（广西右江民族医学院 533000）
摘要：脑脊液鼻漏是一种比较常见的鼻颅底外科多发的疾病，对于传统的神经外科开颅修补手术来说，这种方式在临床当中的应用价值并不高。特别是在近些年来，鼻内镜技术不断地发展，从而使得鼻内镜下的脑脊液鼻翼修补术受到人们的关注程度越来越高，并且在有效性和安全性方面是十分突出的。本文主要对鼻内镜下的脑脊液鼻翼漏修补术的进展进行了研究和探讨，希望以此可以为临床的医学治疗工作提供有效地参考，促进患者的康复。
关键词：鼻内镜；脑髓液；鼻漏修补术；进展
脑脊液鼻漏指的是人体中的脑髓液由于自身的缺损或者是破裂的颅底骨板、硬脑膜和蛛网膜进入到了人体的鼻窦或者鼻腔当中，同时经过鼻咽部或者鼻孔流出来[1]。这种症状在鼻颅底外科临床当中比较常见的一种疾病，也是医学严重的方向之一[2]。过去，在临床当中对这种疾病进行治疗大多数是使用开颅经颅内修补的手术方式来进行的[3]。这种治疗的方式自身的并发症的发生率和复发的风险都比较高，同时会对患者的机体形成一定的严重损伤[4]。近些年来，伴随着医疗技术的不断发展，关于鼻内镜技术也在不断地完善和发展，从而鼻内镜下的修补手术凭借着自身的合并症比较少，机体的损伤比较小和视野比较清晰等优势在临床当中有着广泛的应用。
一、脑髓液鼻漏的临床诊断
对于脑髓液鼻漏来说，它本身就是一种颅脑外伤患者比较常见的并发症，在大多数情况下，它属于一种自发性的或者是医源性的疾病，难以结合患者的鼻腔流出物的生化检查、临床症状和病史情况开展相应的判断[5]。如果患者在出现颅脑外伤之后，自身的鼻腔有血性的液体流出，并且在干燥之后不结痂或者是在中心的地方呈现出红色而周围是清澈的，那么就可以认为患者有可能存在着颅脑方面受伤的可能性[6]。特别是患者的颈部静脉收到压迫，用力或者在低头的时候有鼻腔流出物增多的患者，更加需要考虑是否有颅脑受伤的情况存在。一般来说，可以结合患者鼻腔流出物的葡萄糖的定量检测来开展相应的诊断工作[7]。如果这个含量的测定浓度每升在1.7毫摩尔以上，那么就可以判断患者是脑脊液。如果患者的鼻腔流出物是比较少的，那么就可以开展β-2转铁蛋白的检查，所选取的样本大小为0.5毫升，一般来说它的结果在准确度、特异度和敏感性都会达到90%以上[8]。
二、脑髓液鼻漏修补术的临床适应症
对于脑髓液鼻漏修补术的临床适应症来说，如果患者有并发症的现象出现，这些并发症包括脑膜炎、颅内积气，那么可以纳入这个范围来说，患者经过2周到2个月的保守治疗依然无效；患者的漏液量相对比较多，并且在短期之内依然没有缓解情况出现的患者都是一些临床常见的适应症患者[9]。对于脑脊液鼻漏患者来说，他们在开展了修补术的时候，医护人员需要重点对他们的适应症进行严格的把握，特别对于漏口的大小和具体的部位，都是要重点思考和注意的地方[10]。
三、鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术
1、修补材料
当前，在临床当中比较常用的鼻内镜下的脑脊液鼻漏修补材料是比较多的，常见的有非自体组织、自体组织这两种类型[11]。对于非自体组织来说，比较常见的是羟基磷灰石水泥、骨蜡和生物材料等等，例如：医用胶、钛金属板、硬膜代用品和人工的高分子材料等等。字体组织有骨片、脂肪、鼻粘膜、阔筋膜和肌肉浆等一些游离的组织以及人体中的上鼻甲黏膜瓣、帽状腱膜等等常见的带蒂组织[12]。对于修补材料的放置来说，最佳的方法就是三明治法，也就是用筋膜作为第一层材质，第二层则选择肌肉、脂肪或者骨片等等。第三层一般会选择筋膜，每一个层之间不能有缝隙，同时需要保证它们处在紧密贴合的状态当中，如果有需要可以使用生物胶来进行辅助[13]。
2.漏口的修补方法
