生理-心理-社会的结合还是整合？——精神病医院社会工作服务模式探索，本文主要内容关键词为：社会工作论文,精神病论文,生理论文,模式论文,心理论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]C916 [文献标识码]A [文章编号]1008-7672(2012)02-0001-08
一、问题的提出
随着中国社会工作职业化和专业化的发展，精神病医院的社会工作已成为社会工作者开拓的重要领域。民政部在2007年组织的全国第一批社会工作人才队伍建设试点工作中，就有四个省的五家精神病医院参与。①在民政部2009年推出的第二批社会工作人才队伍建设试点单位中，包括了七个省的八家精神病医院。②实际上，我国精神病医院在改革开放之后，也开始注重科学管理，医院的服务内涵不断丰富。③特别是近年来，我国的精神病医院也逐渐在传统的药物治疗基础上增添不同的心理和社会的治疗元素，使服务逐步转向生理-心理-社会综合的模式。例如，有的医院将心理干预作为精神疾病患者康复的辅助治疗手段；④也有的医院在精神疾病患者的服务中增添了健康教育、⑤日常生活行为训练和社会功能训练的项目；⑥也有的医院把工娱治疗作为精神疾病患者康复不可少的服务内容；⑦有的医院甚至把服务内容延伸到院内物业服务，以培养精神疾病患者的职业劳动能力。⑧
我国精神病医院服务的变化不仅表现在服务的内容上，吸收了不少心理和社会的治疗元素，同时在服务的手段上也呈现多样化的特征。音乐已成为一种辅助治疗手段，⑨图书室也变成医院改善治疗环境的重要方式；⑩有的医院把书法绘画、(11)刺绣(12)等作为新颖的治疗手段。特别值得关注的是，对精神疾病患者的护理也从原来的吃药打针中延伸出认知教育、行为训练、家庭干预(13)以及家庭护理等，(14)提倡一种综合护理干预的方式。(15)
与精神病医院所做的努力相比，服务的效果却没有那么乐观。李登明、高玉娥在2008年做的一项调查中发现，在长期住院的精神疾病患者中73.4%的患者明确表示不愿意出院，习惯了住院环境，害怕出院后遭受社会歧视。(16)这些长期住院的精神疾病患者有一些共同的特征，如对一切事物淡漠，缺乏主动性，生活依赖于医院安排等。(17)这样的“医院依赖综合症”，在住院两年以上的慢性精神疾病患者中高达92.9%，在一次住院两年以上的精神疾病患者中也达到51.9%。(18)
显然，从文献看，目前我国精神病医院无论在服务的内容上还是形式上都出现了很大的变化，开始提倡生理-心理-社会综合的服务模式，但是服务的效果并不显著。在这样的处境下开拓精神病医院的社会工作，就需要首先审视生理-心理-社会综合服务模式的运行机制，了解它对精神疾病患者康复发挥的真正作用。因此，本研究将以某市的精神病医院为个案进行剖析，揭示其在精神疾病患者康复过程中所运用的基本治疗模式及其效果，并进而分析精神病医院社会工作的基本定位和基本策略。
二、个案调查
本研究选择某市一所市级的精神病医院作为被调查单位，采取个案研究方法，对其所开展的针对精神疾病患者的康复服务进行观察记录，并且分别选取三位出院患者、三位准备出院患者和三位长期住院患者作为访谈对象，进行多次半结构式的跟踪访谈(出院患者采取电话访谈的方式)。(19)被调查单位的基本情况如下：
该医院属于财政全额拨款的社会福利事业单位，是某市精神(心理)疾病防治指导中心，主要承担该市和附近地区的无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人和抚养人的“三无”精神疾病患者、带病复员退伍军人中的精神疾病患者以及家境贫困需要政府救济的精神疾病患者的治疗、康复、疗养等任务。该精神病医院现有工作人员78人，其中医生和护士等专业技术人员57人，管理人员4人，工勤技能人员17人；拥有四个病区，三百多张床位，但由于住院病人多，出现床位拥挤和紧缺的现象。患者发病送入医院进行住院治疗，经过急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期的治疗，如果病情稳定，就可以出院回家。在出院回家之前，患者在征得医生同意的情况下可以定期请假回家，逐渐适应家庭生活。在急性治疗期和巩固治疗期，患者借助医生的药物治疗和护士的护理缓解和控制病情，等病情基本稳定后，患者就进入维持治疗期，可以定期参加医院组织的劳动安排和娱乐活动。该医院有专门的心理治疗室和情绪宣泄室，为有需要的患者提供心理治疗和咨询等服务。
