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摘要：简述了胫骨骨缺损的传统治疗方法,Ilizarov技术的历史与进展、对治疗胫骨骨缺损的主要影响以及术式选择。重点阐述了骨搬移术和骨短缩-延长术治疗胫骨骨缺损的研究现状，并通过两种手术方式产生的并发症以及术后的骨愈合时间之间的对比进行总结。
关键词：Ilizarov技术；骨搬移术；短缩延长术；胫骨；骨缺损
Abstract：The traditional treatment of tibial bone defect, the history and development of Ilizarov technique, the main effects on the treatment of tibial bone defect and the choice of surgery were briefly described. The present research status of bone graft and bone short-lengthening in treatment of tibial bone defect was expounded, and summarized by the complications of the two surgical methods and the comparison between the time of bone healing after operation.
Key word:Ilizarov technique; bone transfer; short shortening and lengthening; tibia; bone defect
1前言
骨缺损是指骨质的缺如或丢失[1] 。 胫骨是下肢的主要承重骨之一，各种原因导致的胫骨骨缺损常合并软组织缺损、窦道形成、畸形、双下肢不等长及多重细菌感染等问题，临床处理较为棘手[2]。 胫骨骨缺损的治疗方法较多，Ilizarov 技术是治疗复杂胫骨骨缺损的可供选择的方法[3] 。Ilizarov技术是治疗四肢伴有严重感染及骨 缺损等比较复杂骨不连的有效方法，已成为国际公认 的金标准[4-5]。目前，Ilizarov技术治疗胫骨骨缺损处于临床探究阶段，通过Ilizarov技术的两种手术方式的对比，探讨其临床疗效，从而为进一步个性化调整术式提供理论参考。
2 胫骨骨缺损的传统治疗方法
传统的治疗方法有：异体骨移植或自体骨移植、带血运的骨瓣移植、携带抗生素的人工骨移植。
2.1 异体骨移植或自体骨移植
2.1.1.自体松质骨移植
自体骨移植即为在相同的人体上做骨的转移，由于其本身具备可以产生刺激新骨生成的骨膜等优势，所以被认为是移植骨的“金标准”[6]。但是，影响疗效的骨移植区域的并发症也是不可避免的，高达25%-30%[7]。所以这种方法在临床中的应用具有一定的局限性。
2.1.2同种异体骨移植
它是外科最早的组织和器官移植手术之一，所以在临床上运用较为广泛，并且虽然同种异体骨移植产生的并发症不会导致生命危险的严重后果，但是经研究表明，会延长骨愈合的时间，甚至造成骨不连。陈理端[8]等通过对60例THA患者患有髋臼缺损进行调查研究，平均分为两组，一组利用自体骨移植的方法治疗，另一组运用同种异体骨移植的方法，通过比较患者术后AS评分、Harris评分、移植骨的时间和评分以及产生的并发证进行比较，结果显示，二者疗效几乎相同，但是同种异体骨移植的并发症要高一些。
2.2 带血运的骨瓣移植
该治疗方法过程较为复杂，故治疗过程时间较长，与Ilizarov技术相比较，虽然带血运的骨瓣移植的骨折愈合时间较短，但由于其手术时间及患者住院时间较长也会导致术后并发症较多的后果。陈时高[9]等对64例胫骨骨缺损骨不连的患者进行调查、回顾及分析，随机分为两组，一组为骨瓣移植组，另一组为Ilizarov技术组，对两组患者医疗指标Johner-Wruhs胫骨干骨折疗效评价标准进行对比，Johner?Wruhs评分：骨瓣移植术组优良率为82.4%，骨牵引术组为60.0%；在医疗指标（手术时间、住院时间）方面，骨瓣移植的时间明显长于Ilizarov技术组。
3 Ilizarov技术
3.1 Ilizarov技术的历史、发展与应用
1951年，前苏联骨科医师llizarov提出牵拉促进骨组 织再生的张力-应力法则。
1980年，Ilizarov 技术在短期内被普遍接受，并迅速传遍 全球。
1991年，潘少川教授将Ilizarov技术用于治疗小儿骨科，同年在中国大陆开始传播
如今，不仅在骨科领域[10]有发展，而且在小儿外科、颌面外科、神经外科、整形外科等
领域 也发挥了越来越大的作用，如脑血管后遗症的颅骨牵引治疗、乳房软组织牵伸整形美容领域等等。
3.2 Ilizarov技术对治疗胫骨骨缺损的主要影响
Ilizarov 技术采用骨端截骨延长 - 骨转位的方法治疗骨缺损。王兴义[11] 通过60例下肢大段感染性骨缺损的调查研究，运用Ilizarov技术一期短缩延长术治疗，表明它是一种有效并值得肯定的治疗方法。殷渠东[12] 等对31例利用 Ilizarov技术行骨搬运或骨短缩-延长的治疗方法治疗胫骨骨缺损合并软组织缺损的患者调查,显示两种疗效几乎相同，但骨短缩-延长的骨缺损的骨端愈合时间较短。张伟[13]选取68例胫骨骨缺损患者，随机分为两组，一组采用单臂外固定架手术治疗，另一组采用骨搬运技术治疗，通过治疗的愈合指数、AKS 膝关节、Baird 踝关节功能、Fernandez-Esteve 骨痂评分分析显示，骨搬运技术组的各项指标均明显优于另一组。大量临床数据表明，Ilizarov 技术虽然存在着缺陷，例如使用的不方便以及长时间的治疗，术后针道 感染、骨坏死以及由于软组织内的压力增加引起的持续疼痛等，且患者的配合对疾病的预后也有着至关重要的作用，但Ilizarov技术最重要的是具有疗效明确、方法简单、创口小等优点。
