凌 云
安徽医科大学附属巢湖医院重症医学科 238000
【摘 要】目的 总结ICU带呼吸机患者做血气分析检查采动脉血前的护理干预对血气分析结果的影响与护理方法。方法 选择2014年1月～2015年1月间因呼吸异常入住我院需带呼吸机的ICU患者，根据医生医嘱是否进行血气分析检查，将带机者分为采动脉血前护理干预和无护理干预，无护理干预组主要实施据医嘱随时采动脉血，而护理干预组在采动脉血前进行护理干预，如雾化吸入、翻身拍背、有目的的振动排痰、吸痰等，并且等SPO2回升至理想数值时，采集动脉血做血气分析检查。结果 肺部无感染的、痰少的，护理干预前后血气分析数值差异不大，而痰多的、肺部感染较重的，护理干预前后血气分析数值有明显差异(P＜0.05)，护理干预组对于正确反应肺部情况，及时调整呼吸机参数，缩短ICU的住院时间与无护理干预组的患者相比有显著差异性。 结论 痰多的、肺部感染较重的患者在采动脉血前进行一系列护理干预，对于及时、准确地提高病情动态信息，及时调整呼吸机参数,从而缩短住ICU时间,给予效果的肯定, 实时的监测和有效的护理有利于疾病的好转, 使患者尽快脱离收费昂贵的ICU科室。
【关键词】XX动脉采血；血气分析；护理干预
【中图分类号】 【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-06-
肺部感染是ICU常见的一种并发症，虽然大部分病例经过治疗能够治愈或改善，但是对于重度肺部感染，特别是伴有ARDS的患者，常规治疗效果较差，痰多时，血气分析结果不能准确反应实际情况，而掩盖了病情，呼吸机参数也得不到相应的调节，延长了住院时间，死亡率非常高。近年来我科对肺部感染或痰多的患者，在抽动脉血进行血气分析前，给予雾化吸入，翻身拍背或有目的地振动排痰，再彻底地吸痰或反复多次吸痰，等SPO2回升时才采集动脉血液进行血气分析，能准确反应肺部情况，及时调节呼吸机参数及对症处理。肺部有炎性介质时，肺容积显著减少, 导致残气量减少, 肺顺应性降低, 肺内分流增加和通气/血流比例失调气[1]。吸痰负压大小适宜，若负压过小，难以一次性吸尽，若负压过大，会损伤气道黏膜，影响血流动力学稳定性[2]。我科自2014年1月～2015年1月，对于肺部感染或痰多的患者抽动脉血做血气分析前采用一系列护理干预14例。在操作过程中,我们给予严密的监测及护理，避免了不良事件的发生，收到了一定的疗效，及时调整呼吸机参数，缩短了病人带机天数。见如下细述：
1 资料与方法
1.1临床资料 我院ICU2014年1月～2015年1月共收治肺部感染患者28例，男17例，女11例，年龄40～79岁，平均年龄65.1±4岁。所有患者均有不同程度的发热、意识障碍、低血压、休克、呼吸衰竭及大小便失禁等，临床诊断为重度肺部感染。使用呼吸机28例。按是否行采集动脉血前进行护理干预，分为护理干预组14例和无护理干预组14例。两组年龄、性别、意识障碍程度、发热程度、休克程度等比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 具体操作方法 护理干预组，此类病人常规q2h翻身拍背、吸痰，采集动脉血做一系列护理干预，包括化痰药物雾化吸入、振动排痰、彻底吸痰或反复多次吸痰，根据病情抬高床头30～45°，再说人工气道内开放式吸痰是双刃剑， 一方面是清除呼吸道分泌物、保持气道通畅的重要护理措施，另一方面，可引起肺泡萎陷和氧合障碍[3],所以等SPO2回升至正常值时或通过鼓肺措施回升SPO2时，再采集动脉血进行血气分析。而无护理干预组，此类病人只按需吸痰，在采集动脉血前不做任何护理干预，只是常规抬高床头，直接采集动脉血进行血气分析。两类病人均记录呼吸机调节参数的时间和脱机时间，从而总结其治愈率。
1.3 观察指标 观察两组患者治愈率、脱机时间和住ICU时间。
1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差 (x±s)表示，进行t检验，计数资料进行X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治愈率的比较, 结果护理干预组的治愈率显著高于无护理干预组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 护理干预组与无护理干预组治愈率的比较（例，%）
注:Fisher确切概率法算出P ＝0.0326， P<0.05
2.2 两组脱机时间和治愈率比较，结果无护理干预组脱机时间和治愈率显著少于护理干预组组，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。
表2 护理干预组与无护理干预组患者脱机时间和住ICU时间比较
2.3 不良反应与并发症 护理干预组过程中出现高热1例,通过痰敏感试验调整抗生素应用三天后恢复正常体温；无护理干预组高热4例, 通过痰敏感试验调整抗生素应用三天后，体温未恢复正常，再次痰培养确诊为多重耐药菌感染。
3 讨论
