（广东省湛江中心人民医院消化内科 广东 湛江 524037）
【摘要】目的：探讨实施自我管理项目干预对胃食管反流病患者自我效能、行为依从性、临床症状及心理状态的影响。方法：对住院志愿入组且确诊为胃食管反流病的100例患者，在入组时采用自行设计的GERD患者自我管理行为依从性调查表、慢性病管理自我效能量表、Zung焦虑自评量表(SAS)、Zung抑郁自评量表(SDS)、反流性疾病问卷进行问卷调查，并给予实施自我管理项目护理干预，６月后再次进行问卷调查，分别对入组时和入组后6个月自我效能、自我管理行为、临床症状及心理状态进行评价和比较。结果：６月后, 患者自我效能、自我管理行为、临床症状及心理状态优于入组前 (P<0.01)。结论：自我管理能增强GERD患者自我效能水平，提高患者的自我管理行为能力，从而改善GERD患者的临床症状，增加GERD治疗的疗效，改善其心理状态。
【关键词】胃食管反流病；自我护理；护理
【中图分类号】R573 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）06-0193-04
The effect of self-management on gastroesophageal reflux disease patients
Xiaohong Lu, Fuqun liu, Shaoqin Chen, Dongmei Peng, Jinghua Yang, Weizhi Ye, Pinghu Chen, Liqing Yang
【Abstract】Objective To study the effect of self-efficacy, hehaviour compliance, clinical symptoms and psychological states on gastroesophageal reflux disease (GERD) patients by implementing self-management. Methods Firstly, self-management and behavior compliance scale, self-management of chronic disease scale, self-rating anxiety scale (SAS), self-rating depression scale (SDS) and GERD scale were employed to investigate the 100 cases of GRED patients who volunteered to take party in the research. Then we carried out the self-management nursing intervention for 6 months. And we made the same surveys again. Subsequently, we compared the surveys and evaluated the effect of self-efficacy, self-management behaviour, clinical symptoms and psychological states on GERD patients after self-management nursing intervention. Result The effect of self-efficacy, self-management behaviour, clinical symptoms and psychological states on GERD patients after self-management nursing intervention were better than the control group. Conclusion Self-management could strengthen self-efficacy of patients with GERD, improve self-management behaviour, clinical symptoms and psychological states as well as boost therapeutic effect.
【Keywords】GERD; Self-management; Nursing care
胃食管反流病（gastroesphagal reflux disease，GERD）是胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心、反酸等症状，导致食管炎及咽喉、气道等食管以外组织损害的病变[1]。其症状频繁出现，使患者的工作效率和生活质量明显下降[2]。自我管理的概念由斯坦福大学的Kate Lorig博士提出，自我管理是在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力，有效的自我管理行为的建立，可使患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，最终提高患者的生活质量。现有的研究结果显示自我管理对高血压、哮喘、糖尿病等慢性病患者以及肾病综合征、终末期肾病患者行血液透析及腹膜透析具有积极的效果[3-7]，但对GERD患者自我管理方面的报道较少。本研究旨在评价自我管理项目干预对GERD患者的实施效果，以期为GERD患者非药物干预措施实施的方法和途径提供理论依据。
