王连玉
（河北邯郸永年县第一医院河北邯郸057150）
【摘要】目的：探讨颅内静脉窦血栓形成(CVST)的早期诊断和治疗。方法：回顾性分析13例确诊的颅内静脉窦血栓形成患者的临床资料。结果：13例患者以产妇多见，头痛为主要症状，脑脊液压力多增高，影像学检查是CVST确诊的重要手段，13例患者经溶栓、抗凝治疗后痊愈5例，好转7例,死亡1例，总有效率923%。结论：对于临床可疑的CVST患者应及早行头MRI+MRV明确诊断，治疗以溶栓及抗凝为主，早诊断、早治疗是救治关键。
【关键词】颅内静脉窦血栓；诊断；治疗
【中图分类号】04【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0150-02
颅内静脉窦血栓形成(cerebralvenous sinus thrombosis,CVST)是脑血管病的一种特殊类型，发病率低，病因繁多，临床表现各异,造成诊断困难，易漏诊及误诊。因此，早期诊断和治疗对预后尤其重要。本文对2010年5月～2012年3月收治的13例CVST患者进行回顾性分析，现报告如下。
1资料与方法
11一般资料：2010年5月～2012年3月我院收治CVST患者13例，其中男4例，女9例，年龄20～46岁，平均326岁。
12病因及临床表现:13例CVST患者中产褥期5例，流产史2例，口服避孕药史2例，中耳炎1例，鼻窦炎1例，病因不明2例。患者均有程度不同的头痛，且进行性加重，伴癫痫发作4例，意识障碍3例，精神症状2例，脑膜刺激征2例，高热1例，视物模糊1例。
13实验室检查：D-二聚体增高5例，血红细胞计数增高3例，血小板增高2例。7例行腰穿检查，脑脊液压力增高5例，正常2例，脑脊液蛋白轻度增高3例，脑脊液细胞数轻度增高5例，糖和氯化物均正常。
14影像学检查:13例患者均行头CT检查，其中显示脑梗死3例，弥漫性脑水肿2例，出血性脑梗死2例，正常4例，2例行增强CT显示空三角征。13例患者头MRI检查均有不同程度的脑组织肿胀，其中6例患者显示受累静脉窦内血栓呈不均匀信号。8例头MRV检查中均显示受累静脉窦信号缺失或狭窄，其中上矢状窦3例，横窦2例，左横窦合并乙状窦1例，直窦1例，海绵窦1例。
15治疗方法:本组所有患者均给予甘露醇脱水治降颅压及对症治疗，合并感染的患者使用抗生素，合并癫痫的患者使用抗癫痫药物等及其它对症治疗。其中3例患者给予尿激酶100万u/d，连用3天，后续华法林抗凝治疗，10例给予低分子肝素钙4100u/d，连用10天，后续华法林治疗，对口服华法林患者监测INR，维持在20~30之间。
2结果
本组13例患者中3例应用尿激酶溶栓治疗的1例痊愈、1例好转、1例死亡(死于脑疝)，10例应用抗凝治疗的4例痊愈、6例好转。随访12例患者15～2年,疗效稳定,无1例复发。
3讨论
颅内静脉窦血栓是多种病因导致的一种脑静脉系统血管病，同时也是脑卒中的少见类型，占所有脑卒中的1%［1］。CVST病因繁多，绝大部分归结于血凝异常。本组13例患者中产褥期5例，流产史2例，口服避孕药史2例，中耳炎1例，鼻窦炎1例，病因不明2例。其中在产褥期、有流产史及口服避孕药史的女性患者占692%。CVST的临床表现复杂而无特异性，主要为颅内压增高和皮质受损表现。头痛是最常见症状，国外报道90%的患者可出现头痛［2］，本组病例均有不同程度的头痛，并伴癫痫发作、意识障碍、精神症状等。其中癫痫的发生率较高，国外报道有40%的患者发生癫痫［3］，本组病例达307%，另外，本组病例154%患者出现意识障碍，因此对在产褥期、有流产史及口服避孕药史的患者出现不明原因的头痛时，尤其伴有癫痫发作、意识障碍时要高度怀疑本病。CVST患者腰穿检查可见到颅内压升高，本组行腰穿检查的7例患者中脑脊液压力增高的占714%。影像学检查是CVST确诊的重要手段。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆CVST在CT上的特异性改变为增强扫描出现空三角征，但只见于10～20%的病例［4］。本组13例患者均行头CT检查，其中2例行强化CT扫描发现空三角征，为直接征象，其余显示为脑组织肿胀、脑梗死、出血性脑梗死或正常。目前最佳的CVST诊断方法是MRI+MRV，优势为可直接发现血栓及颅内病变。CVST在MRI上的直接征象即静脉窦内异常信号，间接征象即静脉血流阻塞后继发的脑实质改变。本组13例患者均完善MRI检查，均有异常发现，表现为脑组织肿胀、脑梗死、脑出血等，其中6例患者显示受累静脉窦内血栓呈不均匀信号，为直接征象。CVST在MRV上的表现为受累静脉窦高血流信号缺失、狭窄、边缘模糊和充盈缺损。本组8例患者头MRV检查中均显示受累静脉窦的连续性中断或狭窄，分别为单纯上矢状窦、横窦、左横窦合并乙状窦、直窦或海绵窦。本研究中头MRI显示脑实质病变100%，显示静脉窦病变的占462%，可见头MRI对显示脑实质病变很敏感，但显示静脉窦病变有局限。相比之下，8例头MRV均显示了静脉窦病变。故MRI+MRV结合即能发现静脉窦异常，又能了解脑实质病灶，可为CVST的一线检查手段［6］。CVST的治疗原则主要是溶栓、抗凝以及脱水、对症及对原发病的治疗。本组所有患者均给予甘露醇脱水治降颅压及对症治疗。其中给予尿激酶及华法林治疗痊愈率为333%、好转率为333%、死亡率为333%；给予低分子肝素钙及华法林治疗的痊愈率为40%，好转率为100%；总有效率为923%。随访12例患者15～2年,疗效稳定,无1例复发。有研究表明，CVST的抗凝治疗安全有效［7］，只要无肝素使用的一般禁忌证，都应应用肝素治疗［8］。本组10例CVST患者在急性期给予低分子肝素治疗，疗效显著。对于CVST的抗凝和溶栓治疗，欧洲神经科学联盟脑静脉及静脉窦血栓形成治疗指南指出［9］：对于无抗凝禁忌的CVST患者应积极予抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素或静脉滴注肝素，使APTT延长2倍。CVST伴随的颅内出血不是肝素治疗禁忌证。目前仍缺乏有力证据表明CVST患者需采用全身或局部溶栓治疗。对于病情不断恶化及抗凝治疗无效的患者主张使用溶栓治疗，溶栓药物的选择、全身还是局部用药还有待进一步探讨。有文献报道将机械性碎栓和经静脉接触性溶栓结合可明显提高溶栓效果，缩短溶栓时间，提高再通率，减少并发症。随着介入技术的迅猛发展，介入治疗的实施可能是一个很有前景的治疗方向。
总之，CVST总体预后较好，但因临床缺乏特异性，容易误诊及漏诊，对于有高危因素，且出现进行性头痛、癫痫发作、意识障碍等症状者，应该尽快完善头MRI+MRV检查，早期给予溶栓及抗凝治疗是获得良好预后的关键，需得到临床医师的注意。
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论文作者:王连玉
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-20
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