刘晓
甘肃省天水市第三人民医院 741000
【摘 要】目的：探讨重复经颅磁刺激（rTMS）刺激不同脑区联合帕罗西汀治疗强迫症患者的疗效。方法：选取2015年3月～2016年12月我院门诊与住院治疗的强迫症患者，随机分为对照组（n=29）和研究组1（n=30）及研究组2（n=30），对照组患者接受单一帕罗西汀系统治疗，研究组1患者接受rTMS刺激右侧前额叶联合帕罗西汀系统治疗，研究组2患者接受rTMS刺激双侧辅助运动区联合帕罗西汀系统治疗，于治疗前、治疗1、2、4、6、8周后分别采用Y-BOCS评分对患者的强迫观念、强迫行为进行评估，及治疗后同时点采用TESS进行不良反应评估。结果：对照组Y-BOCS评分在治疗6、8周末开始较治疗前有明显降低（P<0.05）；研究组1及研究组2 Y-BOCS 评分在治疗4周、6周及 8周末与对照组比较明显降低（P<0.05）；研究组1及研究组2在治疗 4 周后 Y-BOCS评分开始较治疗前有明显降低（P<0.05）。结论：rTMS刺激右侧前额叶及两侧辅助运动区联合帕罗西汀治疗强迫症疗效一致，且起效较快，不良反应轻微。
【关键词】重复经颅磁刺激；强迫症；帕罗西汀；Yale-Brown强迫量表
[ABSTRACT] Objective To investigate the efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）combined with paroxetine in the treatment of obsessive-compulsive disorder（OCD）.Methods From March 2015 to December 2016，patients with obsessive-compulsive disorder in our hospital were randomly divided into control group（n=29）and study group 1（n=30）and study group 2（n=30）.Patients in control group were treated with paroxetine alone.Patients in study group 1 were treated with rTMS stimulation of right prefrontal lobe combined with paroxetine system.In study group 2，patients were treated with rTMS stimulation combined with paroxetine system.Y-BOCS score was used to evaluate the obsessive-compulsive concept and behavior of patients before treatment，1，2，4，6 and 8 weeks after treatment，and TESS was used to evaluate the adverse reactions at the same time after treatment.Results The Y-BOCS score of the control group was significantly lower than that of the control group at the 6th and 8th weekends of treatment（P < 0.05）；the Y-BOCS score of the study group 1 and the study group 2 was significantly lower than that of the control group at the 4th，6th and 8th weekends of treatment（P < 0.05）；the Y-BOCS score of the study group 1 and the study group 2 began to decrease significantly after the 4th week of treatment（P < 0.05）.P<0.05）.Conclusion rTMS stimulation of the right prefrontal lobe and bilateral auxiliary motor areas combined with paroxetine has the same efficacy in the treatment of obsessive-compulsive disorder，and the effect is faster，with slight adverse reactions.
[keywords] repetitive transcranial magnetic stimulation；obsessive-compulsive disorder；paroxetine；Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale
強迫症是以一种强迫思维和强迫行为为主要特征的精神障碍，还有不同程度的自知力受损等临床表现，终身患病率为0.8%～3%，平均发病年龄为19～29岁，致残率高[1-3]。经颅磁刺激（Transcranial magnetic stimulation，TMS）作为无创伤作用于环路的刺激方法，可以有效减轻强迫症状。眶额皮层被认为是经颅磁刺激治疗强迫症的一个关键的神经解剖目标[4]。有研究提示在一项单盲病例对照试验中经颅磁刺激在左侧眶额皮层治疗3个月减轻强迫症状，而3周内没有显示有效；相反，病例对照试验也提示经颅磁刺激在背外侧前额叶皮质无效[5]。辅助运动区是最有希望的目标，在功能成像研究中显示过度兴奋；在辅助运动区兴奋或者抑制提示潜在的损害[6]。在辅助运动区低频经颅磁刺激可以用于扭转过度兴奋而减轻强迫症状[7，8]。在已报道的临床研究中，由于设计的方案、rTMS治疗的参数、治疗的部位、观察的时间不同等，得到的结论不甚一致。本研究以帕罗西汀单一治疗强迫症患者为对照，通过低频重复经颅磁刺激联合帕罗西汀在强迫症患者两侧辅助运动区及右侧前额叶皮质刺激，评估上述联合治疗对于强迫症的疗效及安全性，现报道如下。
1对象与方法
1.1 研究对象
来我院门诊与住院治疗的强迫症患者。入组期限：2015年3月～2016年12月。入组标准：①符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》（International statistical classification of diseases and related health problems，ICD-10）强迫症诊断标准；②Yale- Brown強迫量表（Yale-Brown obsessive-compulsive scale，Y-BOCS）评分≥19分；③无帕罗西汀和rTMS系统治疗史。
