苏艳萍 彭清雄（湖南省长沙市第一医院麻醉科 湖南长沙 410005）
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0135-02阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（O S A H S）是耳鼻喉科常见的疾病之一。O S A H S 患者因反复发生呼吸暂停、低通气，导致血氧分压降低、二氧化碳分压升高，从而刺激肾上腺髓质释放大量儿茶酚胺引起血压增高、心率增快、心力衰竭、心律紊乱如心动过缓、心脏停搏等[1]，甚至有致死风险。因此临床上一旦确诊，即应积极治疗，目前常用的治疗方法之一是行悬雍垂腭咽成形术（UPPP）。
OSAHS 患者因其多为肥胖、颈短等体型及伴有咽喉部组织结构异常，通常为困难气道患者，易因口咽部软组织塌陷，引起气道梗阻，且此类患者多伴有不同程度的重要器官的功能改变，为临床麻醉带来一定难度。现根据我院行悬雍垂腭咽成形术患者的麻醉处理进行分析，总结相关经验，并提出一些建议。
1 一般资料选取我院2010 年1 月-2013 年7 月临床诊断为重度O SAHS 并准备行U P P P 术的患者，共52 例，男性43 例，女性9 例，体重60-115kg，ASA 分级为I-II 级，无严重的心、肺、脑等并发症。所有患者均在术前一天进行访视，评估气道困难程度，提出可能的麻醉处理方式并签署知情同意书。
气道困难程度采用舌咽部解剖结构评估即Mallampati 分级，患者端坐用力张口伸舌至最大限度：I 级可见软腭、悬雍垂、咽腭弓；I I 级悬雍垂被舌面遮盖，仅见软腭、咽腭弓；I I I 级只能看到软腭；I V 级只能看见硬腭。III、IV 级提示插管困难。
2 麻醉方法根据术前一天的评估结果，Mallampati 分级为I、II 级的采用快诱导（无禁忌症者肌松剂使用琥珀胆碱）后行气管插管；分级为I I I、I V级且无其他困难插管指征的采用完善的气道表面麻醉后进行清醒气管插管；分级为I I I、I V 级且有其他插管困难指征如甲颏间距<3c m、寰枕关节活动度<25 ゜等，则直接清醒下行气管切开术后进行麻醉诱导。
所有患者入室后行心电监测，开放静脉通路后静脉给予盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg、地塞米松10mg，对反复插管两次以上者给予甲强龙40mg静推。术中均采用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷静- 吸复合维持麻醉深度，间断静推肌松剂。手术历时1.5-2 小时，术毕根据病人情况决定是否进行拔管，或者带管到病房监护室或ICU。
3 结果3.1 气道困难程度Mallampati 分级为I、II 级的12 例患者中，均在全麻快诱导后进行气管插管，除一例外其余患者均在3 次内插管成功。
3.2 气道困难程度Mallampati 分级为III、IV 级且无其他困难插管指征的36 例患者中，均采用完善的气道表面麻醉下行清醒气管插管，无一例失败。
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3.3 气道困难程度Mallampati 分级为III、IV 级且伴有其他插管困难指征的4 例患者：两例为甲颏间距<3cm、一例为寰枕关节活动度<25 ゜、一例曾行气管切开术，与术者及患者沟通后局麻下行气管切开术后进行麻醉诱导。其中一例29 岁男性患者，身高165cm，体重90k g，甲颏间距2c m，打鼾10 余年，实验室检查示血脂高，心电图提示窦性心律不齐、房性早搏，多导睡眠监测AHI 为89.4 次/ h，最低S P O251%，诊断为重度O S A H S。在清醒状态局麻下行气管切开术，待置入气管导管套件后进行麻醉诱导，手术顺利，术毕患者意识清醒，自主呼吸良好，但是不吸氧的情况下S P O2 仅能维持在90% 左右，听诊双肺未发现明显异常且无呼吸困难表现，遂带气管切开套管送I C U。在I C U 经床旁拍片示右上肺不张可疑，术后第2 日行C T 提示双侧气胸伴纵隔气肿、两肺吸入性肺炎、两侧少量胸腔积液，行胸腔闭式引流术后患者情况好转，SPO2 上升为98%。该例患者发生了气管切开术的并发症，但术中未及时发现。其余三例患者无特殊，术毕带气管切开套管安返病房监护。
