甲状旁腺切除移植术治疗继发性甲状旁腺功能亢进论文_赵景林 李尚仁 李晓平 周克燕 关键华

赵景林 李尚仁 李晓平 周克燕 关键华

（江门市中心医院普通外科广东江门529000）

【摘要】目的:研究甲状旁腺全切除术（PTX）加自体前臂移植术治疗尿毒症维持性透析引起的难治性继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的近期临床疗效。方法：回顾性分析我院2012年1月初~2012年12月底22例接受PTX加自体前臂移植术的患者资料。比较分析术前及术后24h血甲状旁腺激素（iPTH）水平差异，以及相关临床症状的变化。结果：患者术前和术后24hiPTH水平的差异具有统计学意义。患者骨痛、皮肤瘙痒等临床症状改善明显。结论：甲状旁腺全切除术加自体前臂移植术治疗继发性甲状旁腺功能亢进近期临床疗效好。

【关键词】甲状旁腺切除术；自体/移植；甲状旁腺功能亢进；继发性/外科学

【中图分类号】R3225+1【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0227-02

继发性甲状旁腺功能亢进症是慢性肾脏疾病末期最常见的并发症之一。随着血液净化技术的发展，慢性肾衰患者的存活时间不断延长，接受规律透析的时间随之增加，SHPT的发病率也逐渐提高。对于此类患者，仍有行外科手术治疗的必要［1,2］。甲状旁腺次全切术是较传统的手术，但其复发率高，再次手术难度大，一般不列为首选。而甲状旁腺全切除加自体前臂移植术能够保证彻底切除后种植组织的量，复发后再次手术更安全，同时可以通过监测血PTH水平来判断移植旁腺的功能［3］。

本篇论文主要是研究甲状旁腺全切除术加自体前臂移植术治疗尿毒症维持性透析引起的难治性继发性甲状旁腺功能亢进的近期临床疗效。

1资料与方法

11一般资料：搜集2012年1月初~2012年12月底在江门市中心医院普通外科行PTX加自体前臂移植术的患者，共22例纳入本研究。所有患者的手术均由同一组高级外科医生（2人）操作，所有病例标本均经病理证实为甲状旁腺。

手术纳入标准：高水平甲状旁腺激素（iPTH>800pg/ml,正常值为10~60pg/ml），影像学检查发现有甲状旁腺增大，通过ECT检查排除异位甲状旁腺的存在，内科治疗无效的三年以上维持性血液透析的慢性肾脏疾病患者。

12手术方式：采取气管内麻，患者平卧，常规消毒铺巾，行颈部领式切口，充分暴露甲状腺，于气管食管沟处常规解剖喉返神经，结合术前B超仔细探查甲状旁腺，先探查下极，再探查上极。完整切除，将切除组织置于冰生理盐水中保存，各组织均切取一部分送冰冻切片病理检查。证实为甲状旁腺组织后，取最小旁腺的一半，切成小碎片20~30片，分别移植于无动-静脉瘘管一侧的前臂肌肉床内，并以不可吸收缝线缝合植入处。

13术前及术后处理：术前1周开始口服元素钙18g/d，以及骨化三醇05ug/d。术前以钙离子浓度为15mmol/L的透析液进行血液透析或腹膜透析。术前1天透析1次。

患者术后会发生暂时性低血钙。予以5%GS100ml+10%葡萄糖酸钙针100ml，静脉泵入，20ml/h。每6~8h测血钙1次，根据血钙水平来控制葡萄糖酸钙用量，要求血总钙维持在18mmol/L或离子钙维持在10mmol/L。当血钙水平达到正常且保持稳定后，逐渐改为口服药物。给与口服碳酸钙1~2g,tid同时给与骨化三醇，每日最大量2ug，这些治疗需要调整到能使钙离子保持在正常范围的合适剂量。

14统计分析：采用SPSS 170进行统计分析。对于患者术前和术后24hiPTH水平进行配对t检验，取α=005，即P＜005时差异具有统计学意义。

2结果

我们共搜集了22名患者资料，其中男10例（455%），女12例（545%）。平均年龄为486岁（29岁~65岁），平均术前维持性透析龄603月（45~93月）。

本次研究中，22例患者共切除甲状旁腺83枚，其中1例寻及2枚，3例寻及3枚，18例寻及4枚。所有甲状旁腺组织均经过术中快速冰冻切片证实。所有患者均行术前ECT和B超定位检查。

