安少霞 1 综述刘文清 2 审校（兰州大学第二医院 1 发热门诊 2 普外一科，甘肃 兰州 730050)关键词：缺血性脑卒中，颅内压，高血压，重症护理Key Words Ischemic Stroke, Intracranial pressure, Hypertension, Intensive Care【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）15-0043-02
脑卒中（Stroke），又称为脑中风或脑血管意外（CardiovascularAccident），是由于脑部血管破裂或出现血管阻塞造成的血液循环障碍，所形成的神经功能损伤综合症[1]。其中，缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，在脑卒中患者中约占85%[2]。该疾病形成过程缓慢，但发病急促，救治困难，致残率高，患者常呈现出偏瘫、失语、口眼歪斜、认知障碍等症状，严重影响患者的日常生活，增加患者家庭的经济负担。笔者现将国内外护理工作者对缺血性脑卒中患者在重症监护期间的研究现状进行如下综述。以便更好的探讨缺血性脑卒中患者的护理状况，改善患者的健康状态，提高其生活质量。
1 缺血性脑卒中患者的防治概况目前，唯一被美国FDA 承认，具备安全有效的救治急性缺血性脑卒中药物为阿替普酶(alteplase, rt-PA)静脉溶栓[3]，且仅适用于发生缺血性脑卒中3h 患者，使该药物的使用受到一定限制。国内亦于2015 年第4 期《中华神经科杂志》上发表了的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]，根据最新指南推荐内容，在对疑似脑卒中患者进行头颅平扫CT/MRI 检查，并确诊的情况下，需尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗（3h 以内），并对患者的呼吸、体温、心脏监测、血压、血糖、营养支持等进行有效控制，同时严格按照病人体质，适当给予溶栓、抗凝、扩容、扩血管等改善脑血循环的疗法。
尽管阿替普酶在治疗急性缺血性脑卒中患者中有明显疗效，但其适用范围有限，容易造成部分患者出现出血性损伤。最新的研究显示[5-6]，国外已有多个科研项目团队通过“血管再通”技术，探究急性缺血性脑卒中的防治问题，并试图研发血管相关设备对机体血栓进行清除[7]，如美国Stryker Neurovascular 公司开发的Mercicoilretriever 、美国Penumbra 公司开发的Penumbra aspiration devices 等，且科研成果已经进入临床实验阶段。研究结果显示[8]，血管再通设备能较大程度改善颅内血管，为缺血性脑卒中患者的疾病救治带来新的希望。
缺血性脑卒中病亡率高，严重威胁人的生命安全，且药物治疗手段有限，患者常处于昏迷状态，对其进行重症护理格外重要。临床研究表明[9-10]，采用卒中单元重症监护可明显降低患者死亡率，减少并发症，并极大地改善预后。
2 缺血性脑卒中患者的重症护理2.1 瞳孔变化急性脑卒中患者的瞳孔会出现一定程度的变化。此时，护理人员应该对两侧瞳孔的变化进行对比观察，及时准确地判断瞳孔的动态变化及其对光反射的反应情况[11]。当动眼神经受到刺激时，表现为瞳孔缩小；当动眼神经受压迫时，表现为瞳孔散大。同时，还应根据病情缓急来决定观察的时间间隔。
2.2 体温监测缺血性脑卒中患者的下丘脑体温调节中枢受到梗死灶的影响，常出现产热、散热功能紊乱，表现为中枢性高热。对于出现发热的缺血性脑卒中患者，护理工作者应严格鉴别其发热情况为中枢性发热，还是传染性发热。中枢性发热的一般特点是无汗，体温昼夜变化小，无相应的感染症状，对解热药通常无效，但对激素有效。当患者出现体温升高时，首先判断发热情况，并采用相应的药物或者物理降温法如冰帽、冰毯或冷敷等，降低患者体温[12]。
2.3 呼吸支持研究表明，出现意识障碍或者脑梗死患者，会因咽喉部肌肉瘫痪或舌后坠出现呼吸道梗阻，进而引起呼吸不畅[13]。同时呼吸道分泌物会增加，容易造成机体出现缺氧乃至窒息，形成继发性脑水肿及颅内压升高，加重脑卒中患者的死亡风险。此时，护理人员应观察患者呼吸的频率、节律和深度情况，发现患者出现呼吸障碍时，应立刻调整患者卧姿，将其置侧卧位，颈部微伸，头转向一侧，并及时清除咽喉及口腔处分泌物。如患者缺氧情况严重，还应进行给氧，维持血氧饱和度（SaO2）＞95%，情况严重者，可酌情进行气管插管或呼吸机辅助呼吸[14]。
2.4 脑水肿和颅内压的监护急性缺血性卒中常伴有不同程度的脑水肿，这也是中风患者常出现神经功能恶化的主要因素。其多发生于发病24h~96h，但也有出现早、持续时间长的情况。患者表现出头痛、呕吐、瞳孔不对称或视乳头水肿等症状，如不及早处理，可能引发脑疝，进而造成脑干及下丘脑部受压而死亡[15]。因此，采用颅内压监测设备对患者进行风险评估非常有必要，当先患者颅内压出现升高时，临床上常主张使用高渗脱水机如甘露醇或甘油果糖及利尿药进行降压，保持血渗透压＜310mmol/L[16]。
