段新亚1 席秀红2（1、昆明市第三人民医院 结核一科 650041 云南 昆明；2、上海复旦大学附属公共卫生临床中心 结核科 01500 上海）
【摘要】目的：探讨肺结核合并糖尿病复治住院患者结核菌耐药性特征。方法：采用液体培养基Middlebrook 7H9 培养基干粉( 德国公司产品) 购自BD 公司；快速培养仪做痰结核菌耐药性及药敏试验。结果：收集2013 年1 月至2015 年12 月我科肺结核住院首次复治患者痰培养阳性并有明确药物敏感试验结果的患者，共1088 例。S，H，R，Z，E 耐药率分别为 27.9％，30.1％，13.7％和7.4％和5.2％。同时耐异烟肼加（R,Z,E,S）及链霉素加（H,R,Z,E）任何一种首次复治肺结核合并糖尿病患者的耐药性患者占31.8％，耐三种及三种以上的广泛耐药的首次复治肺结核合并糖尿病患者耐药率为11.1％。结论：首次复治肺结核患者中合并糖尿病的耐药性明显高于单纯复治肺结核患者。无论单独耐一种药还是耐二种及三种以上耐多药首次复治肺结核合并糖尿病患者的耐药率高于单纯首次复治肺结核患者，无论是否合并有糖尿病首次复治肺结核患者的耐药顺序从高到低依次归纳为：H、S、R、Z、E。发现耐二种及三种以上耐多药发生率低于单独耐一种药。
【关键词】首次复治肺结核；糖尿病；耐药性【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0274-02Drug resistance of mycobacterium tuberculosis in first retreatment of pulmonary tuberculosis(TB) complicated with diabetesmellitus patients DUAN Xin-ya，First Department of Tuberculosis，the Third People’s Hospital of Kunming，Kunming，Yunnan 650041，China[Abstract] Objective To evaluate characteristics of drug resistance in first retreatment of pulmonary tuberculosis(TB)complicated with diabetes mellitus patients. Methods Positive sputum specimens from first retreatment of pulmonary tuberculosis(TB)patients in our department were cultured by liquid medium Middlebrook, media 7H9( made in German, bought from BD company) ,thendrug susceptibility testing and drug resistance were done by rapid culture system . Results 1088 positive sputum patients weredivided into two groups according to whether complicating with diabetes mellitus, collected from January 2013 to December 2015.The total single drug resistant rate of S(streptomycin),H(isoniazid,INH),R(rifampicin,RFP),Z(pyrazinamide),E(ethambutol) were 27.9％ ,30.1％ , 13.7％ , 7.4％ and 5.2％ ,respectively. TB complicated with diabetes mellitus patients on two Anti-tuberculosis drug resistanceto H plus ( R, Z, E, S ) and S plus ( H, R, Z, E ) were 31.8%, multidrug resistant rate and extensively drug resistant rates were 11.1%.Conclusions The drug resistance rate in first retreatment of TB complicated with diabetes mellitus patients was significantly higherthan TB. Both the single and multiple drug resistance rates in in first retreatment of TB complicated with diabetes mellitus patientswere higher than TB. The descending order of drug resistance in first retreatment TB is H, S, R, Z, E, whether or complicated withdiabetes mellitus. Multidrug resistant rate was less than single drug resistance.[Key words] Pulmonary tuberculosis, first retreatment; Diabetes mellitus; Drug resistance
近年来，耐药结核病的流行成为结核病患病率上升及治疗困难的重要原因，尤其肺结核合并糖尿病患者耐药比例呈明显加重趋势[1]，由于我院为云南省肺结核住院患者指定收治医院，故本研究就2013 年1 月至2015 年10 月我院住院肺结核合并糖尿病首次复治患者的耐药性做一回顾性统计总结，现将结果报告如下。
1、资料与方法1、1 一般资料：收集2013 年1 月至2015 年12 月我科肺结核住院首次复治患者痰培养阳性并有明确药物敏感试验结果的患者，共1088 例，其中男722 例，女566 例。, 其中首次复治单纯肺结核病人（A 组）664 人，年龄最小为31 岁, 最大78 岁, 平均年龄(54.5+/- 6.25) 岁; 男365 例，女299 例；肺结核合并糖尿病患者（B组）424 例，男231 例，女193 例。最小者为33 岁, 最大者74 岁,平均年龄(53.5 +/- 5.56) 岁, 经比较两组数据无明显统计学差异(P>0.05)。