1.资料与方法
1.1 研究对象
本研究对象为2013年9月3日至2016年4月31日在本院消化内科住院的GERD患者。纳人标准：①符合GERD诊断标准[8]；②知情同意者，自愿参加本项目研究；③具有小学及以上文化文化程度。排除标准：①有上消化道出血、消化性溃疡及其他器质性病变者；②不能接受胃镜检查；③有精神疾病史或意识障碍者无法交流者；④伴严重影响生活质量的疾病，如恶性肿瘤、严重的心、脑、肾疾患。符合上述标准者100例，其中男59例，女41例；年龄22～62(31.36±12.56)岁；病程<1年的42例，1～5年的34例，>5年的24例。
1.2 研究方法
(1) 本项目由主任医师、副主任医师各1名；主任护师1名、副主任护师2名、主管护师3名共同负责完成，均接受相关培训并明确分工；(2)患者入院后24h内由责任护士动员患者入组，同意入组的患者由责任护士发给组员编号，建立患者个人电子档案包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、烟酒嗜好、体重、联系电话、家庭住址、诊断、病程、临床症状、既往史、饮食习惯、内镜检查情况和质子泵抑制剂治疗情况；(3)实施自我管理项目干预：（1）干预内容：①系统地胃食管反流病健康教育：通过印发宣传资料、授课方式向患者详细讲解胃食管反流病有关知识，包括发病机制、生活危险因素、药物治疗方法及疗程，坚持用药重要性、药物不良反应等，专题讲座每月1次，由专科医生和副主任护师主讲，并请一些患者介绍成功经验，充分调动患者的潜能，积极努力监测自身身体状况，参与护理活动。②有效的行为干预：包括体位调护，有助睡眠各种方法、帮助患者建立良好饮食习惯和生活方式等。如平卧时抬高床头约25～30cm、避免吃引起反流食物、避免过饱、避免餐后就平卧、避免增加腹压因素等。③负性情绪的调节、心理护理干预：针对患者的负性心理状态、以及焦虑抑郁障碍等，进行相应的心理干预和疏导。如解释、关心、支持、安慰、帮助、鼓励等措施，减轻其负性情绪，引导患者以积极的态度面对疾病，经常参加有益身心的各项活动，如下棋、听音乐、健身操等，使患者积极配合护理。（2）干预方式：实施干预共分为3个阶段。第1阶段为问题剖析阶段：主要针对患者的基线调查资料找出影响疾病康复的主要问题和患者需掌握和了解的相关知识，与患者共同分析，取得共识，使患者产生自我管理的动机，调动其积极性。第2阶段为计划实施阶段：根据患者的文化水平、运动习惯、疾病严重程度及存在问题对内容中需强调的部分进行重点讲解并初步教会患者自我管理技巧，在1周内了解患者对内容的干预掌握及行为改变情况．对未掌握的患者加强指导。以上2个阶段均在患者住院期间进行，每次干预时间为20～30min。第3阶段为巩固强化阶段：患者出院后进行随访指导。于干预后４周、8周、12周、第6个月对患者定期电话和门诊随访，了解患者的情况，发现忽视的问题，对患者提供个体化支持，并及时帮助患者解决存在的问题或疑惑。项目实施过程中．采取了一对一、小组、互动、集中教育的多种指导方式。
1.3 评价方法
（1）GERD患者自我管理行为依从性调查表：调查表结合全球胃食管反流病蒙特利尔（Montreal）[9]和中国胃食管反流病共识意见[10]结合临床实际制定。内容包括用药依从、复查依从、饮食依从、日常生活行为依从等几方面的内容。量表的Cronbach’s a为0.82，CVI值为0.80。
（2）慢性病管理自我效能量表：由美国Stanford大学慢性疾病教育研究中心研制［11］，该量表以视图模拟直线法1～10分进行测量， 共含2个维度6个条目：1～4项的平均分反映“症状管理自我效能维度”，即管理疲劳、疼痛、情绪低落等症状的自信心；5～6项的平均分反映“疾病共性管理的自我效能维度”，即在总体上管理所患疾病，如锻炼、按医嘱服药等的自信心。每个条目1分表示“毫无信心”，10分表示“完全有信心”。自我效能得分为各条目的总平均分，得分越高，说明自我效能水平越高。该量表专为慢性疾病患者设计，Cronbach's α系数为0.91。
（3）采用Zung焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）［12］评定最近１周焦虑和抑郁的主观感受及其严重程度和变化，按１～４级评分，先由患者自评，然后将原始分换算成标准分，得分越高，患者焦虑和抑郁水平越严重。
（4）反流性疾病问卷（Reflus Diagnostic Questiornaire，RDQ）症状评分及疗效评价［13］：RDQ症状评分，以烧心、反流、非心源性胸痛、反酸4个症状的发作频率和症状程度评分。（1）发作频率：无症状为0分，症状出现频率＜1d/周为1分，1d/周为2分，2～3d/周为3分，4～5d/周为4分，6～7d/周为5分。（2）严重程度：上述4种症状，症状不明显，在医师提醒下发现为1分；症状明显，影响正常生活，偶而服药为3分；症状介于1分和3分之间为2分；介于3分和5分之间为4分；症状非常明显，影响正常生活，需长期服药治疗为5分。③症状积分为症状严重程度与频率计分之和。疗效评价，显效：治疗后症状积分降低＜80%；有效：积分降低≤80%但＞50%；无效：积分降低≤50%；总有效率＝（显效+有效）的例数/总例数［14］。
1.4 调查方法
由调查者发放调查问卷．采用统一指导语。讲解填写要求并当场收回，对于阅读有困难者，由调查者逐项询问患者后帮助填写。回收问卷时，调查者仔细核对，以免漏项或错填。入组时共发放问卷110份，有效问卷100份，10份因重要信息缺失较多为无效问卷。6月后共发放问卷100份，有效问卷100份。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行分析，所得数据采用t检验及χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1本组GERD患者入组时与6个月后自我管理行为依从性比较