排除标准：①严重躯体疾病；②植入心脏起搏器或有耳蜗植入物；③既往有癫痫样发作史或癫痫家族史；④头颅手术史及头颅内有金属异物；⑤妊娠期妇女；⑥入组前 1个月内进行过电休克治疗。
按随机数字表法将患者分为三组，共入组89例患者，均为右利手。对照组：29例（男19例、女10例），年龄22～59 岁，平均（41.38±11.75）岁；研究组1：30例（男17例、女13例），年龄20～57 岁，平均（37.00±9.41）岁；研究组2：30例（男16例、女14例），年龄18～56岁，平均（36.97±10.71）岁。三组患者性别构成（χ2<0.05，P=1.42）、年龄（F=1.664，P=0.195）差异均无统计学意义。本研究经本院伦理委员会同意。所有患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1分组治疗 对照组以单一帕罗西汀治疗。研究组1在帕罗西汀治疗基础上同时以右侧前额叶刺激的rTMS治疗；研究组2在帕罗西汀治疗基础上同时以两侧辅助运动区刺激的rTMS治疗；研究过程中帕罗西汀（生产厂家：浙江华海药业股份有限公司；国药准字：H20031106；规格：20 mg/片）剂量维持在50～60 mg/d。
1.2.2研究组 在给予帕罗西汀治疗的基础上，每日 rTMS 治疗1次（武汉伊瑞德磁场治疗仪，CCY-1），参数为110%运动阈值（MT），刺激部位为双侧辅助运动区及右侧前额叶，每周治疗5次，连续治疗8周。频率为1 Hz，每串刺激时间10 s，次串间隔时间为5 s，持续20 min，共600次，每日累计刺激次数为1000次。
1.3 疗效观察及副作用量表（TESS）评定
于入组前、治疗1、2、4、6、8周后分别采用Y-BOCS对患者的强迫观念、强迫行为进行评估，分数越高强迫程度越严重，由心理测量人员进行盲法评定。副作用量表（TESS）：分别从行为的不良反应、实验室检查、神经系统反应、自主神经系统症状、心血管系统反应及其他评定副作用严重程度，分数越高，副作用越明显，由2名主治以上精神科专科医生评定。
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1.4统计学方法
采用SPSS20.0 软件进行统计学分析。性别构成比采用χ2检验，三组患者治疗前后Y-BOCS 评分及副作用量表评分采用配对样本t检验，同时点三组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1三组治疗前后Y-BOCS评分比较
Y-BOCS评分在对照组治疗6、8周末较治疗前有明显降低（P<0.05）；Y-BOCS评分在研究组1及研究组2治疗 4 周后末较治疗起始有明显降低（P<0.05）；两研究组在治疗 4 周、6 周及8周末与对照组比较Y-BOCS评分明显降低（P<0.05）；研究组1和研究组2在各个时间点相比较均无统计学差异（P>0.05）。研究组1及研究组2在治疗 4 周后 Y-BOCS评分开始较治疗前有明显降低（P<0.05）。
2.2三组治疗前后TESS 量表评分比较
对照组及两研究组在治疗1周、2周、4周、6周、8周TESS评分比较均无统计学意义（P>0.05）。对照组出现恶心2例；两研究组各出现头痛3例，恶心1例。
3 讨论
强迫症的病因和病理机制尚不明确，然而有研究认为强迫症的核心临床特征和皮质环路的功能异常连接有关[9，10]。虽然部分药物对强迫症患者治疗有效，但仍有10%～20%的患者疗效较差[11]。低频rTMS（low frequency rTMS，LFrTMS≤1 Hz）能抑制局部神经元的活动，使运动诱发电位阈值升高而波幅降低，皮质的兴奋性下降[12]。rTMS可以作为直接刺激大脑神经环路系统的工具之一，从而发挥对一些神经疾病异常的神经环路活性起到调节的作用，强迫症的治疗在美国已通过 FDA 的认证，治愈率为70%，治疗有效率可达100%[13]。
本研究以强迫症患者为研究对象，通过以帕罗西汀单一治疗为对照组，采取频率为1 Hz的低频经颅磁刺激分别刺激患者双侧辅助运动区及右侧前额叶为刺激部位，分别联合帕罗西汀治疗为研究组，通过8周的治疗观察发现，两研究组的治疗有效时间较对照组早，为治疗4周后起效，而对照组需6周才能有效。三组患者治疗观察后TESS评分分析结果发现，恶心副作用常见，考虑可能与服用帕罗西汀药物有关，而两研究组发现的主要不良反应为头痛，也可能与rTMS治疗有关，但未影响进一步的治疗，不良反应与此研究[14]一致。杨丹等[15]选择10 Hz作为刺激参数，利用rTMS对患者两侧进行左侧前额叶和右侧前额叶刺激联合氟西汀治疗，强迫观念和强迫行为均明显改善，左、右侧刺激无统计学差异。rTMS刺激辅助运动区治疗的强迫症的结果尚不一致，有研究认为1 Hz rTM刺激辅助运动区治疗难治性强迫症有效且安全[16]，也有研究认为rTMS治疗难治性强迫症无效[14，17]。本研究未发现rTMS刺激双侧辅助运动区及右侧前额叶治疗结果有差异。治疗结束各项化验检查未见明显异常。Hawken ER等[18]研究（频率1 Hz，1500次/d）单独在辅助运动区治疗难治性强迫症患者4周，未见明显效果。经颅磁刺激随机病例对照实验治疗强迫症一项荟萃分析认为低频经颅磁刺激治疗眶额皮层或辅助运动区可能是治疗强迫症相关症状最有效的部位。辅助运动区的过度活跃与强迫症患者反映抑制缺陷有关。经颅磁刺激刺激参数适度的成功被假定为低频经颅磁刺激在皮质纹状体环路和（或）辅助运动区环路过度活跃的抑制结果，而此环路的功能异常可能导致强迫症。且经颅磁刺激和其他增效策略在治疗效果方面有可比性（如抗精神病药）[19]。rTMS 能增强帕罗西汀对强迫症的疗效，可能与改变强迫症患者的皮质纹状体环路和（或）辅助运动区环路有关。也有研究认为rTMS能够显著改变额叶部位5-HT功能，引起与SSRIs近似的神经生化改变[20]。
总之，rTMS联合帕罗西汀治疗强迫症的临床治疗效果优于单一帕罗西汀治疗，且rTMS（频率为1 Hz，1000次/d）刺激双侧辅助运动区及右侧前额叶疗效相当，且起效较快，不良反应轻微。
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论文作者:刘晓
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年7月下第14期
论文发表时间:2019/1/7
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