接受访谈的九位精神疾病患者的情况见表1。
三、调查分析
这所市级的精神病医院也像文献资料呈现的那样，除了关注精神病患者的药物治疗之外，从2006年起也开始注重患者的心理干预，开设了心理门诊，购置了心理测量的设备，并且布置了情绪宣泄室。为了提高心理干预的专业水平，医院每年选派有兴趣的医生参加心理治疗的培训。从2010年起该精神病医院有了专职的心理治疗医生，负责规划组织医院心理健康宣传、心理治疗和心理咨询等活动。此外，该精神病医院还组织了其他形式的康复服务，包括日常生活能力训练，如按时起床、按时出操、按时吃饭、整理自己的床位、打扫自己病房的卫生等；健康教育，如精神疾病知识和康复知识的宣传、康复咨询、家庭康复手册制订和派发等；娱乐活动，如羽毛球比赛、扑克牌比赛、唱歌比赛、读书活动、节日晚会等。该精神病医院还采取病人自我管理的方式，让康复情况比较好的精神疾病患者负责医院的部分管理工作，如领操、患者日常生活的监督等。显然，该精神病医院已经不是单纯地采取药物治疗的方式，在关注精神疾病患者生理治疗的同时，也融入了心理干预和社会功能康复的内容，已经慢慢走向生理-心理-社会综合服务模式。
从调查的资料显示，该医院的精神疾病患者在康复阶段仍表现得非常被动，无论长期住院的患者还是准备回家康复的病人，改变的动机并不强烈，只是被动地接受医院的各项管理要求，即使对医院的安排感到不满意，如觉得医院的生活无聊，也没有采取具体的行动改变这种状况。患者是否出院，主要看患者的家人是否愿意接收。甚至出院回家的患者也呈现同样的特征——被动，他们的日常生活需要家人像医院那样的方式安排。这样，家人就很容易陷入困境中：一方面觉得患者已经康复，可以像一般人那样生活；另一方面却发现患者很被动，一切需要他人的安排。
增添了心理和社会康复的服务活动之后，患者在康复阶段可以参加多种不同类型的康复活动。但是，这些康复活动安排都是根据医生和护士的观察和诊断做出的，他们分析患者与社会生活中的一般社会成员相比缺乏什么方面的能力，然后制定相应的服务项目。因此，这样的康复服务虽然具有了心理和社会功能康复的活动，但只能修补患者的不足。患者只是康复服务活动的被动参与者，按照医院的安排参与其中。这样，就必然会出现服务活动零散的现象，无法根据患者的成长要求进行有效整合。
该医院也开展了健康教育的活动，为精神疾病患者和家人提供必要的康复知识，并且针对患者家人的要求制订了家庭康复手册，以指导家人在家中帮助患者康复。也就是说，医院把康复工作的重点放在生理的治疗以及心理和社会功能的修补上，患者因患精神疾病而导致的社会支持关系的损害和缺乏，(20)则被理解为是患者回家康复需要解决的问题。这样，当患者回到家中就无法避免地遭遇与家人直接的冲突，让家人不知道怎样应付，出现缺乏社会支持的现象。
通过上面的分析可以看到，一方面医院在康复服务中增加了心理和社会康复的元素，另一方面患者却表现得比较被动，服务比较零散，回到家中患者又缺乏必要的社会支持，这样的服务方式自然无法有效促使患者摆脱精神疾病的困扰。出现这种困境的原因，归根结底，是医院虽然采取了生理-心理-社会综合服务模式，但是仍然沿用生理治疗视角看待患者，从修补的角度增设心理和社会康复活动，让患者只是被动地接受康复训练。这样，不仅不能提高患者的自我判断和选择能力，也无法帮助患者整合不同的服务促进自身的改变，或者改善与周围他人的社会支持关系，甚至还可能出现相反的结果：心理和社会康复活动越丰富，患者越被动，越没有能力适应环境的变化。
四、西方精神健康服务模式转变的启示
