改革的系统决策：药品奖金政策对公立医院的影响_药品论文

改革的系统性决定成败—药品加成政策对公立医院的影响，本文主要内容关键词为：决定成败论文,药品论文,政策论文,医院论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

      一、背景、文献和研究思路

      我国公立医院问题的根源在于改革政策不配套导致医院运营方向偏离社会目标。经济改革初期为解决公立医院效率低下、政府财力不足的问题，政府允许公立医院创收，并将结余用于医院自身发展和医务人员的奖金薪酬①。但是这一政策没有与结余资金管理、医疗服务质量管理、医务人员薪酬奖金发放管理等政策配套。更为重要的是当时原有计划经济下全预算管理的低价格政策和药品加成政策都没有改变。在这样的政策环境下，医院行为发生了变化，追求结余(收减支)成为医院发展竞争的必要手段，而药品加成是医院创收的主要来源，由此引起了医院多开药、多用高价药等种种不合理的行为，而随后破除“以药养医”也自然成为医改的焦点。

      2006年4月，卫生部等八部门联合发布《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》，规定县及县以上非营利性医疗机构销售药品实际加价率严格控制在15%以内(中药饮片加成率原则上按照不超过25%)。在此之前，全国公立三级医院实际药品加成均在30%以上，其他创收手段(例如手术、检验等)较弱的基层医院，药品加成率更高。笔者在2007年调研江浙沪一带的社区卫生中心时了解到有些机构药品加成高达50%。在没有其他配套政策的情况下，改变药品加成对医院的运营产生了巨大冲击。根据《卫生统计年鉴》数据测算，由于该政策的实施，每家卫生部门的综合医院平均年收入下降超过300万元，约占医院业务收入的3%～4%。如果医院结余(收减支)为8%，药品加成对医院结余的影响在40%以上。

      前期研究对于降低或取消药品加成有各种观点。有学者认为药品加成降低有利于鼓励公立医院加强成本控制，能够平抑药价虚高现象，缓解医疗费用的上涨压力，也有利于规范医疗行为(胡晓，2011)。也有人提出，在现行补偿机制下，医院失去药品加成后，收入将大幅减少，如果新的补偿不及时到位，医院的医疗行为可能发生新的扭曲，财务压力可能转嫁给患者，医疗费用负担也未必降低(徐力新，2013)。对于药品加成收入缺口的弥补，可大致归纳三种方式：第一，收取药事服务费(张健等，2009)；第二，调整医疗服务项目价格(孟庆跃等，2002)；第三，财政补助弥补。理论上，财政补助可以弥补其他政策的缺陷，引导公立医院同社会目标保持一致，但在改革实践中，公立医院财政投入受到政府财力和财政资金使用安排的限制，很难到位。

      总的来看，虽然学界有各种观点，但部门之间各种协调关系和体制问题则需要较长时间才能调整。然而，医院必须每天提供医疗服务，必须按月发放工资奖金，同时也需要发展。当药品政策突然显著减少了医院可支配收入后，医院会怎样做呢？本文分析了某市各种类型公立医院在2007年药品加成控制之后的医疗服务和财务数据，研究了医院怎样从政策引起的亏损逐步回复到之前的盈利水平，以及由此产生的医疗服务行为转变和对医疗服务质量与费用的影响。

