章沐曦 金涛 周金红 吴海星 唐萍 吴田莉
（四川省遂宁市第一人民医院眼科 四川 遂宁 629000）
【摘要】 目的：探讨鼻内镜下粘连分离联合泪道置管治疗复发性泪囊炎的临床疗效。方法：对21例（21眼）复发性泪囊炎采用鼻内镜下粘连分离联合置管3个月，术后定期冲洗泪道，3个月后拔除泪管。结果：随访6～12个月，治愈17例占81%，好转2例占9%，总有效率90%；无效2例占9%。结论：鼻内镜下粘连分离联合泪道置管操作方法简单，疗效确切，是治疗复发性泪囊炎的一种有效方法。
【关键词】 泪道置管；鼻内镜；复发性泪囊炎
【中图分类号】R765 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）23-0060-02
Curative effect of recurrent dacryocystitis treatment with the separate the adhesion combined lacrimal duct intubation
Zhang Muxi,Jin Tao,Zhou Jinhong,Wu Haixing,Tang Ping,Wu Tianli.Department of Ophthalmology.The First Hospital of Suining,Sichuan Province, Suining 629000,China
【Abstract】 Objective To investigate the separate the adhesion combined set of recurrent lacrimal tear duct obstruction and clinical efficacy canal treatment. Methods 21 patients with recurrent lacrimal duct obstruction using separation of adhesion by endoscopic,and lacrimal intubation 3 months,after regular lacrimal irrigation. Results 6~12 months,17 eyes were cured accounted 81%,2 eyes better accounted 9%,invalid two eyes accounted for 9%. Conclusion This surgery is simple , high efficacy that chould be a good treatment of this disease.
【Key words】Endoscopic;Lacrimal drainage tube;Recurrent dacryocystitis
慢性泪囊炎是眼科常见病及多发病，主要临床症状是溢泪、流脓，既影响面部美容，对患者的工作和生活造成很大的影响。泪道阻塞的一般治疗方法主要有泪囊鼻腔吻合术、泪道YAG激光疏通术等方法， 目前这些术式被认为是最理想的治疗方法，术后有效率可达到85% ～ 90% 以上[1]，虽然技术成熟、但是因患者解剖结构异常或是手术操作不当，临床上仍有部分患者术后出现复发，其主要原因是其主要与鼻腔疾病或瘢痕组织增生粘连致吻合口处纤维膜形成有关[2]。再次手术由于解剖结构已破坏，手术难度大，且瘢痕组织增生，术中易出血[3]，部分患者为解决流脓问题不得已选择摘除泪囊。现将2013年1月～2016年1月在我院行泪道鼻腔吻合术后复发的21例眼进行分析，寻找更好的治疗方案。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我科已行鼻腔泪囊吻合术后复发的患者21例（21眼），其中男7例，女14例；年龄28～63岁，复发时间为吻合术后2个月～3年。术眼再次出现溢泪、溢脓是其主要临床表现，泪道冲洗不通畅，上下泪小点返流，有脓性分泌物，鼻内镜检查可见吻合口处组织粘连或是肉芽组织增生形成。
1.2 手术器械
德国STROZ 鼻内镜系统，泪道引流管（山东福瑞达医疗器械有限公司 Fr2），止血海绵（快康MHC-3型），泪小点扩张器等常规泪道手术器械。
1.3 术前准备
常规抗生素眼液点患眼4次/天，用药大于3天，术前当天用生理盐水冲洗泪道及结膜囊，用麻黄素棉片收缩鼻腔黏膜。
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1.4 手术方法
