临床上低钾血症的病因主要如表2所示。由以上文献可以看出，在临床上低钾血症的病因复杂，构成最多的主要是内分泌、代谢性疾病，但还需要特别注意非典型病例及少见的病因。因此，对于低钾血症应针对病因个体化治疗，以免误诊误治。
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2.3利尿药导致低钾血症的药学监护分析
利尿药作为一线抗高血压药物，已在高血压的治疗中广泛应用，尤其是排钾利尿药如氢氯噻嗪、呋塞米，因其降压效果肯定、价格便宜，在高血压患者中的应用较为广泛，是导致低钾血症的常见药物。吲达帕胺长期大量口服容易出现低钾血症，老年患者及合并糖尿病的患者服用时可适当予以补钾，防止低钾血症的发生。药学监护分析：对于服用吲达帕胺治疗高血压的患者，应向患者介绍该药可能引起低钾血症，应经常随访询问有无腹胀、恶心和畏食、乏力等不适症状，定期检测血钾浓度，以便于及早发现低钾血症并给予干预措施。轻、中度低钾血症多没有明显的临床症状，当钾离子低于3.5mmol/L时，易引发血糖代谢异常和增加恶性心律失常的发生率，因此在临床上对低钾血症要引起足够重视。尤其老年患者多为低肾素型高血压，对利尿药较敏感，而且老年患者中单纯性收缩期高血压的比例增加，在联合用药的基础上多合用利尿药，故低钾血症多见。临床药师进行药学监护时，应该告知患者及家属利尿药有出现低钾血症的可能性，需要定期监测血钾，注意电解质紊乱的症状（如腿抽筋、肌肉无力），应早期发现并及时纠正，给予适当的补钾治疗。
2.4补钾方法
1）途径轻者鼓励进富含钾的食物。以氯化钾为首选：为减少胃肠道反应，宜将10%氯化钾溶液稀释于果汁或牛奶中餐后服用，等曾通过试验得出结论：10%氯化钾注射液加橙汁较加温水口服补钾，避免了单纯氯化钾注射液导致的恶心、呕吐，腹胀、腹痛等不良反应，对严格控制入水量患者尤为有利，能更简便、快速、安全地达到补钾效果。严重患者需静脉补钾。另外，随着医疗技术水平的发展，除口服及静脉两种补钾途径外，有研究显示近年还增加了更多新的补钾途径。2）速度一般静脉补钾的速度以每小时20-40mmol为宜，不能超过50-60mmol。3）浓度如以常规静脉滴注法补钾，静注液体以含钾20-40mmol/L或氯化钾1.5-3.0g/L为宜。4）注意事项（1）见尿补钾。每日尿量在700mL以上或每小时尿量在30mL以上补钾较为安全。（2）钾进入细胞内较为缓慢，完全纠正缺钾至少需要4天，故静滴1-2天后能口服者应改为口服。（3）若出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，应改变服药方式或减慢滴速。（4）对于长时间持续滴注含钾溶液的患者，常因局部疼痛而难以坚持，可采用短间歇的方法适当调节。
2.5高钠饮食导致低钾血症的药学监护分析
原发性高血压伴低钾血症的原因是多个方面的，除了药物因素外，还与高钠饮食有关。高钠饮食由于高钠摄入导致原尿中的钠离子浓度升高，钠离子进入血液循环中引起高血压，组织间液中的钾离子进入肾小管上皮细胞内，然后溢出到肾小管管腔内，增加钾的排泄，从而导致低钾血症。药学监护分析：对这类患者，临床药师应告知患者及家属膳食中的钾对盐敏感性具有一定的调节作用，指导患者多吃一些含钾丰富的蔬菜及菌类等食物（如香蕉、橘汁）以减少电解质的不足，通过膳食改善低钾的问题。
3讨论
目前，临床上认为纳少、偏食、呕吐、腹泻、保健品、减肥药及中草药等均与血钾相关。研究显示低钾血症与醛固酮水平紧密相关，醛固酮是继发性高血压重要危险因素之一，它通过与盐皮质激素受体结合发挥生物学效应：即上调肾小管上皮钠离子通道活性，引起钠水潴留，血压升高；并促使肾小管管腔钠、钾交换，尿钾排出增多引起低钾血症。临床上，醛固酮增多可分为原发性和继发性，前者有原发性醛固醛增多症，后者有肾动脉缩窄、肾素瘤等，这些疾病均可致低钾血症。本研究结果显示，不明原因低钾血症组患者的血清醛固酮和尿皮质醇水平均较对照组高，logistics回归分析结果亦显示血清醛固酮水平升高是增加低钾血症发生率的危险因素，故笔者推测可能存在其他影响醛固酮水平升高的危险因素。
参考文献
[1]谢青，郭芳芳，刘金波，等.临床药师在内分泌科开展药学服务的体会[J].药品评价，2011，8(14):40-42.
[2]王录贤.吲达帕胺并发低钾血症的临床分析[J].临床医学研究与实践，2017，8(24):34.
论文作者:李叶萍
论文发表刊物:《中西医结合护理》2019年第06期
论文发表时间:2019/8/15
标签：血症论文; 高血压论文; 患者论文; 药学论文; 原发性论文; 药师论文; 肾小管论文; 《中西医结合护理》2019年第06期论文;