吴红章1(综述) 卢剑2(审校)
(1河北省任丘市人民医院泌尿外科 062550;2;北京大学第三医院泌尿外科 100083)
【摘要】目的 肾盂输尿管连接部梗阻导致肾积水造成肾功能损害是泌尿外科常见疾病，可造成肾功能不可逆损伤，对患者造成严重损伤，及时发现并积极手术治疗非常重要。开放离断性肾盂成形术曾经被誉为治疗UPJO的“金标准”。近年来腔镜器械及技术飞速发展，UPJO微创手术治疗的成功率已达到开放手术水平，逐渐成为治疗UPJO的首选方法。
【关键词】 肾盂输尿管连接部梗阻 各种微创手术方式的比较
【中图分类号】R691.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0261-03
肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是引起肾积水的一种常见尿路梗阻性疾病。本病多因先天性肾盂输尿管连接部发育不良、发育异常或受到异位血管、纤维索带压迫等因素引起，另有一小部分为成年人继发性UPJO，病因有结石、手术、外伤及炎症等引起的输尿管狭窄、输尿管纤维瘢痕化等，致使肾盂排空发生障碍而导致肾脏的集合系统扩张,进而导致肾功能受损及肾实质萎缩。
本病由于发病隐匿，肾积水呈渐进性发展，难以在早期发现，患者多以间歇性或持续性腰部酸胀不适、腹部肿块或体检发现肾积水而就诊，但往往已是中-重度积水，常有不同程度的肾功能损害，为了阻止进一步损害肾功能，应积极手术治疗。手术方法主要包括传统开放性手术和近年发展起来的微创手术两大类。开放离断性肾盂成形术曾经被誉为治疗UPJO的“金标准”[1]。近年来腔镜器械及技术飞速发展，UPJO微创手术治疗的成功率已达到开放手术水平，逐渐成为治疗UPJO的首选方法。之后将着重对治疗UPJO各种术式分别描述。
1.后腹腔镜离断式肾盂成形术
手术方法：全麻后，取健侧卧位。于腋后线第12肋缘下做切口，钝性分离腹膜后间隙，放入自制气囊，注气500ml，5分钟后取出气囊，放入12mm Trocar，建立CO2气腹，气腹压力设为12-15mmHg,然后在直视下分别于腋前线同一水平处及腋中线髂棘上2cm处做小切口，置入穿刺器，改为腋中线套管置观察镜，另两个套管置入操作器械。游离肾下极及输尿管上段，显露扩张的肾盂及狭窄的UPJ,明确狭窄长度，弧形裁剪多余的肾盂，使肾盂成喇叭状，在狭窄段远端约0.2cm离断输尿管，切除狭窄段输尿管，取出标本留作病理。在输尿管近端外侧纵形剪开约1cm，用5-0可吸收缝合线缝合输尿管近端与肾盂瓣的最下端，注意勿使输尿管扭曲及无张力缝合，连续缝合吻合后壁，并向近端连续缝合残余肾盂，腔镜下置入双J管，间断缝合关闭前壁，使肾盂输尿管呈漏斗状，并再次确认无活动性出血及漏尿。
2.经腹腔腹腔镜离断式肾盂成形术
手术方法：气管内麻醉，留置尿管，取患侧垫高45°半侧卧位，建立CO2气腹，气腹压力设为12-15mmHg,分别于脐缘、腋前线平脐、锁骨中线脐缘下各穿刺10、10、5mm的Trocar,置入30°腹腔镜，直视下打开侧腹膜，推开升结肠或降结肠，注意保护结肠及周围器官不受损伤，显露扩张的肾盂及狭窄的UPJ,同前述方法行离断式肾盂成形术。
3.腹腔镜下Foley Y-V成形术
手术方法：同法显露扩张的肾盂及狭窄的UPJ,于扩张的肾盂后壁做一“V”形瓣，尖端向远端纵行切开狭窄段全长，直至看到发育正常的输尿管壁。将肾盂瓣的“V”形尖端向下牵引，在张力较小情况下与输尿管切口最低点吻合，并连续缝合“V”形瓣与输尿管后壁，顺行放置双J管一根，间断缝合吻合口前壁。
4.腹腔镜下Fenger成形术
手术方法：同法显露狭窄段后，在狭窄段的长度较短的情况下，于狭窄段处纵行全层切开，直至看到发育正常的输尿管壁，经切口放置双J管一根，然后横形对拢切口，间断吻合，使狭窄段管径得以扩大。
5.腹腔镜下Hellstrom术
手术方法：本术式主要用于单纯迷走动脉压迫UPJ引起症状的患者，利用腹腔镜器械充分游离异位血管及被压迫的上段输尿管，仔细观察，确定尿液引流通畅后，将异位血管向肾盂方向牵引，在张力较小情况下将异位血管包埋固定在宽大的肾盂外侧壁内，无需放置双J管。
