【摘要】目的 探讨美蓝染色法在乳腺癌前哨淋巴结活检术中的临床应用价值.方法 选取我院２０１１年８月~２０１３年１２月收治的５０例乳腺癌患者, 采用美蓝染色法进行乳腺癌前哨淋巴结活检术,之后所有患者行腋窝淋巴结清扫术.对前哨淋巴结进行术中快速病理冰冻切片检查,在术后对前哨淋巴结和非前哨淋巴结均进行HE染色病理检查.结果 前哨淋巴结检出成功率为９８％(４９/５０),对腋窝淋巴结预测的准确率为９５．９％(４７/４９);假阴性率１０％(２/２０);假阳性率为０.结论 本文验证了蓝染法前哨淋巴结活检的可行性,良好的可视性、实用价值;不产生过敏及皮肤坏死等毒副作用,且无放射性污染. 【关键词】 美蓝染色法;乳腺癌;前哨淋巴结活检术;临床应用Theapplicationresearchofmethylene－bluestaininbreastcancersentinellymphnodebiopsy【Abstract】ObjectiveTodiscussandanalysetheclinicalapplicationofmethylene－bluestaininginbreastcancersentinellymphnodebiopsy(SLNB)． Methods ５０breastcancercaseswerechosenbetweenAugust２０１１andDecember２０１３inourhospital,andmethylenebluestainingwasusedinSLNBofbreastcancer．Sentinellymphnodeswasperformedintraoperative frozensectionexamination．Thenallpatientswereperformedaxillarylymphnodesdissection,andHEstainingwasperformedfortheSLNandnonsentinellymphnode(nSLN)aftersurgery．Results ThedetectionrateofSLNis９８％(４９/５０)．Thepredictionaccuracyofaxillarylymphnodeis９５．９％(４７/４９)．Thefalsenegativerateis１０％ (２/２０),andthefalsepositiverateis０.Conclusion Ourresearchprove methＧylene【－Kebyluweosrtdasin】inghasfeasibility,visibility,andnosideeffectssuchasallergies,skinnecrosis,andradioactivepollutioninSLNB． Methylene－bluestaining;Breastcancer;Sentinellymphnodebiopsy;clinicalapplication 【中图分类号】R７３７．９【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０２２８－０２
乳腺癌是女性患病率和死亡率排第一的恶性肿瘤,传统腋窝淋巴结清扫术后易出现上肢淋巴水肿、肩关节活动受限、肌力下降、易疲劳及精细运动障碍等副作用.临床I~IIa期乳腺癌腋窝淋巴结转移率低,对这部分患者行腋窝淋巴结清扫(Axillarylymphnodesdissection,ALND)的必要性受到质疑,如果术前通过前哨淋巴结活检(Sentinellymphnodebiopsy,SLNB)明确腋窝淋巴结转移状态就能使部分患者免行ALND.本研究收集我院的５０例SLNB 患者,术后常规行ALND,研究美蓝染色法SLNB的相关资料.
１ 资料与方法
１．１ 病例临床资料 选取重庆市涪陵中心医院普外科２０１１年８月~２０１３年１２月的可手术女性乳腺癌患者,共５０例,年龄３０~６６岁,平均年龄５０．５岁.２４例患者为绝经前,２６例为绝经后.１６例肿块位于右乳,３４例位于左乳.肿块大小０．８cm－５．５cm,经切除活检或空心针穿刺确诊为乳腺癌;临床分期为Ⅰ、Ⅱ期患者.其中４例为导管内癌,１例为髓样癌,２例为浸润性小叶癌,其余４３例均为浸润性导管癌.１０例接受保乳手术,４０例接受改良根治术,术后均进行了相应的辅助治疗(表１).
１．２ 病例入选条件①原发性乳腺癌,病灶活动度好,与皮肤、胸肌无粘连;② 腋窝未触及肿大的淋巴结,乳腺超声及钼靶均未见异常肿大淋巴结;③单个病灶,乳腺钼靶未见肿块外钙化灶;④未发现远处转移;⑤非炎性、哺乳期乳腺癌;⑥未行术前化疗,既往无腋窝手术或放疗史;⑦同一手术者进行的手术.
１．３ SLNB手术方法患者麻醉满意后,１％美蓝２ml分四点注射于乳晕区皮下,并轻柔按摩２分钟.术中纵行切开胸大肌外侧缘腋胸锁筋膜,沿着蓝染的淋巴管找到并解剖蓝染的淋巴结,术中应注意淋巴结之间的淋巴管网络,找出所有蓝染的淋巴结,并标记为SLN,所有患者均行ALND. １．４ 病理检查方法手术切除的SLN 剔除其包膜外脂肪组织,以免影响冰冻病理检查的标本取样,用生理盐水纱布包裹送快速冰冻病理检查.冰冻病理取材后的手术标本用石蜡包埋,并作常规HE染色.
