毛睿 齐洪志 郑超 才层 包永星 赵化荣（通讯作者）
（新疆医科大学第一附属医院肿瘤中心 新疆 乌鲁木齐 830011）
【摘要】放射肿瘤学是一门综合交叉学科，我们通过将NCCN指南教学应用到理论教学中、临床带教中引入PBL和CBL教学方法、要求学生参与多学科会诊、培养学生的影像诊断能力、重视循证医学教育、重视医学心理学和医患沟通技巧几个方面规范化培养放射肿瘤学研究生，提高教学效果。
【关键词】放射肿瘤；教学；研究生
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）10-0026-02
Exploration of teaching mode that Standardized cultivation of radiation oncology at the graduate student
Mao Rui, Qi Hongzhi, Zheng Chao,Cai Ceng, BaoYongxing, Zhao Huarong
The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang, Urumqi 830011, China
【Abstract】Radiation oncology a comprehensive cross subject, we guidelines is applied through the NCCN to the theory in teaching, introduction of PBL and CBL teaching methods, students were required to participate in multidisciplinary consultation, develop the students' ability of imaging diagnosis, attaches great importance to the evidence-based medicine education, pay attention to the standardization training of medical psychology and doctor-patient communication skills and radiation oncology graduate students, improve the teaching effect.
【Key words】Radiation oncology; Teaching; A graduate student
目前恶性肿瘤治疗已经进入综合治疗时代，放射治疗成为肿瘤综合治疗的三大手段之一，据统计恶性肿瘤患者中，45%可以被治愈，其中22％经手术治愈，18％经放疗治愈，化学药物治疗治愈5％[1]。放射肿瘤学是近年随着高科技的发展而发展起来的一门新兴综合交叉学科，其内容涉及知识面广，涵盖肿瘤学、影像学、放射物理、放射生物、解剖学等，且专业技术复杂，短期临床实习或见习期内学生很难掌握。目前很多临床医师对放射治疗专业认识不足，放疗专业人才匮乏，因此，规范化培训放射肿瘤学研究生显得尤为重要。我们结合近年来的临床带教经验，提出自己的体会和思考，从以下几个方面探讨更好的放射肿瘤学教学模式。
1.理论教学模式
1.1 将NCCN指南教学应用到放射肿瘤教学中
NCCN(national comprehensive cancer network)指南是由美国21家世界顶级癌症中心肿瘤专家在循证医学的基础上结合专家共识而制定的临床肿瘤诊治指南。NCCN指南教学打破了常规肿瘤理论教学模式，系统、全面、有针对性地解答了各种肿瘤从初治直至预后随访整个诊治过程，对于引导肿瘤学研究生的临床实践具有实际指导意义。我们在教学中引入NCCN指南具体措施如下：主治医师职称以上带教老师排课表每周一次，对于常见病和多发病行最新指南解读，解读方式为充分利用多媒体技术同时结合网络信息技术进行双语教学和互动教学，既系统学习了常见肿瘤的分期，综合治疗原则，靶区的定义及剂量，同期化疗方案等临床实际问题，培养了研究生对肿瘤规范化和个体化治疗的充分认识，同时又提高了研究生的专业外语水平，我科室研究生在毕业考试专业外语中成绩明显高于其他医院同专业毕业生。