若患者血浆渗透压超过320mmol/L，可引起急性肾功能衰竭。
研究表明[17]，重型颅内高压2~3d 不仅是脑水肿的高发期，同时也是急性肾功能衰竭的高发期。在此期间，应尽早给患者行留置导尿术，准确记录24h 出入水量，监测血压、电解质、渗透压及心肾功能等。
2.5 高血压的监护国际卒中试验和国内卒中试验分别报道有82%和75%的患者，在缺血性卒中发生的48h 内， 收缩压会显著升高， 且大于140mmHg[18]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆约75%的缺血性脑卒中患者存在高血压，然而在发病数小时乃至卒中1 周后会自然降低[19]。其发病原因尚需进一步研究，但多数研究者认为与以下因素有关：（1）患者发病前本身已患有高血压；（2）卒中后机体的神经内分泌系统被激活，包括交感神经系统活性增强，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，压力感受器敏感性下降；（3）卒中后的血压升高，属于一种自我调节机制，其出血或梗死灶周围常存在较大的水肿区，造成颅内压升高，通过Cushing反射又反射性地引起血压升高，进而使脑组织中的血流量保持相对稳定。有研究表明[20]，卒中患者血压升高是一种高级的自我保护机制，救治过程中不能简单地认为，只要使血压下降，对卒中患者都是安全的，否则会破坏此种保持自身脑血流稳定的调节机制。当缺血性卒中患者的急性期平均动脉压>17.3 kPa（130mmHg）或收缩压>29.3 kPa（220mmHg）时，才有必要进行降压处置，临床推荐的降压药物包括拉贝洛尔、甲基多巴、乌拉地尔等。由于硝普钠和硝酸甘油的使用，能促使颅内压增高，加重脑缺血险情，因此应避免使用。
2.6 水电解质紊乱护理发生缺血性脑卒中的患者一般为高龄人群，机体的内环境调节机能会出现衰老现象；且入院时，患者常处于昏迷状态，进食少，易发生水电解质紊乱，尤其是钾、钠代谢紊乱[21]。因此，护理人员实时监控患者的水电解质状态非常有必要，并根据患者病情遵医嘱给予相应处理。
2.7 并发症的护理由于患者卧床时间久，护理人员应对其可能发生的并发症，进行及时处置，以缓解患者的病痛，促使其早日康复。
2.7.1 压疮缺血性脑卒中患者不宜进行大幅度翻身，宜采用软枕垫于一侧肩部和臀部以及其它骨突处，臀部稍垫高，使尾骸部减少受压。至少每2 小时将软枕移于另一侧，尽量不牵动头部，待病情稳定后翻身幅度可逐渐加大。每日用红花酒精或50%酒精按摩受压部位。排便次数过多的患者，肛周皮肤易发红、溃破，可涂氧化锌或新霉素油膏，也可用红外线局部照射治疗。偏瘫者患侧皮肤感觉缺失极易引起冻伤和烫伤，慎用冰袋和热水袋。
2.7.2 肺部感染保持呼吸道通畅，可从口、鼻腔内勤吸痰，做好口腔护理每日两次。室内空气应流通，可在室内喷洒清毒液或进行紫外线照射每日两次。气管切开者应做好气管切开护理。
2.7.3 肢体挛缩畸形将肢体置于关节功能位置，待病情稳定即作被动和主动运动，健侧肢体可带动患侧肢体运动。
2.7.4 加强大小便护理尿潴留者留置尿管，做好尿道口护理每日两次，防止尿路感染。
便秘者口服泻剂如酚酞、石腊油等，但禁忌灌肠，以免颅压增高引发脑疝。二便失禁者经常更换尿布和被褥。男性尿失禁者用可用避孕套套在阴茎上加以固定，在套下方剪一小孔接无菌尿袋。
3 研究展望缺血性脑卒中患者常常伴随多种疾病发生，具有较长的如高血压、糖尿病等疾病史，使得患者的治疗结果往往不理想，多数患者由于部分神经功能丧失，出现肢体瘫痪等病情，为患者及其家庭带来痛苦和负担。因此，护理工作者在努力恢复患者身体健康的同时，还应采取鼓励、增强信心、提供温馨服务等措施，促使患者积极配合医护人员的治疗方案，并时刻关注患者的心理变化，对不良情绪及时进行开导。这要求护理工作者在具备扎实专业技术能力的同时，还应在心理开导方面下足功夫。
目前，针对脑卒中患者的药疗手段有限，主要以手术为主，患者在术后的康复情况，与医护人员对其进行合理的康复手段有关。
然而，患者在重症监护期间，医护人员采取的急救措施，很大情况下影响着患者的术后康复情况。Eskes 指出[22]，对于脑卒中患者，护理人员采取合适的护理管理手段、告知患者相关的疾病知识，有助于促进其尽早康复。同时，血栓去除设备的应用也为患者带来新的希望，亦有专家指出，在条件允许的情况下，针对患者的病史，采取个性化护理能提高患者的术后生活质量。缺血性脑卒中患者的合理护理，还需要大量的研究和考察，笔者相信在未来护理措施的不断改进中，卒中患者的重症护理将会得到更多改善。
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论文作者:安少霞 1 综述刘文清 2 审校
论文发表刊物:《医师在线》2015年8月第15期供稿
论文发表时间:2015/10/13
标签：患者论文; 缺血性论文; 脑卒中论文; 重症论文; 卒中论文; 瞳孔论文; 血管论文; 《医师在线》2015年8月第15期供稿论文;