白路1 张磊2(通讯作者) 董砚虎2 王慧2 王凯2 尤强2
（1潍坊医学院临床医学系 山东 潍坊 261000）
（2青岛内分泌糖尿病医院 山东 青岛 266000）
【摘要】 目的：探讨2型糖尿病（T2DM）患者血糖波动与颈内膜中层厚度（CIMT）的关系。方法：选取2型糖尿病患者169例，以CIMT0.9mm为界，分为A组（CIMT<0.9mm，n=90例）、B组(CIMT≥0.9mm，n=79例），比较两组间糖化血红蛋白（HbA1c）、平均血糖波动幅度（MBG）、24h平均血糖（MBG）、超敏C反应蛋白（H-CRP）等指标。结果：（1）B组MAGE、LAGE、h-CRP均大于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。（2）Pearson相关分析显示：T2DM患者LAGE、MAGE、H-CRP与CIMT均具有相关性（P<0.05），其r值分别为0.277、0.411、0.163。结论：血糖波动、炎症因子可加重T2DM大血管病变发展，控制血糖平稳及机体炎性状态可延缓糖尿病大血管病变进展。
【关键词】 2型糖尿病；血糖波动；颈内膜中层厚度；H-CRP
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）18-0068-03
The relationship between carotid artery intima media thickness and blood glucose fluctuationin type 2 diabetic patients Bai Lu*1Zhang Lei2 Dong Yanhu2Wang Hui2Wang Kai2You Qiang2.1 Weifang Medical University,Shandong Weifang 261000,China.2Qingdao Endocrine and Diabetes Hospital,Shandong Qingdao 266000,China
【Abstract】Objective To investigate the relationship between blood glucose fluctuation and carotid intima media thickness (CIMT) in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM). Methods 169 patients with type2 diabetes mellitus were divided into group A (CIMT<0.9mm,n=90)and group B(CIMT≥0.9mm,n=79), and the correlation between the groups were compared between the two groups. Results In the group B, the average daily blood glucose fluctuation range (MAGE), the maximum blood glucose fluctuation range (LAGE) and the high sensitive C reactive protein (H-CRP) were all more than group A (P<0.05).The result showed obvious positive correlation between CIMT and H-CRP,MAGE ,and their R values were 0.277, 0.411 and 0.163 respectively. Conclusion The blood glucose fluctuation and inflammatory factors can aggravate the development of T2DM, control the smooth blood glucose and the inflammatory state of the body can delay the progression of diabetic vascular disease.
【Key words】Type 2 Diabetes mellitus; Blood glucose fluctuation; Carotid intima media thickness; H-CRP
糖尿病大血管病变是2型糖尿病致死、致残的主要原因，其病理基础是动脉粥样硬化（AS），其实质是氧化应激导致的炎性反应。近年来研究显示，同持续性高血糖比较，波动性高血糖可加速AS进展，且炎症因子参与其中发挥作用。本研究旨在应用CGMS技术，探讨血糖波动、超敏C反应蛋白与糖尿病大血管病变的关系。
1.对象与方法
1.1 对象
选取青岛内分泌医院2008年3月至2014年12月2型糖尿病住院患者169例（男80例/，女89例），平均年龄（55.24±10.98）岁，病程（8.61±5.68）年。糖尿病诊断标准符合1999年WHO诊断标准，排除1型糖尿病、糖尿病合并急性并发症、严重肝肾功能不全、心功能不全、手术、合并感染等严重应激状态、近期口服糖皮质激素等影响糖代谢的药物治疗患者。
1.2 方法
测量身高、体重、腰围、臀围，录入患者性别、年龄、病程。所有研究对象于第二日卧床状态下测肱动脉血压，空腹状态下测定总胆固醇（TCHO）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肝肾功能、超敏C反应蛋白（H-CRP）。血脂分析使用全自动生化分析仪，HbA1c采用高压液湘法，超敏C反应蛋白采用免疫比浊法。
1.3 血糖监测
采用美国美敦力公司（Medtronic）动态血糖监测系统，每天存储288个血糖值，连续3天，每天输入4次指尖血糖（空腹及三餐前血糖）进行校正。通过数据转换器将记录的血糖数值、图谱及统计数值导入电脑Medtronic Care客户端，进而进行数据整理及统计学分析。计算以下数据：(1)MAGE：平均血糖波动幅度；（2）SDBG：日内血糖标准差；（3）MBG：全天平均血糖；（4）LABG：日内血糖波动最大幅度。