1.2 PBL的教学方法在临床带教中的应用
PBL教学是指“以问题为基础，学生为中心，教师为指导的小组讨论及自学”的教学模式，PBL教学模式强调多种学习途径相整合，强调团队合作，强调支持与引导，增强了自主学习[2]，此模式尤其适合于有一定自我学习能力的研究生教育。具体教学方法如下：首先从新入院的患者中选择具有代表性和典型性的初治病例，由至少三名研究生组成小组自行询问病史及查体。教师引导性提出问题，如初步诊断？鉴别诊断？下一步治疗计划？该病的最新治疗动态?靶区如何设计？计划放疗总量及分割剂量？研究生们可以分工带着问题自行到图书馆或网络上查阅文献、专著及教材、NCCN指南，结合临床自由讨论，寻找解决问题的方案，并可先尝试勾画靶区。每周举行两次病例讨论会，每组出一名代表将病例和该病种从流行病学临床表现、症状到诊断分期及治疗方案做成PPT向各级带教老师及其他组研究生汇报，大家可以各抒己见，提问讨论。最后带教老师解答疑难，修改靶区，并做出概括性总结。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆我科在临床带教中应用PBL教学模式后发现既可以增强研究生对放射肿瘤学专业知识的掌握，激发他们主动学习勾画靶区的积极性，又提高了他们的团队协作能力，这对提高教学质量有重要意义。
2.培养临床思维能力的教学模式
2.1 以案例为基础的教学（case based learning,CBL）
是一种新型的教学模式，适用于在教学查房时应用，培养放射肿瘤学研究生的临床思维能力，先让研究生对典型疾病、实例进行讨论，发挥学生的主动性，再由带教老师对疾病进行充分分析，提出相关专业问题，它是一种启发式、讨论式、互动式的教学形式，需要教师和学生共同分担责任，并通过事先准备引导学生探索问题、发现问题和解决问题。如有一个案例，患者女性，46岁，未绝经，右侧乳腺癌保乳术后2周，病理为浸润性导管癌，肿块1cm×1.5cm,前哨淋巴结阴性，ER（-）、PR（-），HER2(++)。该患者诊断明确，是体现肿瘤的综合治疗的典型病例，查房时由研究生讨论下一步具体治疗方案，患者已行手术切除，术后辅助治疗包括哪些？是否需要放疗？化疗？内分泌治疗？分子靶向治疗？研究生讨论后意见为需要放疗，化疗和分子靶向治疗指征不明确，HER2(++)需要进一步做FISH检测是否为阳性来判断，内分泌治疗效果欠佳，再由教师进一步总结和引导，需要放疗，放疗前定位注意事项是什么？靶区勾画范围为哪些？是否需要勾画锁骨上淋巴结？CTV的上下内外界是什么？PTV怎样外放？如果做完FISH检测HER2(+)不需要化疗和分子靶向治疗，HER2(+++)需要，那么化疗方案如何选择？分子靶向药物如何用？也许学生来学习时只有一个问题，学习后会变成10个问题。但同时，学生解决问题的方法会增多，思路会开阔，处理问题的自信会增强，决策和管理的能力也会提高。CBL教学最重要的收获是参与者之间相互学习。这种教学查房模式满足了肿瘤学多学科诊治模式的需要。
2.2 积极参与肿瘤多学科会诊
肿瘤综合治疗的完整定义为“根据病人的机体状况、病理、病期与发展趋势有计划地、合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期较大幅度地提高病人的生存率，改善病人的生存质量”[3]。放射肿瘤学作为肿瘤治疗的一门重要学科经过一个多世纪的发展成为肿瘤综合治疗中不可或缺的重要手段，但它毕竟不是唯一手段，所以在教学之时必须实事求是地把握各个学科的地位，在决定肿瘤患者的治疗方案时，必须请相关科室会诊，一般涉及肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、影像科、病理科等。经过充分的讨论才能制定出科学合理的治疗方案，这也是综合治疗模式中要求的“有计划与合理性”。我院自2005年开展肿瘤多学科会诊制度以来，目前每周都有腹部肿瘤、胃肠肿瘤、胸部肿瘤、泌尿系统肿瘤、妇科肿瘤、头颈部肿瘤等多学科联合会诊，一个初治的肿瘤患者，究竟是先手术还是先放化疗，还是先介入？各学科专家在一起参加综合性讨沦，初步制定详细治疗方案；一种治疗措施结束后，评价疗效，再由这些相关专家聚集讨论，做到以患者为中心，一切以患者效果最佳化为治疗原则。我教研室要求研究生积极参会，引导学生加强各学科间的联系与协作的意识，真正做到肿瘤的综合治疗。