1、2 材料与方法：全部采用德国BD 公司生产的BACTEC—MGIT960 全自动分支杆菌快速液体培养仪器，做异烟肼（H）、利福平（ R）、链霉素（ S）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）五种药物的敏感试验。药敏试验采用最低抑菌浓度法，其培养基内药物的最终浓度分别为：异烟肼（H）1ug/ml，利福平（ R）50ug/ml，链霉素（ S）10 ug/ml，乙胺丁醇（E）5 ug/ml。
1.3 入选标准：①肺结核诊断需符合《肺结核诊断和治疗指南》（２００１ 年制定）的诊断标准；首次复治肺结核是指：入院后第一次诊断为复治肺结核的患者；耐药肺结核是指：体外实验证实结核患者感染的结核分支杆菌对一种或多种抗结核药物耐药。耐多药肺结核是指（MDR-TB）：体外实验证实结核患者感染的结核分支杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药［2］。（② T2DM 诊断按1999 年WHO 制定的糖尿病诊治指南标准［3］；③病程在１年以上，且糖尿病确诊时间早于肺结核1 年以上；④痰培养阳性，药敏试验结果阳性。排除标准：①合并急慢性感染疾病者；②对某一种或几种抗结核药物过敏；③合并严重肺、脑、肝、肾等脏器疾病；④合并甲状腺功能异常、结缔组织病、恶性肿瘤及血液系统疾病。
1.4 统计学方法：采用SPSS 13.0 进行统计学分析，率的比较用X2 检验，以P<0.05 为有差异具有统计学意义。
图表1
2、结果2.1 在1088 例首次复治肺结核患者中，统计耐INH 总的占327(30.1%)，耐SM 总的占304(27.9%)，耐RFP 总的占149(13.7%)，耐PZA 总的占80(7.4%), 耐EMB 总的占57(5.2%)，B 组的耐药例数明显比A 组高，耐INH 和耐SM 耐药发生率高于PFP 及PZA 和EMB。
2.2 在1088 例患者中，B 组以单独耐一种药（H、R、S、Z、E）统计发生率依次为（18.3%，10.6 %，17.7%，6.8%，5.0%），耐二种S+（H,R,Z,E）任何一种及H+（R,Z,E,S）任何一种(14.2%)合计为（31.8），耐三（HRZ,HRE,HRS）任一种情况及耐四种(HRSZ,HRSE) 及全耐药(3.9%) 合计为（11.1）。总结为：无论单独耐一种药还是耐二种及三种耐药率B 组高于A 组。在B 组中同样存在耐二种及三种以上耐多药发生率低于单独耐一种药。
2.3。首次复治肺结核患者中无论是否合并糖尿病耐药顺序从高到低依次归纳为：H、S、R、Z、E。发现耐二种及三种以上耐多药发生率明显低于单独耐一种药。
2.4 首次复治肺结核患者中合并糖尿病患者(B 组) 耐多药率高于肺结核未合并糖尿病患者（A 组），差异有统计学意义（X2=4.231P< 0.01）。
3、讨论近年来，耐药结核尤其是多耐药结核及泛耐药结核的流行对全世界肺结核的控制，是一个真正的威胁。目前国内外专家一致认为，耐药结核菌株、人类免疫缺陷病毒（艾滋病毒）感染的蔓延和流动人口的增多已经成为当今结核病控制所面临的较大难题。糖尿病是结核病的高危人群，其结核病的发病率和患病率分别是非糖尿病者的3--4 倍和3.2--9.8 倍［4］。
在本组实验研究中，B 组耐药率高于A 组。分析原因考虑：(1)糖尿病患者常有葡萄糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，导致机体的免疫功能减退，易于感染结核分枝杆菌；还可能造成或促进结核分枝杆菌耐药基因的突变[5]；(2) 糖尿病患者体内葡萄糖大量堆积，脂肪分解，三酰甘油增多，为结核分枝杆菌包括耐药菌提供了一个良好的生存及繁殖环境，胆固醇被确认为一种结核分枝杆菌存活、感染的重要营养素[6]，使得结核分枝杆菌快速繁殖，且由于菌量大，易产生耐药变异菌。有报道菌群越大，耐药菌存在的概率越高。(3) 糖尿病累及肺部微血管，使肺通气血流比例失调，肺组织尤其是下肺氧分压增高，适合结核菌生存。(4) 糖尿病的发生除了遗传及环境因素外，自身免疫因素也起重要作用，这种作用对结核菌的感染、生长、繁殖都有促进作用[3]。所以综上所述，首次复治肺结核患者中合并糖尿病的耐药性明显高于单纯肺结核患者。无论单独耐一种药还是耐二种及三种耐多药率首次复治肺结核患者合并糖尿病耐药率均高于单纯首次复治肺结核患者，无论是否合并糖尿病首次复治肺结核患者耐药顺序从高到低依次归纳为：H、S、R、Z、E。发现耐二种及三种以上耐多药发生率低于单独耐单一种药。
参考文献[1] 姚公元，黄小平，张胜男，等．２ 型糖尿病合并肺结核危险因素的分析［Ｊ］．中国糖尿病杂志，2009，17（10）：781-783．[2] 中华医学会结核病学分会. 肺结核诊断和治疗指南[S]. 中华结核病和呼吸杂志,2001,24(1):70 -74.[3] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2 型糖尿病防治指南(2007年版)[J]. 中华医学杂志,2008,88:1227 -1245.[4] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组．2000 年全国结核病流行病学抽样调查报告[J]．中国防痨杂志，2002，24(2)：65一107．[5]Pulido F．Pena JM ,Rubio R ,et al. Relapse of tuberculosis aftertreatment in human immunodeficiency virus-infected patients. ArchIntern Med，2011,157：227-232.[6] 高兴亚，林艳华，薛岑 肺结核合并糖尿病78 例临床分析［J］.临床肺科杂志，2004，9(2)：181．
论文作者:段新亚1 席秀红2
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/27
标签：肺结核论文; 首次论文; 患者论文; 结核论文; 糖尿病论文; 杆菌论文; 三种论文; 《中国医学人文》2016年第5期论文;