      目前，我国公立医院基本运营环境处于政府和市场“夹板”之中。其收入主要由政府控制：服务收费由价格部门管制；药品收入由政府统一组织的集中采购价格和管理部门确定的加成率管制；对医保患者收费受到医保约束；财政补助收入由地方政府决定。三类收入中，医疗服务和药品占总收入的90%以上，财政补助的比重虽然不高，但属于医院净收入，可直接用于基本建设、设备购置或弥补日常支出等。医院支出包括三个主要类型：药品耗材和日常运营(水电煤等)，医院职工薪酬奖金、医院发展(设备、培训、科研等)。这三类支出价格基本上是由市场决定。在政府和市场约束下，医院可以控制和调整的是生产效率和治疗效率。生产效率主要是人均产出，比较容易管理，但过度追求生产效率会增加医疗服务质量风险。治疗效率则很难管理。从理论上讲，用最少的资源治好疾病是衡量治疗效率的基本原则。但是医疗的个体异性和疗效的不确定性，再加上各种诊疗手段和药品的疗效信息不完全、不对称，使得医疗方案很难规范管理。因此，当药品加成政策显著改变医院收支结余之后，医院的生存策略必然是调整生产效率和诊疗方案，前者涉及医疗服务质量风险，调整余地有限，后者影响医院服务项目结构、诊疗手段和药品配置等等，会带来新的问题。

      为了分析药品加成政策的效果，本文从三个方面展开分析：一是分析药品加成政策变化对公立医院收入的影响；二是分析药品加成政策变化后医院行为的调整；三是分析药品加成率下调对控制医疗费用的效果。

      二、药品加成政策变化对样本医院收入的影响

      影响公立医院收入有四个主要因素：定价制度、医保支付、药品加成和财政补助。我们根据23所医院2006-2010年的数据，分析了2007年药品加成政策对医院诊疗行为的影响。由于加成率降低政策从2006年年底开始实施，我们将2006年作为政策实施前，2007年开始作为政策实施后。

      (一)药品加成率降低对医院收入的影响。

      据测算，由于药品加成率下降，2007年23所医院损失药品加成收入约5.27亿元，相当于当年实际药品加成收入的2/3。在药品加成率降低的同时，2007年财政对医院的补助有所增加，基本支出补助金额相比上年上升1.22亿元，但远低于当年医院因药品加成率降低减少的收入。2008年的情况类似，因药品加成率降低而减少的加成收入约为7.91亿元，而基本支出补助金额较2006年仅上升3.76亿元。需要说明的是，在药品加成降低政策实施的同时，按编制人员工资为基础的基本支出财政补助并未相应调整，增加的基本支出补助并非对接医院降低药品加成而损失的收入，只是因为医院的人力成本在上升，收入减少导致公立医院用于收入分配和医院发展的资金趋于紧张。

      

      (二)药品加成率降低对医院结余的影响。

      由于药品加成收入降低，大部分医院出现明显亏损(见表1)。2007年，样本医院从2006年结余3.6亿元变为亏损0.72亿元。从不同类别医院的情况看，中医类医院由于对药品收入依赖度较高，加成率降低后亏损尤为严重，4家中医类医院亏损总额达1.48亿元。在后续年度中，医院的结余情况逐步好转，2008-2010年，合计结余分别为0.59亿元、1.46亿元和3.19亿元。中医类医院恢复收支平衡的程度不容乐观，直至2010年仍未完全摆脱亏损状态。可见，药品结余率降低政策的实施对中医类医院的影响尤为显著。

      三、药品加成政策变化后医院行为的调整

      在药品加成政策冲击下，医院在经营管理方面逐步进行了调整，一是增加人均工作量；二是调整服务结构，增加服务含金量。

      (一)人均工作量的增长。

      能够增加结余的一个有效手段就是增加人均工作量。从2006年到2010年，各医院的业务量大幅增长，市级医院的业务量总体增长约60%，门急诊人次和出院人次年均增长率都达到16%。而同期医院职工人数的增长则远低于业务量的增长。从2006年到2010年，医院平均在职职工人数年均增长率2.94%0，同期平均开放床位年均增长率各医院平均为2.6%。可见，医院在药品加成降低之后业务量的增长主要是人均工作量的增加。从2006年到2010年，医院的每职工门急诊人次从646人次提高到925人次，即职工的门诊工作效率增长为原来的1.43倍，年均增长率9.5%；与此同时，病床周转次数从26.9次逐渐上升到42.3次，床位效率提高57%，年均增长率12%(见图1)。

