【摘 要】目的 探讨开放性 Pilon 骨折用延期分步（两步法）治疗的临床疗效。方法 16例开放性 Pilon 骨折入院后均行急诊手术，一期 腓骨骨折闭合复位克氏针固定，胫骨骨折应用超关节外固定架临时固定；待肿胀消退、软组织条件改善后，二期拆除外固定行胫骨远端骨折内固定治疗。两期手术间隔时间14 ～30d，平均 20d。结果 16 例均获随访。随访时间 6 ～ 20个月（平均12个月）。按 Mazur 评分系统：优 9例，良5例，可1例，差 1例，优良率 87.5%。结论 分步延期内固定治疗开放性Pilon骨折，既能促进严重损伤的软组织条件明显改善，减少软组织相关并发症，又能解剖恢复关节面和可靠内固定，有助踝关节的早期功能锻炼和康复，是治疗复杂开放性 Pilon 骨折一种行之有效的方法。
【关键词】延期分步；外固定；开放性；Pilon 骨折
The experience of 16 cases of open Pilon fracture treated by Delayed the step-by-step operation（Two steps）
JIANG-Yong 1 LIAO Huai-zhang YOU Ye-ping
【Abstract】Objective To study the clinical effect of step-by-step operation in treatment of Pilon fracture． Methods Sixteen cases of open Pilon fracture are accepted emergency surgery after admission，Fibula fracture closed reduction and pinning tibial fractures over-articular external fixator temporarily fixed；Waiting for swelling subsided，soft tissue condition improved，To change one-arm external fixation support of tibial fracture to internal fixation. The surgery time between two stages is 14d to 30d，an average of 20 d. Results All cases were followed-up for 6 to 20 months with an average of 12 months． According to Mazur scoring，results were excellent in 9 cases，good in 5 cases，favorable in 1 case and poor in 1 case． The rate of excellent operation was 87.5%．Conclusion Step- by -step extension internal fixation is a safe and effective surgery for treatment of Pilon fracture． It can improve the condition of soft tissue with serious damage，decrease complications，renewing articular surface，and it may be helpful for the recovery of ankle function．
【Key words】Delayed the step-by-step operation；External fixation；Open fracture；Pilon fracture
Pilon 骨折是临床骨科常见疾病之一，也是治疗治愈难度系数较高的骨折类型之一。1911年时，法国著名医生Destor第一次提出了关于Pilon骨折的概念，该位医生的观点是患者胫骨远端关节面遭受距骨撞击所形成的一种骨骼损伤[1]。有相关调查数据显示，Pilon骨折在下肢骨折中约占1%，而在胫骨骨折中约占5%~10%左右[2-3]，在所有Pilon骨折中约有20%~30%的骨折属于开放性骨折的类型[4]。大部分Pilon 骨折都是粉碎性骨折，造成原因为高能量损伤。以Ruedi 和 Allgower 的研究为依据，该类型骨折还可分为Ⅰ、Ⅱ以及Ⅲ型等三种类型，其中Ⅰ型骨折属于劈裂型骨折，骨骼折块之间有轻微位移情况；Ⅱ型属于关节内型骨折，骨骼折块之间有中度位移情况，但尚未形成粉碎；Ⅲ型骨折同Ⅱ型属于关节内骨折，在其基础是形成了胫骨远端粉碎以及关节面压缩[5]。相比其他类型骨折，Pilon 骨折的治疗难度更高，术后易出现多种并发症，且致残率与致死率均较高，并且因软组织的挫伤，骨折导致的粉碎或位移以及骨损伤等原因的影响，该类型骨折的预后效果不甚理想，若未能及时采取有效的治疗则出现灾难性后果的几率则会大大增加。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我科收治的 Pilon 骨折患者 16例，其中男13例，女性 3例，年龄21～68岁，平均33.3岁。车祸伤所致5例，高处坠落伤所致7例，重物砸伤所致2例，绊脚摔伤所致2例，左侧7例，右侧9例。