本组GERD患者6个月后自我管理行为依从性较入组时显著提高．差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
2.2 本组GERD患者入组时与6个月后自我效能各维度及总分得分比较
本组GERD患者6个月后自我效能各维度及总分得分较入组时明显提高．差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
2.4 本组GERD患者入组时与6个月后胃食管反流病症状总分比较
本组GERD患者6个月后胃食管反流症状分数较入组时显著性下降．差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。
3.讨论
3.1 自我管理可提高GERD患者自我管理行为依从性
一项研究显示，在消化专家门诊就诊的患者中，65％GRED患者未得到任何生活方式的指导[15]。“中国胃食管反流病共识意见”指出，改变生活方式是GERD的基础治疗，基础治疗联合药物治疗是目前GERD治疗指南的一线方案。将GERD患者纳入到自我管理项目中管理，教会患者自我管理方法和技巧，使患者建立有效的自我管理方法和技能，能够监测身体状况，改变患者不良生活方式和行为。本研究结果显示，本组GERD患者经自我管理项目干预6个月后自我管理行为依从性较入组时显著提高．差异有统计学意义(P<0.01)。说明系统的自我管理项目的干预，可提高患者对GERD疾病知识的理解和掌握，进而转化为行动提高了患者对治疗的依从性，利于帮助患者建立良好的健康行为，在项目实施过程中，采取一对一、小组、互动、集中教育的指导方式，教会患者康复的技巧和方法。在干预过程中，通过医患面对面和定期互动教育，及时疏导患者的负性情绪，纠正其不良健康行为，从而提高疗效。
3.2 自我管理可增强患者自我效能水平
自我效能是指个体对自已执行某一特定行为并达到预期结果的自信心，它能够控制和调节人的行为，并通过行为影响结果［16］。慢性病自我管理是以自我效能理论为理论框架进行设计的，他强调了人在应对疾病过程中的主观能动性。自我效能感的提高能够帮助患者采取积极的应对方式，促进健康行为的发生。本研究结果提示，本组GERD患者经自我管理项目干预6个月后自我效能各维度及总分得分较入组时明显提高。差异有统计学意义(P<0.01)。说明自我管理可增加患者采取一定的健康行为，增加如锻炼、遵医服药，以及患者管理疲劳、疼痛、不良情绪等方面的信心，进而提高自我管理行为的水平。
3.3 自我管理有利于提高GERD患者的不良心理反应
有研究显示GERD患者常伴有焦虑、抑郁等负性情绪，心理健康水平较低[17]。Koloski等[18]认为心理行为因素是影响患者症状严重程度和就诊频率的重要因素。因此对GERD患者在抑制胃酸分泌的同时进行心理疏导治疗的重要性也得到越来越多人的认可。本研究结果显示，本组GERD患者6个月后SAS、SDS评分较入组时显著性下降．说明系统的自我管理项目的实施，能深入了解患者的心理状态，进而采取针对性的措施，与患者加强沟通，做好解释工作，传授心态和情绪调节的技巧，提高了患者对疾病的正确认识和自我管理能力，增强患者执行饮食、运动、健康行为等干预措施的积极性，同时可帮助患者消除焦虑、抑郁情绪，增强积极的心理因素，唤起患者发动积极的适应应对机制，从而帮助患者早日康复，让患者认识到抑郁对身心健康产生的消极影响，采取积极的生活态度，选择最佳的生活方式，使患者的心理异常状态得到改善。
3.4 自我管理可改善GERD患者的症状，增加GERD治疗的疗效
本研究结果显示，经自我管理项目干预实施6个月后，本组GERD患者胃食管反流症状分数较入组时显著性下降。差异有统计学意义(P<0.01)，入组时本组GERD患者治疗总有效率为74％(74/100)，6个月后治疗有效率为96％(96/100)，入组前后比较，差异有统计学意义(P<0.01)。分析原因可能是，入组时有45%的患者有PPI治疗史，反流症状的频繁复发，迫使患者反复就医，但对药物的耐药，使治疗效果并不理想。经自我管理项目实施后，患者认识到自我管理对疾病的重要性，重视饮食、生活方式、精神心理因素等在该病中的协同作用。同时参与自我管理项目干预的GERD患者在院外的治疗、监测情况能不定期地与医护人员沟通．及时发现问题，并调整、优化治疗方案，有效提高了患者治疗的依从性，缓解患者临床症状，从而巩固并提高了治疗效果。
3.5 本研究的意义
本研究在患者人组时的各项指标中显示其治疗效果、自我管理能力、依从性、心理状况均明显差于实施自我管理项目干预后，这与患者缺乏得到系统规范的自我管理行为干预的健康指导有关。从我科对GERD患者实施自我管理项目干预所取得的效果可以看出，GERD患者在院外可长期得到有效的治疗、护理与自我管理的支持，减轻患者经济及心理负担，节约了医疗资源，改善医患关系，增加社会效益。
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湛江市科技攻关计划项目,项目编号: 2013B01283
论文作者:卢小红 刘付群,陈少青,彭冬梅,杨静华,叶伟智,陈
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第6期
论文发表时间:2017/3/14
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