      (二)药品加成收入的变化。

      人均工作量增加产生的直接效果就是人均药品收入的增加，在医务人员增加有限的情况下，药品总收入在不断增加。数据显示，在政策实施后的第一年，样本医院药品加成率从30.36%下降到18.68%，相应地，加成收入显著降低，药品收入占业务收入的比例随之降低。在后续年度，药品加成收入逐步回升，到2009年恢复到政策实施前水平，并在之后年度继续上升。进一步比较门急诊和住院均次药费，可以发现每名患者的平均药品费用呈上升趋势。可见，在药品加成率降低的情况下，医院为了维持原有的加成收入，一是增加了人均门诊量和住院床日数，同时也增加了高价的药品，最终使得药品加成产生的结余回到了政策实施之前的水平，并且有所超越，5年之内，医院使得药品加成收入重回原有水平(见图2)。

      

      图1 2006-2010年医院每职工门急诊人次和床位周转次数

      

      图2 2006-2010年医院药品加成收入

      (三)调整服务结构。

      医院能够增加结余的另外一个有效手段就是调整服务结构，提高含金量，即增加利润高的服务(手术)、药品和检验等项目。医院调整服务内容可以从收入结构变化间接验证。《医院财务制度》规定收入分为六类：药品收入、手术收入、化验和检查收入、诊察和治疗收入、床位挂号和护理收入、其他收入。药品加成降低后，化验、检查和手术等项收入的占比出现了明显的变动。相比政策实施前，2007年医院化验、检查收入的占比上升1.42%，增幅在各类收入中领先，同时手术收入占比提高0.74%，在后续年度中，上述两类收入的比例继续上升，2008-2010年间，化验、检查收入占比从14.49%升至17.42%0，手术收入占比从13.94%升至15.74%(见表2)。与此同时，其他收入和诊察、治疗收入占比则在下降。

      分析发现，在各类收入中，化验、检查收入大量依赖机器设备，数量的增加并不受到人员负荷极限的约束，是与人均工作量增长并行的增加结余来源；手术由于单项服务的价格较高，且对相关服务具有带动效应，其数量的高低一直被认为是医疗服务中含金量的体现。

      四、药品加成率下调对控制医疗费用的效果

      (一)控制医疗费用的短期效果。

      从政策实施后第一年的费用情况看，加成率降低后医院的平均费用有下降，但降幅低于预期。2006年，样本医院门诊均次费用为235.49元/诊次，其中药费137.21元/诊次，住院人均费用12361元/人次，其中药费4587元/人次。按此测算，如果2006年药品加成为30%，药品加成率按照政策预期降低15%，在其他费用不变的情况下，2007年门诊和住院均次药费应分别降低15.83元(占门诊费用的6.7%)和534.47元(占住院费用的4.3%0)。但是，2007年实际发生的门诊平均药费仅降低了8.33元，住院平均药费基本没有变化。也就是说，由于医疗服务行为变化和药费上升等原因，政策执行后第一年门诊药费仅下降了8%左右，为政策预期的一半，住院药费没有变化。

      (二)控制医疗费用的长期效果。

      表3列出了5年均次门诊和人均住院费用，以及药品费用所占比例。从政策实施前一年和实施后的4年连续情况看，门诊和住院均次费用在2007年小幅下降后，2008年大幅上升，且超过政策实施前(2006年)水平。在之后的2008年到2009年，总均次费用和药品均次费用持续上升，仅2010年由于对费用管制的收紧，药品均次费用略有下降。

      

      