术后24h复查iPTH水平，与术前测量值进行统计分析比较（如下）。P＜005，表明术前和术后24hiPTH水平差异具有统计学意义，可认为手术能够有效地降低患者iPTH水平。

表122名患者术前及术后24h iPTH测量值（pg/ml）

本组研究中，有6例患者术后24h iPTH高于正常值。但通过术后iPTH监测，我们发现所有患者血PTH在术后3天内均能恢复正常。术后1周，血iPTH水平出现缓慢升高趋势，后逐步维持在一定水平。

3讨论

尿毒症维持性透析引起的难治性继发性甲状旁腺功能亢进的内科治疗主要为补充钙剂、磷结合剂和活性维生素D。但对于血清PTH极高的患者，内科疗效甚微，有进行外科手术治疗的必要［4］。对于iPTH>800pg/ml，影像学检查发现有甲状旁腺增大，通过ECT检查排除异位甲状旁腺的存在，内科治疗无效的三年以上维持性血液透析的慢性肾脏疾病患者，只要一般情况良好，能够耐受手术，都是行甲状旁腺手术的适应症。

目前常用的甲状旁腺术定位方法有ECT和B超。ECT能够发现异位甲状旁腺的存在，但对于多发性及弥漫性增生的甲状旁腺结节定位的敏感性比较低［5］。B超定位虽然能够补充其不足，却不能发现异位甲状旁腺的存在，因此，为避免二次手术，我们对患者均同时行术前ECT和B超定位。

由于短时间内种植的腺体尚不能有效地发挥内分泌功能，患者术后会出现暂时性低血钙，表现为严重的低钙血症和强直性抽搐。因此术后补钙要充足，且术后48~72小时内，应每4~6h检测1次血中钙离子水平，以后每天2次，直至其达到稳定状态。本组患者术后均严密监测血钙浓度，并及时对症治疗，无一例出现术后低血钙症状。

本次研究主要是对患者术前和术后24hiPTH水平进行统计学分析，证实二者差异具有统计学意义，即PTX加前臂自体移植术能够有效地降低患者iPTH水平。术后iPTH的变化分为两个阶段。术后48~72h，iPTH迅速下降，此后缓慢上升。有文献报道，术后第2周种植侧手静脉甲状旁腺激素水平明显高于对侧，两者之比为15左右，考虑为移植区甲状旁腺存活并开始发挥内分泌功能。本次研究主要针对术前和术后24hiPTH水平，此时种植区甲状旁腺还未发挥内分泌功能，因此抽血时无需区分移植臂和非移植臂。另外，由于实验室测量精密度的限制，手术前部分大于1900的数据均按照1900来进行统计分析，虽然缩小了手术前和术后24h测量值的差距，但所得的结果仍然具有统计学意义。表明术后患者iPTH水平的实际降低效果优于本次统计分析结果。

4结论

甲状旁腺全切除术加前臂自体移植术能够有效地治疗难治性继发性甲状旁腺功能亢进，能够在短时间内降低患者iPTH水平、减轻临床症状、改善患者钙、磷等代谢紊乱，近期临床疗效好。但对于远期手术疗效还有待的进一步的随访观察。

参考文献

［1］Llach,F.,Parathyroidectomy in chronic renal failure:indications,surgical approach and the use of calcitriol［J］.Kidney Int Suppl,1990，29:6268

［2］Fournier,A.,et al.,1-alpha-Hydroxyvitamin D3 derivatives in the treatment of renal bone diseases:justification and optimal modalities of administration［J］.Nephron,199571(3):254283

［3］Tominaga,Y.,S.Matsuoka and T.Sato,Surgical indications and procedures of parathyroidectomy in patients with chronic kidney disease.Ther Apher Dial,2005，9(1):44

［4］Wakamatsu,H.,et al.,Parathyroid scintigraphy with 99mTcMIBI and 123I subtraction:a comparison with magnetic resonance imaging and ultrasonography［J］.Nucl Med Commun,2003，24(7):755

［5］Vignali,E.,et al.,A quick intraoperative parathyroid hormone assay in the surgical management of patients with primary hyperparathyroidism:a study of 206 consecutive cases［J］.Eur J Endocrinol,2002，146(6):783

论文作者:赵景林 李尚仁 李晓平 周克燕 关键华

论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿

论文发表时间:2014-3-20

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