对于漏口的修补方法来说，主要有四种方法，分别是浴缸塞法、纽扣法、内贴法和外贴法。对于浴缸塞法来说，它最为常用的修补材料就是自体的脂肪、肌浆和阔筋膜等等。可以使用阔筋膜对字体的脂肪或者是肌浆进行包裹，然后制成大于漏口带线的塞子，轻轻地把这个塞子塞入到漏口的部位当中，拉紧相应的引线，但是要避免把塞子拉出来[14]。用一块筋膜把塞子固定在缝合漏口的鼻腔面的位置，一般来说这个塞子的体积不能太大。对于纽扣法来说，比较常用的修补材料有钛金属板、鼻中隔、鼻甲骨等等。在手术开展的过程当中，可以在漏口的部位放入一个大于漏口中央穿线的鼻中隔骨片或者是鼻甲骨，然后使用钛金属板来对患者的鼻腔进行固定，在里面塞入碘仿纱条或者抗生素的明胶海绵[15]。对于内贴法来说，比较常用的修补材料有肌浆、骨膜和阔筋膜这三种。一般来说，在手术的过程当中首先要对漏口的部位进行确定，然后对人体中颅底骨板上面的硬脑膜进行剥离，在颅底骨板和硬脑膜之间放入所要用到的修补材料，然后把肌浆轻轻地塞入到这个位置当中[16]。对于外贴法来说，一般会选择人工高分子材料作为修补的材料，或者使用阔筋膜和鼻腔粘膜等等。在手术的过程当中要确保漏口边缘的骨质所暴露的范围在3毫米左右。对于漏口的鼻腔面来说，要在这里使用平铺塞的方式塞入修补的材料，然后使用明胶海绵来对修补筋膜的表面进行轻轻地压紧操作[17]。
3.选择修补方法
对于浴缸塞这种方法来说，它一般使用用在漏口直径是5毫米左右的患者身上，他们的压力耐受能力一般会比内贴发的患者要强[18]。在具体的操作过程当中，人们需要对漏口内侧的结构给予关注，特别是颅中窝部位有漏口出现的患者，更加要给予高度的重视。对于内贴法来说，它对于患者颅内压的承受能力本身就是比较强的，因此可以更好的降低患者渗漏问题的发生概率[19]。对于这种修补方法来说，它比较容易诱发患者 颅内有出血或者是神经组织损伤的问题存在，并且手术的操作时间比较长。这种治疗方式对于手术医师的技术要求是比较高的，方法的复杂性也比较突出[20]。从另一个角度出发，这种方法如果用在漏口和鼻额管或是蝶窦侧壁比较靠近的患者身上，那么它的操作难度就会更加突出，特别是漏口发生在过度气化的蝶窦侧壁患者的身上，这种方法的应用价值会比较低[21]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于外贴法来说，对于蝶窦顶壁或者筛板、晒顶等漏口比较小的患者来说，它的适应程度更强，在手术操作方面的要求也比较低，存在的并发症发生率也比较低，在手术过程中所需要的时间段，在操作上它的简单易行性会比较突出。然而遗憾的是外贴法这种方法的渗透能力是比较差的，并且颅内压的承受能力也比较差[22]。
四、鼻内手术的优缺点
对于鼻内手术来说，它可以对一些治疗失败或者是复发的患者进行有效地治疗，可以再一次对原路径开展手术的治疗，并且这样的一种二次手术方式对于患者机体所带来的损伤是比较小的[23]。对于鼻内手术来说，它所操作的部位是患者的颅底鼻腔，因此不会对其它的脑组织造成严重的侵袭，有利于患者并发症发生率的有效降低和创伤的减小，也不会在患者的面部形成瘢痕[24]。对于鼻内镜下的修复手术来说，它的手术视野十分清晰，在患者治疗成功率的提升方面是十分明显的。对于鼻内手术来说，它是单手进行操作的，因此对于主刀医生和医护人员所提出的技术要求和专业知识要求比较高[25]。受到额窦这个部位的局限性影响，一旦患者的额窦后壁有创伤存在，那么鼻内镜就会比较难以触及，从而手术的操作过程也会或多或少受到影响。如果气化状况比较良好的蝶窦是比较难以窥探蝶窦的翼侧和翼突的[26]。
五、结语
总的来说，鼻内镜下的脑脊液鼻翼修补术的并发症发生率是比较底的，并且治疗的效果也比较好，手术的视野清晰程度高，在操作上比较简单，对于人体的机体所带来的损伤是比较小的。和传统的手术治疗方式比起来，该手术方式的治疗优势十分显著，因此推广和应用的价值程度也比较高。在今后，伴随着医疗技术的不断进步和发展，关于鼻内镜下的脑脊液鼻翼修补术将会获得更大的发展和完善，从而在人们的健康保障当中提供有效地帮助，促进患者生命质量的提高，为患者的康复带来了更大的可能性。
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论文作者:陈家军
论文发表刊物:《航空军医》2018年3期
论文发表时间:2018/4/12
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