“医院依赖综合症”现象也曾经成为西方精神病医院院舍服务中的一个突出问题。由于对这种医院院舍服务弊病的痛恨，20世纪50年代，西方国家先后出现了非院舍化运动(deinstitutionalization movement)，关闭了大批精神病医院，让精神疾病患者走入社区。非院舍化运动使得精神疾病患者治疗的场所和关注焦点发生了根本的改变，精神疾病患者在心理、社会和精神方面的健康发展要求越来越受到关注，(21)逐渐发展出心理社会康复模式，(22)即在生理药物治疗的基础上增添心理和社会功能康复的内容，让人们看到从整体的视角帮助精神疾病患者康复的可能性和必要性。(23)到了20世纪80年代中期，这种从生理、心理、社会多层面帮助精神疾病患者康复的理念和方法已成为指导西方精神疾病患者康复服务的基本框架。(24)
当然，在非院舍化运动中社会工作者的角色也发生了根本转变，从医院医护人员的助手转变为多学科合作团队中的社会工作专业人士。(25)这种转变的核心是对精神疾病患者的看法，从病人的视角转变为消费者和参与者的视角，(26)逐渐关注精神疾病患者的潜能和发展要求，让精神疾病患者以正常化(normalization)的方式生活。(27)这意味着精神疾病患者可以像其他社会成员那样为自己的日常生活做出选择和决定。(28)当然，这种自我决定能力的培养需要一种支持性的环境，能够对精神疾病患者的需要给予积极的回应，并且相信精神疾病患者能够改变。(29)因此，提供服务的专业人士采取的不是一种管理的(work for)而是合作的(work with)态度，帮助精神疾病患者增强自我决定的能力，(30)减轻对专业管理的依赖，(31)从一种低社会支持的环境开始逐渐创造出一种高社会支持的环境。(32)
对精神疾病患者自我决定能力和支持性社会环境的关注在20世纪90年代西方社会出现的复原服务模式中得到了很好的体现。复原概念强调精神疾病患者在康复过程中的责任感、自我决定能力以及选择的自由空间，(33)从病人和失败者的身份中发展出积极的自我。(34)作为像社会工作者这样的服务提供者的作用，是坚信精神疾病患者能够寻回有意义的生活，并且为他们提供必要的支持环境。(35)在2004年12月，美国举行了全国精神健康复原和精神健康服务变革的认同会议(the National Consensus Conference on Mental Health Recovery and Mental Health Systems Transformation)，把复原服务模式确定为全国精神健康服务的发展目标，提出十项复原的原则，即让精神疾病患者自我指导、选择个性化的发展途径、参与各项决定、满足不同层面的不同要求、采取非直线的康复方式、注重能力的提升、增强朋辈间的支持、对精神疾病患者保持尊重的态度、给精神疾病患者输入责任和希望。(36)这些原则的核心是采取一种尊重、合作的态度，增强精神疾病患者的自我决定能力和社会支持。
五、精神病医院社会工作的基本定位和策略
可见，随着精神疾病患者康复服务模式的变化，社会工作者的作用也在不断改变，由医院医护人员的助手慢慢转变成以社区为本的注重正常化的综合服务，然后演变成关注患者潜能和成长的服务。(37)因此，针对精神疾病患者采取生理-心理-社会综合服务模式时，有两种根本不同的类型：一种以精神疾病患者的疾病和缺陷为服务焦点，无论生理的治疗，还是心理和社会方面的服务，都首先评估精神疾病患者的问题，然后设计服务活动填补患者的不足；即使针对患者的家人亦一样，也是采取一种修补的方式要求家人给予患者所缺乏的支持，希望达到发病之前或者一般社会认可的标准，而不是以精神疾病患者遭受损害的社会关系为基础，逐渐增强患者与家人以及其他人之间的社会支持。这样的生理-心理-社会综合服务模式的核心任务是按照专业人士设计好的方式提供服务，加强对精神疾病患者的管理和控制，让他们达到专业的康复标准。社会工作者只是其中的一分子，其工作的重点是增设更多的心理和社会功能康复的活动项目，填补精神疾病患者在这些方面存在的不足。