患者取仰卧位，常规消毒铺巾，给予1%利多卡因+0.1%肾上腺素0.2ml行患侧眶下神经、滑车下、筛前神经麻醉。丙美卡因滴眼液行患侧结膜囊表面麻醉，鼻腔内填塞1%丁卡因加呋麻滴鼻液棉片，泪小点扩张器扩张上下泪小点，自上下泪小点沿泪道走行导入泪道探针，当探针触及骨窗时，稍用力在吻合口处将鼻黏膜顶起，鼻内镜下可见黏膜隆起，用射频刀切开分离吻合口处纤维瘢痕组织粘连造口，直径约3mm，拔出探针，引流管在鼻腔内打结固定，吻合口处放置止血海绵，结膜囊内涂抗生素眼膏，术毕。
1.5 术后处理
术后泪道引流管放置时间1～3个月。术后术眼常规用左氧氟沙星滴眼3～4次/天，妥布霉素地塞米松眼液4次/天，曲安奈德鼻喷雾剂喷患鼻2次/日，用药15天至1个月，术后第3天在鼻内窥镜下清除鼻腔内血痂及分泌物，用生理盐水加地塞米松注射液冲洗泪道，第一月每周周1次，此后1个月后每月复查冲洗泪道1～2次，并清理鼻腔内分泌物及及鼻腔粘连等。术后1～3个月根据临床治愈情况及患者局部炎性反应去除泪道引流管，去除引流管后给予妥布霉素地塞米松眼液4次/天，用药2周，每月冲洗泪道1次至痊愈。
2.结果
2.1 疗效标准
治愈：患者溢泪、流脓症状消失，泪道冲洗通畅；好转：流脓症状消失，泪溢症状好转，泪道冲洗欠通畅并无脓性分泌物；无效：溢泪、流脓症状无改善，泪道冲洗不通。治愈和好转均为治疗有效。
2.2 治疗效果
随访6～12个月，治愈17眼占81%，好转2眼占9%，总有效率90%；无效2 眼占9%。其中2眼术后1月出现泪小点红肿疼痛，考虑因引流管与组织不相容引起过敏反应，予以拔出引流管后症状消失。
3.讨论
慢性泪囊炎由于长期流泪、溢脓等不适症状，对患者的日常生活带来诸多不便，且因为女性的鼻泪管较为狭长，更易阻塞[4]，在各项研究中女性相对较多，易影响美观。一般先口服抗生素或应用抗生素进行泪道冲洗等治疗手段，但往往多数患者应用上述治疗方法无效，故选择手术治疗，目前主要的手术方式有泪道激光探通术、经皮泪囊鼻腔吻合术（外路）及经鼻泪囊鼻腔吻合术（内路），单纯泪道激光探通，术后复发率高，经鼻泪囊鼻腔吻合术，对患者鼻腔及泪囊大小有限制，且需要相关器械及设备，故目前临床上经皮泪囊鼻腔吻合术仍是主要的手术方式，术后有效率可达到85%～90% 以上,但仍有部分患者术后复发，总结各项研究，复发的主要原因有如下几点：(1)患者本身泪囊小，解剖结构异常，术中吻合口狭小，术后极易发生粘连，建议对于泪囊过小患者直接在术中予以植入泪道引流管；(2)术中所造骨窗过小，小于8mm×8mm，容易死腔残留，引流不畅，复发的可能性明显增加，术中尽量将骨孔扩大至12mm×10mm 左右，同时避免损伤中鼻甲黏膜及吻合口对侧中鼻甲黏膜，以防出现术后粘连性吻合口堵塞，在本研究21例病例中，有8例患者可见鼻粘膜损伤粘连，考虑于术中损伤存在直接关系；(3)骨窗的位置应与泪囊位置向对应，若骨窗位置过高，底部引流不畅，可以导致黏液潴留综合征[5]；(4)术后未及时清理鼻腔，导致血凝块及分泌物阻塞吻合口，诱发炎症，增大了术后复发几率，术后除定时冲洗泪道外，还需定期清理鼻腔，保证引流通畅。综上所诉术前仔细检查泪囊及鼻腔，术中谨慎操作、彻底止血，术后定期复查，这些均是减少复发的重要因素。
对于复发后泪囊炎患者的处理鼻内镜下粘连分离联合泪道置管是有效的手术方式，手术流程中需注意：(1)术前局部应用抗生素抗感染，同时注意清洗泪道至无分泌物残留，减少术后感染几率；(2)手术中当阻塞严重吻合口疤痕粘连时，探针可能向正常组织偏位，应熟知泪道探通的正确方向，用力适当，避免假道形成；(3)术中防治止血海绵，可以有效隔开粘连部位，术后可自行吸收，若有残留，予以清理；(4)术后积极的处理方法同样重要，插管后冲洗可将沉积在引流管于泪道壁之间的纤维细胞、炎性细胞清洗干净，减少拔管后的复发率[6]；(5)泪道内置管3个月左右拔除较为适宜，因为组织创伤修复在3个月内趋于稳定，过早拔除可因瘢痕组织未稳定，易增生致泪道狭窄或粘连[7-8]。部分患者对引流管材料过敏的患者要及时取出，加强冲洗。本次研究中有2名患者出现反应，主要表现为泪小点处红肿疼痛，引流管拔除后使用复方妥布霉素眼液及曲安奈德鼻喷雾剂后症状消失，引流管拔除后要适当增加复查次数，防治再次粘连。
通过此次研究表明鼻内镜下粘连分离联合泪道置管操作方法简单，疗效确切，是治疗复发性泪囊炎的一种有效方法。该手术方法操作简单，易于掌握，术后效果确切，可作为治疗复发性泪囊炎的首选治疗方案。
【参考文献】
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论文作者:章沐曦,金涛,周金红,吴海星,唐萍,吴田莉
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第23期
论文发表时间:2016/8/8
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