1.4 颈内膜测定方法
使用频率10MHZ的美国PHILIPS M2540A型彩色多普勒超声仪颈总动脉（CIMT）的测量。患者平卧位，显示颈总动脉壁的三层结构，扫查颈动脉横断和纵段，于颈总动脉膨大约1cm出，避开粥样硬化斑块，分别测量双侧颈总动脉前壁、后壁、侧壁内膜中层厚度，计算平均值。根据中国高血压防治指南[1]，以CIMT 0.9mm为界，分为正常CIMT组（A组）、高CIMT组（B组）。
1.5 统计学方法
采用SPSS21.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用均数±标准差(x-±s），正态分布数据两变量采用独立样本t检验，相关分析采用Pearson相关系数计算。显著性水准α设置为0.05。
2.结果
2.1 临床一般资料
纳入本研究对象数据如下：年龄纳入本研究对象数据如下：年龄（55.24±10.98）yr、病程（±）yr，BMI（26.91±3.07），腰围（95.43±10.56）cm、臀围（102.32±7.83）cm、收缩压（132.66±16.83）mmHg、舒张压（80.78±9.06）mmHg、甘油三酯（1.94±1.75）mmol/L、胆固醇（4.90±1.00）mmol/L、高密度脂蛋白（1.31±0.31）mmol/L、低密度脂蛋白（2.87±0.86）mmol/L、超敏c反应蛋白（0.36±0.49）mg/dL、FBG（6.43±1.76）mmol/L、MBG（8.30±2.00）mmol/L、SDBG（2.12±0.95）、MAGE（5.43±2.69）mmol/L、LABG（9.27±3.57）mmol/L、HbA1c（7.68±1.83）%。
2.2 结果分析：两组间在LABG、MAGE、H-CPR统计具有统计学差异，B组的LABG、MAGE、H-CPR均大于A组，进行Pearson相关分析提示CIMT与LABG、MAGE、H-CPR具有正相关，其具体相关系数如下，提示随着血糖波动越大、炎性反应越大，颈动脉血管内膜越厚，血管病变越重。
3.讨论
糖尿病大血管病变包括脑血管病变、冠状病变等其他外周血管病变，严重者可诱发猝死，最早由英国前瞻性研（UKPDS）提出血糖控制达标，未能降低糖尿病大血管发病率[2]，荟萃分析发现血糖波动和心血管疾病（CV）风险之间呈递进关系[3]。颈动脉内膜厚度（CIMT）一定程度上可反映动脉粥样硬化的范围和程度进展，为公认的动脉粥样硬化的早期征象[4]。血糖波动是指血糖水平在低值与高值之间波动的非稳定状态，目前尚无统一标准评估血糖指标，临床常应用MAGE（平均血糖波动幅度）、LABG（最大血糖波动幅度）可作为日内血糖波动参数，尤其前者系反应血糖波动的金标准，独立于空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白之外的影响糖尿病并发症进展的危险因素[5]。血糖波动与糖尿病微循环病变具有相关性，杨晓辉[6]等发现，MAEG、SDBG与UARE（尿白蛋白排泄率）呈正相关，姜涛等人发现波动性高血糖可增加糖尿病周围神经病变的发生风险及严重程度，同时有学者发现积极控制血糖平稳波动有助于改善糖尿病痛性神经病变[7-8]。
血糖波动对大血管病变机制主要包括氧化应激及慢性炎症反应两大理论。糖尿病慢性控制研究（DCCT）研究证实，相同HbA1c水平下，血糖波动组颈动脉厚度增加。慢性高糖状态下，细胞可通过反馈性调节部分拮抗高糖毒性，波动性高血糖则削弱细胞的适应能力，进一步增加高糖毒性。Monnier[9]等人发现，同慢性持续性高糖状态相比，餐后急性血糖升高更能激活氧化应激反应，加重动脉粥样硬化进展。在动物实验中发现，高浓度葡萄糖可加重血管内皮功能损伤，血管舒张因子前列腺素、一氧化氮的生成减少，而细胞氧化标志物丙二醛生成量增加，导致了血管内皮细胞更强的损伤作用，而内皮细胞功能失调及受损是AS始动环节[10]。血糖波动可通过多途径产生活性氧（ROS），ROS作为细胞内信使激活多元醇通路、己糖胺通路、蛋白激酶通路（PKC）、糖基化终末产物（AGE）的活性，氧化应激效应放大，促进AS的发展。本研究发现颈内膜厚度与MAGE、LABG具有正相关，提示血糖波动越大，血管病变越重，提示血糖波动参与糖尿病大血管并发症进展。
1995年美国内分泌协会（ADA）提出糖尿病炎症学说，被广泛认可，多研究表明2型糖尿病可伴多炎性因子水平的升高，动脉粥样硬化则是源于内皮系统的动脉炎症。H-CRP作为炎症急性期反应蛋白，组织损伤的标志，被认为是心血管事件危险预测的最强因子之一，被广泛应用[11]。本研究发现，糖尿病合并颈动脉内膜增厚组血糖H-CRP明显升高，H-CRP与CIMT具有相关性（其相关系数r=0.163），提示炎性因子参与其中，同卢曙芳等[12]研究结果一致，表明炎症参与T2DM患者AS的发生、发展。炎症因子直接参与血管内膜损伤，血管痉挛，内皮细胞缺血缺氧状态下，增加了白细胞及血小板附壁、血管通透性，诱导血管活性因子、生成因子，活化的血小板，促进凝血，导致循环障碍。同时，炎性因子诱发内皮细胞障碍，限制胰岛素转运，促进胰岛素抵抗，后者刺激白介素、肿瘤坏死因子分泌，进而刺激肝脏合成CRP增加。长期高血糖导致内皮功能障碍，受损的内皮细胞分泌血小板衍化生长因子，刺激平滑肌细胞分泌TNF-a、H-CRP，胰岛素样生长因子被活化，导致血管平滑肌细胞增生。基于上述原因，T2DM患者体内H-CRP水平升高。
本研究显示：随着血糖波动性增大，患者糖尿病大血管病变加重，其危害不亚于长期高糖毒性蓄积。临床治疗中应在兼顾空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白达标外，提高对血糖的平稳性关注，防止血糖的漂移，延缓糖尿病大、微血管并发症进展，提高患者生存质量。
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论文作者:白路1,张磊2(通讯作者),董砚虎2,王慧2,王凯2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年6月第18期
论文发表时间:2016/6/24
标签：血糖论文; 糖尿病论文; 血管论文; 内膜论文; 内皮论文; 因子论文; 动脉论文; 《医药前沿》2016年6月第18期论文;