１．５ 评价标准按照美国Louisville大学SLNB的评判标准进行评价;①检出率＝(SLN 阳性病例数/SLN 的总例数)×１００％;②准确率＝((真阳性＋真阴性例数)/SLNB的总例数)×１００％;③假阴性率＝(SLN 假阴性例数/腋窝淋巴结(axillarylymphnode,ALN)转移例数)移例数,④假阳性率＝(SLN 假阳性例数/ALN 转移例数)移例数数R.(注:１、假阴性:SLN 为转移阴性但腋窝清扫有淋巴结的转移;２、真阳性:SLN 术中快速病理提示为阳性,SLN 及nSLN 术后病理均提示有转移;３、真阴性:SLN 术中快速病理转移阴性,SLN 及nSLN 术后病理均提示未见癌转移.)２ 结果５０例患者中４９例成功找到SLN,共检出前哨淋巴结１０８枚,平均２．２枚(１－４枚).１例未检出SLN 但成功施行ALND,未检出SLN 患者例肿块位于右侧乳腺外上象限,术前于外院行切除活检,可能与手术破坏通向腋窝淋巴引流有关.SLN 检出率为９８％(４９/５０).４９例检出患者中,术中冰冻２３例有SLN 转移,２６例无转移;SLN 术后病理与术中冰冻结果一致.nSLN 检查４９例患者中２０例腋窝淋巴结有癌转移,２９例无转移.２３例SLN 阳性病例中,１８例nSLN 阳性,５例nSLN 阴性(即仅有前哨淋巴结发生转移,而nSLN 无转移);２６ 例SLN 阴性病例中,有２ 例nSLN阳性.故真阳性２３例,真阴性２４例;假阳性０例,假阴性２例.对腋窝淋巴结预测的准确率为９５．９％(４７/４９);假阴性率１０％(２/２０);假阳性率为０.(见表２) 所有患者均未发现与美蓝相关的过敏反应和术中血压改变,无相关皮肤坏死等副反应,美蓝残留在注射部位约１周,全部患者２周内自行消退.
３ 讨论
SLN 是原发肿瘤发生淋巴结转移的第１站淋巴结,SLN 活检的成功率８５％~９８％,对淋巴结转移情况的准确率为９５％~９８％,可准确反映腋窝淋巴结状态[１－４].前哨淋巴结微转移的患者无病总生存率明显低于无转移患者,并与患者的５年生存率下降有关[５]. 为提高患者生活质量,对I~Ⅱ期乳腺癌患者常规行SLNB以确定是否需ALND有显著的临床意义,特别是对那些ALN 无转移的患者,可避免因创伤大的ALND可能造成的患者上肢淋巴水肿乃至功能障碍等并发症.SLNB的开展可使淋巴结中微小转移灶的检出率提高３３％[６].实际手术中,如SLN 有转移,则腋窝其他淋巴结转移的可能性很大,需要行ALND,以达到根治性切除.２０１４年美国临床肿瘤学协会(ASCO)会议上,推荐:可手术的乳腺癌和多中心的肿瘤,和/或将会进行乳房切除术的DCIS,和/或之前进行乳腺和/或腋窝手术,和/或有术前/新辅助系统性治疗的这些女性,可提供SLNB.而大型或局部晚期浸润性乳腺癌(肿瘤大小T３/T４),和/或炎性乳腺癌,和/或DCSI 的这些女性,当计划实施保乳术,和/或正在怀孕,不应该接受SLNBSLN 的假阴性率的发生主要由于两种原因:(１)ALN 存在有１．３％跳跃性转移的可能性[８];(２)外科、病理科医生的经验和SLNB 技术的成熟与规范.SLNB要求经验丰富的外科医生、病理科医生、放射核素科医生的良好协作才能达到比较高的成功率. 国外有学者主张将所有可疑为SLN 的淋巴结一并送检,包括蓝染淋巴结、热点淋巴结、蓝染淋巴管指向的淋巴结;这样可提高SLNB的检出率[９].注射部位的选择[８]:通常认为乳腺癌腋窝SLN 的最佳注射部位应该为乳晕周围皮下或皮内注射;由于内乳区淋巴结主要是来源于乳房后方的淋巴管,位置较深,因此对于肿瘤位置较深的,位于乳腺后方靠近胸大肌表面的瘤体,进行肿瘤周围注射更有利于内乳区淋巴结的显影.因此有学者认为,进行乳晕周围皮下注射和肿瘤深部周围注射同时进行,能够更加准确的显示腋窝和内乳区SLN[１０].如果患者既往有乳腺外上象限手术史,可能导致淋巴管的破坏引起淋巴通路的破坏,可改为瘤体周围注射进行SLNB.SLN 假阴性率降低方法:①学习曲线,操作２０例以上才能开展SLNB;② 合适病例的选择,选择T１、T２期且腋窝无明显肿大淋巴结者,因当肿块较大≥５cm 或ALN 肿大时,其吸收染料的能力下降,淋巴引流改道,阳性淋巴结不显像,阴性淋巴结显像,致使SLN 假阴性率增高;③在寻找SLN 时,需沿着蓝染的淋巴管寻找,切除所有蓝染的淋巴结,因为SLN 不只是一个淋巴结,而是一个淋巴引流的族群;④病理检测需连续切片,或增加免疫组化检测方法以提高病理检测的准确性.对SLN 阳性或SLNB 失败的病例应常规行ALN 清扫.优 势与并发症:SLNB与传统的ALND相比,患者术后并发症尤其是术后患肢并发症、手术创伤、心理打击明显减少.SLNB最重要的并发症是术后腋窝淋巴结的复发、转移. 四、结论本文验证了单纯蓝染法行SLNB 的检出率和假阴性率完全可以达到?