另一种以精神疾病患者病症的消除和能力的发挥为服务焦点，在评估方面，不仅需要分析精神疾病患者存在的缺陷，同时也需要发掘他们的能力，通过不同的服务活动增强精神疾病患者自我决定和选择的能力，帮助他们更有效地克服由病症带来的困难；患者的家人也一样，也需要通过不同的服务活动让他们了解和学习如何运用自己的能力和患者一起克服面临的困难，并且在此过程中增强精神疾病患者和家人以及其他人之间的社会支持。这样的生理-心理-社会综合服务模式的核心任务是以患者以及家人的发展要求为核心，通过合作、尊重的方式挖掘患者和家人的能力，并且通过特定的活动设计为患者和家人提供运用和发挥能力克服问题的机会。社会工作者作为特别关注患者能力和尊严的专业人士，不仅需要围绕患者和家人能力发挥和问题消除增设心理和社会方面的服务活动，同时还需要将生理的治疗与心理和社会功能的发挥结合起来，让各方面的服务真正整合起来。
为了清晰了解两种类型的生理-心理-社会综合服务模式的特点，下面就两者之间的差异做一简要的比较(见表2)。
显然，通过表2的比较就可以发现，如果以病症视角看待精神疾病患者的康复服务，只是将生理、心理、社会各方面的服务活动结合起来，之间缺乏内在联系，必然出现患者被动、服务活动松散、社会支持缺乏的现象。而以能力和发展的视角规划精神疾病患者的康复服务就不同了，它是以患者的发展要求为核心，根据患者的不同要求和不同的发展阶段与患者一起设计不同的专业服务活动，增强患者自我决定和选择的能力，提升患者与家人以及其他人之间的社会支持，将生理、心理、社会不同方面的服务整合起来，提高康复服务的效果。只有这样的生理-心理-社会的整合服务模式，才能将精神病医院“家庭化”，真正帮助精神疾病患者重新拾回积极的生活，踏上康复之路。
中国社会工作的职业化和专业化的发展已经使精神病医院成为社会工作者开拓的重要领域，了解精神病医院的服务机制、确定社会工作者的定位，是摆在社会工作者面前的迫切任务。本文通过文献回顾和个案研究的方法发现，目前国内精神病医院的康复服务模式已经逐渐迈向生理-心理-社会的综合模式，除了生理的药物治疗之外，各医院或多或少地开展了心理和社会功能康复的活动，但是仍面临患者比较被动、服务活动松散、社会支持缺乏等难题。出现这种问题的原因是运用一种病症的视角规划和设计精神疾病患者的康复活动，使心理和社会功能康复活动只是生理治疗的延伸，修补患者在心理和社会功能方面存在的不足。因此，在这样处境下，社会工作者的介入就不是增设更多的心理和社会功能康复的活动，而是转变服务介入的视角，以患者的能力和发展为核心，围绕着患者的发展要求与患者一起规划不同的心理和社会方面的活动，增强患者自我决定和选择的能力，加强患者与家人以及其他人之间的社会支持，从现有的受到损害的社会关系出发，通过尊重、合作的方式挖掘和调动患者和家人的能力，整合生理、心理、社会不同方面的服务，帮助患者和家人克服由精神疾病带来的困难。
①民政部：《民政部确定社会工作人才队伍建设试点地区和单位的通知》，www.gov.cn/gzdt/2007-07/16/content_686425.htm.
②民政部：《民政部关于确定第二批社会工作人才队伍建设试点的通知》，www.gov.cn/zwgk/2009-09/content_1415335.htm
③顾牛范、张广岐：《我国精神病医院建设与发展的前瞻性思考》，《上海精神医学》2004年第2期。
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⑨邢玉华、沈成亚：《背景音乐在住院精神病患者起床中应用的探讨》，《天津护理》2007年第6期。
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(19)访谈调查资料的收集和整理由厦门大学社会工作专业的研究生陈肖凤和胡雯同学完成，在此表示感谢。
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