3.1护理干预的必要性 肺部感染或痰液多时，若不及时吸除会阻塞小气道，而引起肺不张、高热、血流动力学不稳定、低氧血症等异常情况，及时正确的处理至关重要。临床上对这类情况处理原则是选择敏感抗生素，保持呼吸道通常，监测血气分析，营养支持对症治疗等；特殊疗法主要是气管插管，呼吸机辅助呼吸，吸痰等。临床实践表明，对一些肺部感染或痰液多患者进行抗炎、补液、按需排痰等一般治疗手段难以奏效，对重度肺部感染的处理更觉棘手。护理干预组通过增加大量的护理时数，每2小时给患者翻身拍背或振动排痰1 次, 根据感染部位采取相应体位, 使痰液滞留部位在上侧, 以肺门为中心, 利用手腕的力量迅速从下至上、由外至内有节律地轻拍, 利于分泌物排出[4]。能彻底清除呼吸道分泌物，但为了预防因负压吸痰所致低氧血症，在为气管插管机械通气病人安全有效吸痰时，建议每次吸痰持续时间不超过15ｓ，负压范围10.７～16.0kpa[5]。若一次吸不尽，应再次给予2分钟纯氧或鼓肺治疗，直至SPO2回升，再进行动脉采血，立即行血气分析。
3.2 护理干预的时效性 大量临床资料显示，动脉血气分析前给予护理干预，准确反应肺氧合功能，提供病情动态信息，及时调整呼吸机参数提供有力的依据。痰液多或痰液黏稠时，会逐渐形成痰痂，堵塞小气道，引起肺顺应性下降，从而会导致肺部感染。此时我们要做到肺部听诊，听到高调的金属样鸣音，提示痰痂形成，可在相应的位置进行振动排痰。振动排痰机通过物理的方式有效解决患者痰液积聚,避免人工手法由于力度不均匀时对患者产生的不舒服感,从而提高了患者治疗依从性及治疗效果[6]。
3.3 实时监测和有效护理重要性 从表1和表2的结果可以看出，动脉血气分析前给予护理干预，缩短了病人带呼吸机的时间和住ICU的时间，所以增加护理时数进行护理干预，对于肺部感染或痰多的患者十分重要。护理干预前的充足准备工作及熟练的操作技能是确保病人安全的前提；护理干预过程中患者病情变化的动态监测，是及时发现问题，确保护理干预成功的关键。
3.4 监测与护理
3.4.1 护理干预前沟通交流 向家属说明雾化吸入、振动排痰及吸痰的目的、意义，取得家属的理解与配合。并向家属说明进行护理干预可能出现的并发症，如心律失常，低氧血症甚至呼吸心跳骤停等。
3.4.2 规范操作 严格无菌操作，防止交叉感染，吸痰之后要吸纯氧，确保SPO2恢复方可离开。
3.4.3 确保患者生命体征无异常 吸痰过程中要严密观察患者生命体征、SPO2及面色口唇等情况，吸痰时间不要超过10～15S，保持呼吸机管道通畅，防止管路扭曲、折叠及接口松动漏气。
3.4.4 循环功能的监测 密切观察患者的血压、脉搏等生命体征。每一次吸痰, 组织都会遭受一次缺氧打击, 反复吸痰必将加重器官功能损害。特别是对于使用高PEEP波而血流动力学不稳定的患者，脱机吸痰对患者打击更大。要求操作时采用密闭式吸痰管外径与气管插管内径比率<1/2, 吸痰时间≤15s[7]。
3.4.5 并发症的观察
3.4.5.1观察有无低氧血症 由于用负压吸痰的同时也将肺内的气体吸走，致肺容积下降、肺泡塌陷，造成短时的V/Q比例失调，肺内从右向左的血液分流量（QS/QT）增加，此时流经这部分肺的静脉血得不到气体交换，直接混入动脉血，造成PO2显著下降[8]。
所以吸痰时要掌握好吸痰负压、时间及吸痰方式。
3.4.5.2 观察有无气道黏膜损伤 气道黏膜损伤常见于可吸出血性痰，损伤处粘膜糜烂、水肿。要掌握好吸痰指征：听诊有痰鸣音，呼吸机高压报警已排出管道打折，根据SPO2监测结果，气囊放气减压前，翻身时及咳嗽时等皆要适时吸痰。痰前要做好准备工作，选择粗细、硬度适宜的吸痰管，一般吸痰管外径与气管插管内径比率<1/2，另外动作要轻柔，吸痰负压因人而异，一般成人40-53.3kpa,儿童〈40kpa，婴幼儿13.3-26.6kpa，新生儿〈13.3kpa，吸痰时间10-15S为宜。
3.4.5.3 感染 吸痰时要严格无菌操作，吸痰用物要每日更换，氧气，吸痰装置，吸痰用物也要严格消毒、灭菌，每次吸痰都要带无菌手套，更换吸痰管，在患者床边备一个吸痰盘，创造尽可能大的无菌屏障[9]。做好口腔护理，经口气管插管的患者要做好口腔冲洗和口腔护理相结合，其固定带每日更换，气管切开者更换其切口纱布每日三次或根据情况增加更换次数。
3.4.6简易的鼓肺法 吸痰结束后，吸纯氧2分钟后， SPO2仍低，可在医生督导下行鼓肺治疗，用简易呼吸气囊手控鼓肺3-5次，或给予8-10cmH2OPEEP波20S,监测SPO2及血压，若血压突然降低，警示气胸发生。
3.5 心理护理 护理干预对于清醒患者来说，无疑是一个不良刺激，要做好解释，取得配合，为防止操作过程中患者抵抗，做好约束工作，对于烦躁不安的患者，报告医生采取镇静镇痛治疗，以防非计划拔管，并做好每日唤醒计划，争取早日脱离苦海。
综上所述，在进行动脉采血之前，进行一系列护理干预，并谨防并发症的发生，待SPO2最大限度恢复后，采集动脉血进行血气分析，其结果最能反应肺部真实情况，可以及时调整呼吸机参数，更改治疗方案，给临床带来很大便捷，也给患者带来福音。
参考文献:
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论文作者:凌云
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年6月第6期供稿
论文发表时间:2016/1/19
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