２０１３中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范?所推荐的活检成功率高于９０％﹑假阴性率低于１０％的标准,且不产生过敏及皮肤坏死等毒副作用,无放射性污染.乳腺癌SLNB作为一项兼具诊断和治疗意义活检技术,同时可减少不必要的组织创伤,提高患者生活质量,减少过度治疗,更加符合外科的微创原则. 参考文献[１] TAKEIH,KUROSUMIM,YOSHIDAT,eta１．Currenttrendsofsentinellymphnodebiopsyforbreastcancer－asurgeon’sperspective[J]．Breast[ Cancer,２００７,１４(４):３６２－３７０． ２] 江泽飞,王永胜．２００９年第l１届St．Gallen国际早期乳腺癌治疗研讨会: 争议与共识[J]．中华乳腺病杂志(电子版),２００９,３(５):３８１－３８６ [３] KragDN,AndersonSJ,JulianTB,etal．Sentinel－lymph－noderesecＧtioncompared withconventionalaxillary－lymph－nodedissectioninclinicallynode－negativepatients withbreastcancer:overallsurvivalfindingsfromtheNSABPB－３２randomisedphase３trial[J]．LancetOncol,２０１０,１１(１０):９２７－９３３．[４] 徐兵河．乳腺癌[M]．北京:北京大学医学出版社,２００５:１６５－１７１． [５] deBoerM,vanDeurzenCH,vanDijckJA,eta１．MicrometastasesorisolaＧtedtumorcellsandtheoutcomeofbreastcancer．[J]．N EnglJ Med,[ ２００９,３６１(７):６５３－６６３． ６] 刘晓丹,杜小华,黄文华,等．早期乳腺癌前哨淋巴结活检的假阴性分析[J]．现代肿瘤医学,２００９,１７(９):１８０２—１８０４． [７] FilippakisGM,ZografosG．ContraindicationsofsentinellymphnodebiopＧ[ sy:arethereanyreally? [J]．WorldJSurgOncol,２００７,５(１):１０－２０． ８] 周韬,等．乳腺癌前哨淋巴结的临床研究进展,[J],中国肿瘤外科杂志,[ ２０１４,６(１),４４－４６． ９] SomasumdaramSK,ChickenDW,KeshtgarMR．DetectionoftheSentine[ lymphnodeinbreastcancer[J]．BrMedBull,２２００７,８４(１):１１７－１３１ １０] MudunA,SanliY,OzmenV,eta１．Comparisonofdifferentinjectionsitesofradionuelideforsentinellymphnodedetectioninbreastcancer:[ singleinstitutionexperience[J]．ClinNuclMed,２００８,３３(４):２６２－２６７． １１] Sugie T１,Kinoshita T,Masuda N,eta１．EvaluationoftheClinicalUtility of the ICG Fluorescence Method Compared with theR[adioisotopeMethodforSentinelLymphNodeBiopsyinBreastCancer． [ J]．AnnSurgOncol．,２０１５,[Epubaheadofprint]． １２] vandenHovenI,KuijtG,RoumenR．,eta１．Aheadtoheadcomparisonofninetoolspredictingnon－sentinellymphnodestatusinsentinelnodepositivebreastcancerwomen．[J]．JSurgOncol．,２０１５[Epubaheadofprint]．
论文作者:徐金明 徐美玲 陈轩 甘霖 熊祖明
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/3
标签：淋巴结论文; 腋窝论文; 乳腺癌论文; 阴性论文; 患者论文; 前哨论文; 阳性论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;