6. 经皮肾镜肾盂内切开术
手术方法：行经皮肾穿刺造瘘，通过造瘘口置入经皮肾镜，直视下找到肾盂输尿管开口，在导丝引导下，在输尿管后外侧壁上纵形切开UPJ狭窄段全层，直到见到脂肪组织，放入双J管至膀胱，同时留置肾造瘘管。
7. 输尿管镜肾盂内切开术
手术方法：经尿道插入输尿管镜，至UPJ狭窄处，在直视下于输尿管外侧壁纵形切开UPJ狭窄段全层，直到见到脂肪组织。术后输尿管内放置双J管内引流4-8周。
8. 气囊扩张术：
手术方法：此方法多在顺行或逆行腔内切开术的同时进行操作。经皮肾穿刺途径或经输尿管镜向管腔内插入导丝并留置，在X线定位下，沿导丝将不透X线标记的气囊导管插至狭窄段，注入造影剂使气囊膨胀，扩张狭窄段并维持大约3分钟，拔出气囊导管，常规放置双J管。
9. 机器人辅助腹腔镜肾盂成形术
手术方法：全麻，健侧卧位，多采用经腹腔路径，建立气腹后，于脐缘、脐与剑突连线中下1/3、脐与耻骨联合连线上1/3处各穿刺放置10mm、12mm、5mm套管，经脐部套管放入腹腔镜，与机器人连接固定好，再分别经另外2个套管管腔放入操作器械，紧靠结肠切开侧腹膜，暴露肾盂及上段输尿管，然后根据病情分别采用离断式肾盂成形术、Foley Y-V成形术、Fenger成形术、Hellstrom术。
以上是UPJO的微创手术治疗的各种方法，其中后腹腔镜离断式肾盂成形术应用最为广泛，其能达到开放手术效果，比开放离断式肾盂成形术更具有优越性，如创伤小、出血少[2]，术后卧床时间短、疼痛轻微、恢复快，对体力劳动影响小，康复情况明显好于开放手术[3]。Rassweiler等[4]报道了189例腹膜后腹腔镜肾盂成形术，认为其较开放手术安全、有效，且随着技术的不断成熟，学习曲线将逐步缩短。王东等[5]采用后腹腔镜Anderson－Hynes 肾盂成形术治疗UPJO10例，认为后腹腔镜手术创伤小，随着技术操作的不断熟练，手术时间可明显缩短，可与开放手术相当，甚至短于开放手术时间；后腹腔镜对腹腔脏器干扰小，且发生漏尿等并发症时较经腹腔途径处理更为容易。张旭等[6]2003年报道22例腹膜后腹腔镜肾盂离断成形术，手术均获得成功，平均手术时间108min,平均住院时间7.2天，平均出血量16ml，术后未出现并发症，肾积水得到不同程度的改善；其[7]在2005年报道的50例腹膜后腹腔镜肾盂离断成形术平均手术时间缩短为81.6min，由此说明随着术者手术技巧的提高，手术时间越来越短，甚至可以与开放手术相当。陈文新等[8]回顾分析了59例采用后腹腔镜手术治疗UPJO患者的临床资料，证实后腹腔镜肾盂成形术的手术时间已接近开放手术时间，并在创伤、住院时间、术后恢复方面具有明显的优势，充分体现了腹腔镜手术的微创优点。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆邢增术等[8]回顾分析后腹腔镜离断式肾盂成形术64例及开放性肾盂成形术48例的临床资料，认为后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗UPJO疗效肯定，在达到与传统开放性手术同等疗效的同时，具有创伤小、术中出血少、并发症少、术后住院时间短及恢复快等优点，患者较易接受，是目前治疗UPJO较理想的手术方法。孟小鑫等[10]对102例UPJO患者行后腹腔镜离断式肾盂输尿管成形术，手术时间已接近和少于开放手术时间，术后随访效果与开放手术无明显差异，而在手术创伤、住院时间、术后恢复方面明显优于开放手术。该术式已逐步取代开放手术，成为UPJO治疗的最佳选择。
经腹腔与经后腹腔行肾盂成形术各有优势，文献报道［11-12］：经腹腔入路空间大、操作容易，但对腹腔干扰大，有可能损伤腹腔脏器，术后发生尿瘘处理较困难；腹膜后途径空间虽小，但解剖UPJ入路直接，足以完成该术式。王林辉等[13]认为国内泌尿外科领域开展腹腔镜手术大部分采用腹膜后途径，积累了丰富经验，腹膜后空间已经能够满足手术的要求，且对腹腔脏器影响小，术后并发症少，即使出现漏尿，延长引流管留置时间后基本可以解决，故后腹腔途径应作为此手术的首选入路。