2.3 注重影像诊断能力的培养
肿瘤的放射治疗是以大体解剖、病理解剖和放射影像学资料为基础的。现代放射治疗将定位螺旋CT、移动激光定位系统和三维TPS工作站三者通过网络连接，形成集影像诊断、图像传送、肿瘤定位和治疗计划为一体的高精度肿瘤定位计划系统[4]，这不但要求放疗医师具有较高的影像诊断水平，还要求其准确掌握肿瘤的生物学特征和淋巴引流规律。因此，必须重视学生在影像诊断方面的训练。在影像诊断方面的临床教学中，首先让学生了解临床现有各种影像学技术的基本成像原理和图像特点。阅片是全面掌握影像学知识的重要环节，在临床带教过程中，我们注意收集一些典型的影像学资料让学生反复阅片，熟悉临床常见恶性肿瘤的基本影像学表现，并要求放射肿瘤学研究生轮转影像科室3个月，参加每周影像科疑难病例的读片会。在每周的教学查房和疑难病例查房时，应用多媒体教学，请高年资教师结合具体病例对影像学资料和治疗靶区进行讲评，从而使学生的影像诊断水平得到了很大提高。
3.重视循证医学教育
循证医学含义为“遵循证据的医学”，其公认的定义是：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，制定出适合该患者的最佳治疗措施[5]。循证医学强调最佳证据与专业技能经验的结合，这要求教师引导学生形成“提出问题，寻找证据，系统评估”的临床逻辑思维能力。在循证医学指导的放射肿瘤学教育模式下，教师不仅要注重学生对肿瘤科基础知识的掌握，还要求其能灵活应用，在临床实习中，鼓励学生提出问题，独立寻找解决问题的办法，学生可以利用图书馆、网络等进行资料检索，查阅最新文献，了解最新的肿瘤学知识，了解肿瘤治疗的新进展、新技术，对患者的病因，疾病转归，治疗原则提出自己的看法，养成一种“查阅文献—提供依据—综合评价—积极处理”的循证医学思维习惯。
4.重视医学心理学、医患沟通技巧
肿瘤患者的心理变化与疾病的发生、发展密切相关。常表现为怀疑、焦虑、恐惧和绝望，甚至有些会出现精神障碍。在临床对肿瘤患者进行治疗时，心理干预尤为重要，心理干预作为治疗的一部分，可在延长生命的同时，提高患者生活质量[6]。教学过程中要注意引导学生认清肿瘤患者的心理特征，充分理解患者和家属的心情，增强医患沟通技巧。培养研究生的交流沟通技能与医学专业技能同样重要，包括从接触患者开始到询问病史、告知病情、方案制定、疾病预后以及临终关怀等一系列诊疗过程中的沟通，学习如何建立医患信任关系、降低坏消息对患者的负面影响的技巧。
综上所述，规范化培养放射肿瘤学研究生应充分考虑到学科特点及患者群体的特殊性，必须紧随医学模式的转变，让研究生将这种规范、系统和严谨的治学态度应用到临床精心诊治患者，更好地完成向医生的角色转变，进一步提高肿瘤患者生存率和生活质量。
【参考文献】
[1] 殷蔚伯,余子豪,徐国镇.肿瘤放射治疗学(第四版)[M].中国协和医科大学出版社,2008:2.
[2] 夏曙,赵茵,何晓峰.肿瘤学PBL教学体系建设探索[J]. 中华医学教育探索杂志,2011,9(10):1067-1069.
[3] 孙燕,石远凯.临床肿瘤内科手册(第五版)[M].人民卫生出版社,2013:17.
[4] 景钊,邹长林.放疗技术发展对放射肿瘤学研究生教学的影响[J].中国现代医生,2012,50(6):108-109.
[5] Sackett DL．Evidence-based medicine：What it is and what it isn’t[J]．BMJ，1996，312：71—72．
[6] Chaturvedi SK.Venkateswaran C. New research in psychooncology[J]．Curr Opin Psychiatry，2008，21(2)：206．
论文作者:毛睿,齐洪志,郑超,才层,包永星,赵化荣
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/7/20
标签：肿瘤论文; 患者论文; 研究生论文; 影像论文; 教学模式论文; 学生论文; 病例论文; 《医药前沿》2015年第10期供稿论文;