1.2 方法
1.2.1第一步治疗方法：急诊清创+有限内固定术+支架外固定术
术前常规应用抗生素预防感染，手术超过 3 h 者术中应用抗生素，术前常规取伤口渗出液培养；术中患者取平卧位，16例均采用椎管内麻醉，对创面按由外向内的顺序依次彻底清创，去除污染严重及失活组织，反复使用双氧水、生理盐水、甲硝唑及新洁尔灭彻底冲洗创面，16例腓骨均采用克氏针固定，在C臂机透视下手法整复腓骨骨折端，参考X线片，根据腓骨髓腔大小，选择合适克氏针，于外踝进针过断端固定，恢复下肢长度；16例胫骨远端骨折患者均使用大号T型支架固定，采用临床常见的牵引、钳夹以及间接撬拨等多种骨折复位技术对患者的胫骨远端关节面存在的骨折块进行复位处理，在患者的胫骨近端内侧置入2枚螺钉，以及跟骨处置入2枚螺钉，均为支架型螺钉，置入完成后与支架相连接，在C型臂X线机的视野引导下对患者的踝关节和胫骨力线进行牵引和恢复，患者的踝关节应固定在中立位，固定好后将支架的各方位的螺钉拧紧。本组患者中有5例患者在一期治疗时行伤口无张力缝合，其余11例患者受到组织肿胀的影响，导致软组织严重污染，且皮肤缺损无法进行一期无张力伤口缝合，后为患者行VSD负压伤口吸引治疗。本组患者术后给予常规消肿、脱水、抗感染、镇痛等治疗，护理人员每天为患者进行皮肤针道的酒精消毒与护理2次，有效避免患者针道感染。
1.2.2 第二步治疗方法：支架拆除术+胫骨远端内固定术
延期手术治疗时间一般在初次手术完成15~30d内进行，平均时间为（20.5±1.4）d；经观察后患者软组织的肿胀症状以及基本消失，皮肤皱缩实验结果显示为阳性，伤口渗出液培养阴性，血常规、C反应蛋白及血沉基本正常时即可进行手术，本次手术需要分成2部分完成，具体如下：患者创面的处理，若进行手术治疗患者的手术部分伴有裸露创面伤口，则首先需要应用VSD予以负压吸引处理，本组患者中有3例患者给予游离植皮手术进行治疗，另有2例患者则进行了局部转移皮瓣覆盖手术进行创面覆盖治疗。②经过第一步的处理后，以患者的实际情况选择切口，一般选择前侧或者前外侧两种。该术式的关键是胫骨远端位移骨折块的复位，随后进行胫骨关节面重建。患者胫骨远端应用锁定钢板进行内固定，还可应用克氏针提升固定强度。手术过程注重微创，软组织剥离面积较小，最大程度的减少大面积创伤以及骨块的被动破坏。术后处理：患者术后3天即可开展功能康复锻炼，包括踝关节的屈伸练习以及腿部抬升练习等。在指定时间进行X线检查，愈合效果良好的患者可进行负重锻炼。
1.3临床观察指标
对患者的创口愈合程度、软组织形态以及感染情况进行观察。术后疗效评估应参考Mazur 踝关节状态与功能系统评分标准进行评定[6]，可分为优、良、可、差四级，其中优的评定标准为踝关节功能正常，可自如活动，评分为92分；良的评定标准为踝关节尚存在轻微肿痛现象，活动能力尚未完全恢复，评分介于87~92分之间；可的评定标准为患者步态正常，但在活动时会有疼痛感，需药物治疗，评分介于65~86分之间；差的评定标准为患者行走或静息时均有痛感，踝关节有严重肿胀现象，且评分为6分。
2 结果
本组患者术后需进行随访，时间从6~20个月不等。经随访发现，本组的16 例患者中中皮缘部分坏死5例，术前伤口渗出液培养阳性8例，二期手术术后伤口渗出液培养检测呈阳性患者2例；未发生组织深部感染以及骨髓炎情况；术后骨折延迟愈合患者1例，创伤性关节炎患者2例。按 Mazur评分系统评分，优9例，良5例，可1例，差1例，优良率87.5%。见图1。
3 讨论
3.1 手术方式的选择。
Pilon 骨折在治疗过程中会受到患者软组织情况的影响，该类型骨折患者的创口开放时间超过8h，但无严重污染时能够对创面进行彻底清理，并对腓骨进行处理，首先帮助患者恢复肢体的原本长度，进行骨折复位以及关节面修正，一期手术治疗时可选择性的不进行解剖复位。本组一期疗法可减少术中出血量。
3. 2延期分步手术（两步法）的优点
一般来说，患者的胫骨远端软组织相对薄弱，血液循环系统的运行较差，特别是开放性骨折患者多伴随软组织挫伤，在以往的治疗过程中常应用切开复位联合内固定手术，但是该术式的应用会增加术后皮肤感染、坏死以及内固定外露等多种并发症的发生风险。有研究显示，在患者一期治疗期间行有限内固定术，并结合外固定支架疗法的效果更为显著[7-9]，该种方法的优点体现在：①内外固定相结合的治疗方式能够增加骨折的固定强度，对患者软组织进行更严密的保护，以此降低术后并发症发生率；②外固定支架具有撑开作用，能够使患者的关节间隙逐渐恢复至正常状态，在此基础上利用患者软组织具备的合页作用能够促进骨折复位，避免粘连，加速患者肌腱、软组织以及韧带功能的恢复及重建[10]；③有限内固定方式对患者造成的创伤小，且手术操作更加方便和简单，螺钉以及克氏针的应用增加了固定强度，同时在软组织剥离方面也是尽量将创伤减至最小，避免软组织坏死或感染情况的发生率；④腓骨骨折端的闭合复位操作应用了韧带的特点和优势，减少剥离范围，降低手术操作对血供的影响，对骨折愈合以及软组织愈合具有良好的促进意义。通过简单的内固定能够降低其对患者软组织的压迫，有效的避免了术后骨折复位的丢失。一期手术操作方便，用时短，术后感染风险低，并发症发生率减小。