近年来对UPJ病理生理的研究发现，输尿管平滑肌细胞传递兴奋冲动，使输尿管自上而下蠕动，而非神经支配。当UPJ梗阻时，不论是管腔的机械梗阻还是肌层发育不良或胶原纤维过多所致的动力性梗阻，均严重阻碍平滑肌细胞间的信息传递，导致输尿管蠕动的障碍。这可解释为何单纯解除机械性的梗阻因素常不能达到消除梗阻的目的[14]。非离断肾盂成形术不切断肾盂输尿管连接部，只用各种肾盂壁瓣移位增补狭窄段部分管壁，而不切除病变的肾盂输尿管连接部，虽解决了机械性梗阻问题，但仍存在动力性梗阻因素。离断式肾盂成形术则切断肾盂输尿管连接部并剪除，同时解决机械性梗阻及可能存在的动力性梗阻因素。因此离断式肾盂成形术是治疗UPJO效果较好的术式。纤维索条及异位血管长期压迫UPJ亦可导致管壁异常，仅处理异位血管或索条带尚不能解除已发生病理改变的输尿管壁的问题，因此主张对此种情况也行离断式肾盂成形术。徐凯等[15]行后腹腔镜非离断成形术治疗UPJO36例，认为Foley Y-V成形术和Fenger成形术的操作较离断成形术简单，但由于未将狭窄段切除，仅将狭窄段的管径扩大，而尿液的排空需要输尿管的正常蠕动完成，保留狭窄段可能会影响输尿管的正常蠕动，此两种术式存在潜在的梗阻复发因素，在条件允许情况下应尽量选择离断成形术。另外，Hellstrom术仅单纯解除UPJ的外在压迫，对UPJ及输尿管是否功能正常不能明确，可能导致术后疗效不佳。总的来说，选择腹腔镜离断式肾盂成形术可能对UPJO患者更为有益。
经皮肾镜或输尿管镜下肾盂内切开术及气囊扩张术虽具有创伤小、重复性强等优点，但随着时间的延长，手术有效率逐渐降低[16]，低于离断式肾盂成形术。屈国欣等[17]报道对于既往有开放性肾盂输尿管手术后狭窄者，再次手术因粘连导致难度加大，可通过肾造瘘通道和经尿道输尿管镜联合治疗，但对病例选择也有严格要求（如UPJ外在迷走血管、纤维索带及外在肿瘤压迫、动力性梗阻等不适合此种术式）。对于既往行经皮肾或输尿管镜下肾盂内切开、气囊扩张术后再狭窄亦可选用腹腔镜离断式肾盂成形术，与前者可形成互补。
机器人辅助腹腔镜肾盂成形术，具有三维立体操作空间，增加视野角度，减少手部颤动，手术操作更精确，减少术后疼痛，缩短住院时间，减少失血量，术后恢复快，愈合好。更微创，手术适应症更广，学习曲线较普通腹腔镜短，是未来的发展趋势。但其手术成本非常高，目前国内尚不能普及。蒋绍博等[18]行机器人辅助腹腔镜肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部狭窄所致肾积水25例，手术均获成功，手术时间60～200min,平均90min，出血量40～80ml，术后住院时间6～8天，平均7天。认为机器人辅助腹腔镜肾盂成形术作为治疗UPJ梗阻的微创手术，随着费用的降低，将来可成为发展趋势替代开放手术和普通腹腔镜手术。
我们通过对北医三院回顾总结分析102例患者，104例次手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻，其中开放非离断成形术4例，开放离断成形术16例，开放单纯松解术8例，腹腔镜下非离断成形术9例，腹腔镜离断成形术47例，腹腔镜单纯松解术20例，术后随访1-133月，以腹腔镜离断成形术远期疗效最后好。
综上，UPJO的治疗方法很多，微创手术具有明显的优越性，在各种术式中，离断性肾盂成形术是最有效的方法，如技术条件允许，可首选后腹腔镜离断性肾盂成形术，以使更多患者得到理想的治疗效果。
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论文作者:吴红章1(综述),卢剑2(审校)
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-29
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