3.3 Ilizarov技术治疗胫骨骨缺损的术式选择
Ilizarov 法补填骨缺损的基本治疗法有短缩延长法(acute shortening ＆gradual lengthening，ASD法)和骨搬移法(bone transport，BT法)。 Ilizarov 技术可用于各类长度的胫骨缺损，但多用于胫骨缺损6.0cm以上者，尤其适用于缺损长度达10cm以上或腓骨完好者[14]。其中，骨搬移术于截骨处将延长骨段向骨缺损方向输送，使骨缺损两端缓慢对接从而达到修复骨缺损。其适用于骨缺损>3cm者，不宜于短缩患者。骨缩短－延长法可成功修复长3.5-22.0cm的胫骨骨缺损[15] 。该方法可据病情行一期或分期治疗，一期短缩3.0-4.0cm较安全。
4 两种手术方式治疗胫骨骨缺损的研究现状
4.1 并发症
治疗骨缺损的术后易导致合并永久性神经损伤及、腓骨截骨处持续性疼痛、针道松动、针道感染等并发症。宰庆书[16]等通过51例胫骨骨缺损合并软组织缺损的患者进行调查研究，随机分为两组，对照组患者采用骨搬运治疗（24例），试验组患者采用骨短缩－延长治疗（27例），观 察2组患者的术后疗效及并发症显示：2组患者术后均未发现合并永久性神经损伤及 腓骨截骨处持续性疼痛等严重并发症。试验组患者术后出现针道松动6例，术后针道感染8例，并发症发生率为51.85%；对照组患者合并针道松动４例，针道感染9例，肢体不等长2例，并发症发生率为62.50%。2组并发症发生率比较，差异无统计学意义。说明两种手术方法在近期均可以达到较好的 治疗效果，与王兴义[17]报道的一致。殷渠东[12]等认为，通过回顾采用 Ilizarov 技术治疗的 31 例胫骨骨缺损合并软组织缺损患者临床资料，其中行骨搬运治疗18例（A 组）,行骨短缩-延长治疗13例（B组），记录术后并发症发生情况，研究发现：A 组针道松动或感染15例，B组针道松动或感染10例、患肢不等长1例，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.003，P=0.955）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆辛晓林[18]等认为，对60例胫骨骨折术后感染、骨缺损患者依据 Ilizarov 技术标准进行治疗，60例均获得随访，时间个月，18-30患者未出现血管神经损伤等并发症。6例出现钉道反应，1例切口皮缘水肿，均经治疗后愈合；17例搬运后期出现对线不良，经调整骨搬运方向、少量植骨，均获对位对线骨性愈合，无统计学意义。梁冠文[19]通过对SCI、PubMed、Cochrane图书馆、中国知网几大数据库进行全民、综合的文献检索，共有来自17项研究中的368名患者被纳入，在所有的研究当中，术后膝关节僵硬、畸形愈合、再发骨折、感染复发、患肢水肿、截肢、腓总神经麻痹及骨移植并发症的发生率分别为13%、7%、4%、5%、12%、3%、11%和15%，并发症的发生率均不高。
4.2骨愈合时间
刘庆[20]等通过对60例胫骨骨缺损的患者随机分为两组，对照组采取骨搬运术，实验组采取骨延长术，2组患者全部获得随访，随访时间至少1.5年，平均为（2.3±1.7）年，研究表明，2组患者的骨折处骨延长端均自然愈合，其中试验组患者的愈合时间为（8.75±2.25）个月，对照组患者的愈合时间为（8.92±2.28）个月，2组患者的愈合时间比较差异无统计学意义（t＝0.2676，Ｐ＝0.7901）。试验组患者骨缺损端愈合时间为（0.89±0.32）年，对照组患者的愈合时间为（1.13±0.19）年，2组比较差 异有统计学意义（t＝4.1723，P＝0.0001）；试验组骨缺损端自然愈合20例，二次清理后愈合5例，复植骨后愈合4例，对照组患者自然愈合17例，二次清理后愈合5例，复植骨后愈合1例，2组患者的自然愈合率比较差异无统计 学意义（χ2＝0.0012，P＝0.9711）。杨永强[21]等通过15 例胫骨感染性骨缺损手术患者进行回顾性分析，利用Ilizarov技术治疗，11～42个月随访，平均28.4个月，术后定期行 X 线摄片检查评估骨愈合情况，愈合时间 5～13个月，平均8.6个月．无胫骨感染复发。7例出现针道感染，2例延长过程中出现骨端对位不良．肢体长度恢复良好，邻近关节功能良好．Paley 评分，优 7 例，良 6 例，优良率 86.7%。结论：采取 Ilizarov 技术治疗胫骨感染性骨缺损可获得较好的疗效。ILizarov技术的两种手术方式的骨愈合时间对比无统计学意义，主要是与两种手术方法遵循的生物原理有关，均利用胫骨干骺端的再生原理进行修复。
5 小结
对于评判Ilizarov技术治疗胫骨骨缺损的临床疗效的标准有并发症、骨愈合时间、膝关节与踝关节的功能情况、步态分析等等，但本文通过治疗胫骨骨缺损的术后所导致的并发症及骨的愈合时间比较可见，采用Ilizarov技术行骨搬运与骨短缩-延长治疗胫骨骨缺损合并软组织缺损均可收到较好的临床效果。
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论文作者:王卓琳
论文发表刊物:《医师在线》2019年5月10期
论文发表时间:2019/9/23
标签：胫骨论文; 患者论文; 技术论文; 并发症论文; 术后论文; 时间论文; 疗效论文; 《医师在线》2019年5月10期论文;