3.4 术毕根据气管插管是否顺利和声门暴露程度以及施行的手术情况和术中止血效果决定患者术后是否早期拔管。所有患者术后常规监测心电图、S p O2 和无创血压，并进行术后随访。有文献主张术后应做24小时监测，直到吸空气睡眠时SpO2 持续高于90%[2]。本组观察对象中，有18 例患者待意识清醒、自主呼吸恢复后在手术室进行拔管后返回病房监护；有34 例带管（或气管切开套管）返回病房或I C U，辅以一定的镇静镇痛药，于第二天拔除气管导管（气管切开者于术后一周内拔除套管）。
4 讨论气道管理是麻醉医生工作的重中之重，而困难气道的处理一直是麻醉医生的最大挑战和困扰。O S A H S 患者因其解剖及生理的特殊性，在临床麻醉实施过程中应加以重视。为尽可能的避免风险，重视每一个环节的处理，我们提出如下建议：首先，正确的评估气道的困难程度是妥善处理困难气道的第一步，选择适合患者的最佳麻醉方法，既能减少患者痛苦，更加保证了患者的生命安全。麻醉医生根据经验及各项指标对患者气道进行评估，虽然很大程度上可以帮助医生做出正确判断，但是仍可能有偏差，有统计表明气道Mallampati 分级为Ⅱ级中有10% 的患者喉镜暴露为Ⅳ级，属困难气道。如病例一中的患者，置入喉镜后声门暴露困难与术前评估不符，最终因通气困难行气管切开且手术暂停。故术前应尽量详尽认真并采用多种气道评估方法全面评估，与患者及家属进行良好沟通，以期患者能在麻醉时进行配合，提高麻醉成功率。
其次，入室后插管前的准备工作要充分，包括药品及辅助插管工具，以预防出现的紧急气道梗阻等通气障碍，预先评估可能有通气困难者必要时要求外科医生在场，以备紧急气管切开。为及早发现并发症，对于已行气管切开术的患者术中及术后均应听诊双肺呼吸音及密切观察患者的SPO2 及是否有呼吸困难等，必要时床旁拍片，查找病因。
OSAHS 患者常有不同程度的心肌缺血，术前抗胆碱药应尽量避免使用使心率增快的阿托品，可选用盐酸戊乙奎醚或东莨菪碱等。且此类患者由于长期的低氧血症和脑缺氧，一般对镇静镇痛药物较为敏感，因此术前的镇静镇痛药的使用应慎重或减少剂量。O S A H S 患者术前常伴随高血压、心律失常等，长期的缺氧也使全身动脉压升高、心脏负荷过重、循环代偿功能减弱，因此围术期应维持血流动力学的稳定。
最后，术毕根据病人插管情况及手术方式决定患者气管导管拔除的时机也是非常关键的。U P P P 术的最大风险在于术后手术部位的出血及呼吸道梗阻，可导致患者死亡[3]。通过本组临床观察，对于O S A H S 患者行悬雍垂腭咽成形术后，我们认为应常规留置气管导管待患者安全度过术后的伤口渗出水肿期再行气管导管拔除术，可以在一定程度上降低术后因手术部位水肿出血等原因导致的气道梗阻及需行再次插管的发生率。
总之，对于施行UPPP 术的重度OSAHS 患者，术前准确评估气道困难程度和与患者良好的沟通、麻醉诱导及气管插管方法的正确选择、术毕根据患者条件是否早期拔除气管导管的准确决断是减少患者痛苦而保证其安全接受手术治疗的关键。
参考文献[1] 卜国铉, 杨与泉, 董震. 鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1995,30(3):175-178.[2] AdesanyaAO , Lee W, GreilichNB, et al. Perioperative Management ofObstructive Sleep Apnea. Chest, 2010, 138: 1489-98.[3] 李友忠, 贺湘波, 卢永德, 等.UPPP 治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征死亡2 例. 临床耳鼻咽喉科杂志,1994,8:244-245.
论文作者:苏艳萍 彭清雄
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年36期供稿
论文发表时间:2014-4-4
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