二期手术首先将超出踝关节外的外固定支架拆除后替换为钢板内固定，轻易的解决了外固定支架应用造成的不便：①外固定支架应用期间其针孔一直保留在患者皮肤表面，所护理处理不当则易引发针道感染或骨髓炎；②外固定支架的稳定度易受到多种因素影响，长时间应用该种方式则无法保证其稳定性，加之感染风险大，应用效果较差。而钢板内固定的应用能够提升胫骨远端骨折的稳定性，加粗患者关节面平整恢复速度，进而便于患者踝关节的早期运动和功能锻炼，有效改善患者关节软骨的营养摄取，并对踝关节僵硬以及距下关节僵硬进行良好预防。
3.3外固定架的选择
本组16例患者的治疗中均应用了单边T型跨关节外固定架，该种支架的花费少，结构简明且便于安装，重量轻并具有良好的固定能力。胯踝关节固定对维护踝关节之间的正常间隙具有良好的作用，同时还可预防患者下肢短缩或者关节痉挛。
3.4并发症的防治
3. 4. 1 皮肤软组织坏死感染：创面处理在骨折的治疗过程中具有十分重要的意义，骨折创面感染的发生原因主要是伤口的开放时间过长，与空气接触面积大，有研究表明，患者骨折伤口开放时间超过6h其感染率则有极大幅度的提升，因此在治疗中应着重注意创面感染操作，主要内容包括：①严格遵守无菌操作规定，彻底清理患者伤口创面，促进伤口尽快闭合，同时合理应用抗生素以降低感染率；②术中在不必要时可不应用止血带，以此减少术后反应型组织缺氧、水肿现象，避免感染风险的增加；③止血时尽可能不应用电灼方式，以此保证患者创面的血液正常运行；④在闭合复位腓骨骨折时，最好不将腓骨外侧皮肤以及筋膜层切开，以此保护创面血运；⑤若内测创面的张力过高时，不可强制性进行缝合，需在外侧减张切口缝合后再进行内侧切口缝合；⑥术后应进行创面引流处理，一方出现积血过多导致伤口张力增加，进而引发软组织感染或坏死。
3. 4. 2 骨折延迟愈合、畸形愈合：患者胫骨下段的血液运行状态及效果较差，常有骨骼不愈合或延迟愈合现象的出现。其发生原因与患者胫骨骨折钢板固定完成后骨折端发生短缩、骨缺损或植骨不够充分等因素有关。此外还有畸形愈合情况的发生可能，一般情况下为胫骨远端内翻畸形，这与患者胫骨远端内侧骨缺损有关。
结语：
综上，开放性 Pilon 骨折在治疗过程中应遵循个性化原则，以患者的骨折类型、骨折时间、软组织损伤程度为依据，选择更专业合理的手术时间以及类型。在患者伤情的判断中骨骼血运以及软组织的受损程度是关键，同时二者的保护效果也是治疗的重点。在治疗过程中对创面进行规范清洁，合理应用抗菌药物，酌情植骨，术后进行适当的康复指导，均能够有效降低术后并发症的发生率。
参考文献：
［1］王亦璁．骨与关节损伤，4版，北京：人民卫生出版社，2007：1469．
［2］张波，黄雷，王满宜，等．胫骨 Pilon 骨折的手术治疗． 中华骨科杂志，2011，21（7）：403-407．
［3］毛伟民，张经纬Ⅱ、Ⅲ型 Pilon 骨折的治疗策略． 实用骨科杂志，2007，13（12）：718-719．
［4］ 张建国，林枫松，尹双，波等． 胫骨 Pilon 骨折手术疗效的相关因素分析． 中华骨科杂志，2004，24（1）：44-47．
［5］邱贵兴，骨科学．第 一 版．北 京：人民卫生出版社，2006：397-398．
［6］许杰，马若凡，丁悦．Ⅱ、Ⅲ型 Pilon 骨折外科治疗难点及处理对策［J］． 中国骨与关节损伤杂志，2006，21（3）：201－202．
［7］罗亮成，刘青华，彭力新，等. Pilon骨折四种固定方法疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（2）：163.
［8］黄洪，储辉，俞航，等.影响胫骨 Pilon 骨折疗效的相关因素分析[J]. 中国矫形外科杂志，2012，20（6）：490-494.
［9］张蕾，常文凯. 超关节外固定支架固定联合延期切开复位内固定治疗开放性Pilon骨折[J]. 临床医药文献电子杂志，2015，03：449+452.
［10］郭前进，甄相同，王亮，等.有限内固定结合外固定治疗严重 Pilon骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（7）：665-666.
注释：
① 新邵县中医医院 骨科主治医师
论文作者:蒋勇①,廖怀章,游叶平
论文发表刊物:《航空军医》2017年第5期
论文发表时间:2017/5/4
标签：患者论文; 胫骨论文; 软组织论文; 创面论文; 关节论文; 术后论文; 手术论文; 《航空军医》2017年第5期论文;