      五、结论和进一步思考

      (一)结论。

      经分析认为，在其他政策不配套调整的情况下，单方面改变药品加成对控制医疗费用并无持续效果。相反，为了保证员工薪酬水平和医院持续发展，医院显著增加了人均工作量，同时调整增加了服务项目，其中，手术和检查检验增加，有些是服务内容转变，也有一些是资源过度使用。也就是说，如果对医院员工薪酬水平没有保障，对医院发展没有规范管理，医院会不断调整医疗服务行为，保证医院收入平稳和增长，从而导致医疗服务诊疗手段和药品使用严重脱离社会支付能力。而且，不断增加人员工作负荷还会导致医务人员医疗负担过重，医疗服务质量下降，事故增加，医患双方矛盾加剧。

      绩效管理是现代化医院管理的发展趋势，按绩效支付是控制公立医院导向的有效手段。但是医疗服务绩效管理需要系统配套政策和措施支持，否则政策目标很难实现。提高我国公立医院的整体管理水平，建立一支职业管理队伍是公立医院改革的必要条件。

      (二)进一步的思考。

      1.激励治疗效率的深层次问题。

      医生的薪酬支付方式和医院财务管理机制对医疗资源使用效率非常重要。当医生薪酬和医院发展资金取决于医院收支结余时，院长和医生会有很强的积极性来提高生产效率，同时会采用结余最大化的方式来选择治疗方案(手术或其他治疗)和诊疗手段(检查、检验、药品等)。其结果是生产效率高，治疗效率并不高，医疗费用超出社会和患者支付能力。这种脱离社会支付能力的医疗资源配置会增加政府和企业的医疗保险筹资压力，影响经济发展。怎样的激励机制才能同时产生较高的生产效率和治疗效率是医改应该探索的道路。目前推行的医院绩效管理改革，希望薪酬考核指标既鼓励生产效率，又鼓励资源节省的治疗手段，至少应该考虑三个方面的深层次问题：一是医院管理部门是否愿意将医院的发展定位为低成本手段提供治疗的机构，这与我们处处追求世界一流的政策不一致；二是使用低成本治疗，医院收支结余不能维持该怎样解决；三是低成本服务性价比好，但疗效不一定最好，医疗风险也大。在现有的水平下改变诊疗手段，患者可能并不接受，现有的设备不用也是浪费。因此，改变激励机制并不是简单地改变绩效指标就可以完成的。

      2.绩效管理的难点与希望。

      由于医疗服务个体异性和产出不确定的特点，疾病诊疗手段很难标准化，全面考核医生绩效非常困难。指标过细会限制医生诊疗服务的自主性和对病情的独立判断，管理成本也高，指标制定过于简单会片面引导医生追求指标。此外，患者治疗过程通常会涉及多个专科、医生或者医院，很难把治疗绩效归结到一个医生或者医院。从理论上分析，管理成本最低的方式是让医生真正成为患者的代理人，根据患者的偏好制定诊疗方案。诺贝尔奖经济学家Arrow在分析医疗行业各种违背市场运营条件的特殊性时就提到，如果医生能够成为患者的代理人，各种管理手段都没有必要了。能够达到这种关系的基本体制是个体诊所家庭医生经营方式，此时医生与患者之间是客户关系。由于这种关系的长期性，医生会以患者为本，以维持良好的声誉和稳定的客户，医患之间的信任也因此建立。但是我国以公立医院(包括社区中心)为组织单位的结构不能体现医患的客户关系，也就不能建立代理人的功能。从发达国家的发展趋势来看，以个体医生诊所为基础的传统家庭医生组织结构也开始不能适应现代医疗手段的发展。信息化和大数据的管理方式可能会给我国公立医院的管理提供一个发展契机。怎样通过信息化和精细化管理建立起医患之间代理人关系是我国公立医院发展应该思考的问题。

      ①《国务院关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》(1989年1月)：根据国家关于卫生工作的方针和政策，医疗卫生事业单位可以与卫生主管部门签订定任务、定编制、定质量和经费包干合同。在确保按合同要求完成任务的前提下，单位可以根据国家有关规定，自行管理、自主经营、自主支配财务收支，并决定本单位集体福利和奖励基金分配形式。

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