【中图分类号】Ｒ７７９．６【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０１２０－０２【摘要】目的：探讨前房内手法碎核在小切口白内障囊外摘除术中的应用。方法：４１例（４１眼）无并发症的年龄相关性白内障患者，所有患者术前视力＜０３，均行小切口白内障囊外摘除术，术中均应用前房内手法碎核技术。结果：术后１周，３５例（３５眼）（８５３７％）矫正视力≥０３，３０例（３０眼）（７３１７％）矫正视力≥０５，６例（６眼）（１４．６３％）角膜水肿≥３级，１月以内角膜水肿均消退。碎核时发生并发症４例，包括后囊膜破裂２例（２眼）（４．８８％），虹膜脱出１例（１眼）（２．４４％），前房出血１例（１眼）（２．４４％）。结论：手法碎核技术在基层小切口白内障囊外摘除术中的应用有其优越性，但也应注意其可能导致的手术并发症。
【关键词】白内障，小切口，手法碎核。ＴｏｄｉｓｃｕｓｓｔｈｅｕｓｅｏｆｍａｎｕａｌｂｒｅａｋｉｎｇｎｕｃｌｅｕｓｉｎｔｈｅＳｍａｌｌｉｎｃｉｓｉｏｎｃａｔａｒａｃｔｓｕｒｇｅｒｙ．ＧｕｏＢｉｎＹａｎｇＳｏｎｇ－ｐｉｎｇＪｉｎｔａｎｇｆｉｒｓｔｐｅｏｐｌｅ’ｓｈｏｓｐｉｔａｌＳｉｃｈｕａｎｐｒｏｖｉｎｃｅ６１０４００【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：ＴｏｄｉｓｃｕｓｓｔｈｅｕｓｅｏｆｍａｎｕａｌｂｒｅａｋｉｎｇｎｕｃｌｅｕｓｉｎａｎｔｅｒｉｏｒｃｈａｍｂｅｒｉｎｔｈｅＳｍａｌｌｉｎｃｉｓｉｏｎｃａｔａｒａｃｔｓｕｒｇｅｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：４１ａｇｅ－ｒｅｌａｔｅｄｃａｔａｒａｃｔｐａｔｉｅｎｔｓ（４１ｅｙｅｓ）ｗｉｔｈｎｏｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｖｉｓｕａｌａｃｕｉｔｙ＜０．３，ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄＳｍａｌｌｉｎｃｉｓｉｏｎｃａｔａｒａｃｔｓｕｒｇｅｒｙａｎｄｕｓｅｍａｎｕａｌｂｒｅａｋｉｎｇｎｕｃｌｅｕｓｔｅｃｈｎｉｑｕｅｉｎａｎｔｅｒｉ__________ｏｒｃｈａｍｂｅｒ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：ｉｎｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅ１ｗｅｅｋ，３５ｃａｓｅｓ（３５ｅｙｅｓ）（８５３７％）ｃｏｒｒｅｃｔｅｄｖｉｓｕａｌａｃｕｉｔｙ≥ ０．３，３０ｃａｓｅｓ（３０ｅｙｅｓ）（７３１７％）ｃｏｒｒｅｃｔｅｄｖｉｓｕａｌａｃｕｉｔｙ≥ ０．５，６ｃａｓｅｓ（６ｅｙｅｓ）（１４．６３％）ｃｏｒｎｅａｅｄｅｍａ≥３ｌｅｖｅｌ，ａｌｌｃｏｒｎｅａｅｄｅｍａｅｙｅｓｗｅｒｅｒｅｃｏｖｅｒｙｉｎ１ｍｏｎｔｈ．ｔｏｔａｌｌｙ４ｃａｓｅｓ（４ｅｙｅｓ）（９．７６％）ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｃｃｕｒｒｅｄｄｕｒｉｎｇｔｈｅｂｒｅａｋｉｎｇｎｕｃｌｅｕｓ，２ｃａｓｅｓ（２ｅｙｅｓ）（４．８８％）ｐｏｓｔｅｒｉｏｒｃａｐｓｕｌｅｒｕｐｔｕｒｅ，１ｃａｓｅ（１ｅｙｅ）（２．４４％）ｒｉｄｏｐｔｏｓｉｓ，１ｃａｓｅｓ（１ｅｙｅ）（２．４４％）ｈｙｐｈｅｍａ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：ｉｎｂａｓｉｃｈｏｓｐｉｔａｌｍａｎｕａｌｂｒｅａｋｉｎｇｎｕｃｌｅｕｓｔｅｃｈｎｉｑｕｅｈａｖｅｉｔ’ｓｍｅｒｉｔｓ，ｂｕｔｓｈｏｕｌｄｔａｋｅｎｏｔｉｃｅｏｆｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｃａｕｓｅｄｂｙｔｈｉｓｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ｃａｔａｒａｃｔ，Ｓｍａｌｌｉｎｃｉｓｉｏｎ，ｍａｎｕａｌｂｒｅａｋｉｎｇｎｕｃｌｅｕｓ ０
引言白内障是眼科常见多发疾病，也是复明工作的重点。基层医院开展的小切口非超声乳化白内障囊外摘除术，其晶状体核的处理一直是一个难点。手法碎核技术正是在这样的背景下产生，并在上世纪末开始流行。我院在４１例（４１眼）小切口非超声乳化白内障囊外摘除术中采用前房手法碎核技术，现将结果进行总结讨论，并报道如下。１资料与方法１１一般资料选取２０１２年１２月－２０１４年６月我院就诊的年龄相关性白内障患者４１例（４１眼），施行非超声乳化小切口白内障囊外摘除术，术中均采用前房内手法碎核技术。所有患者中男１７例（１６眼），女２６例（２５眼）。年龄５６～８４岁，平均７１岁。核硬度介于ＩＩ－ＩＶ级，所有患者术眼无其他严重影响视力的眼部并发症。１２手术方法： １２１围手术期准备及麻醉：所有患者术前１小时采用复方托吡卡胺滴眼液（参天制药）点眼散瞳。所有患者均予以０４％盐酸奥布卡因滴眼液（参天制药）角结膜表面麻醉联合２％利多卡因４ｍｌ行球后阻滞麻醉。所有手术均于眼科手术显微镜（苏州六六视觉）下施行。１２２手术步骤：（１）切口：自１１点至１点钟沿角膜缘剪开球结膜，暴露巩膜面热凝止血。
上方距角膜缘后约２ｍｍ做长约４－５ｍｍ“一”字型巩膜切口，达１／２巩膜厚度。
以巩膜隧道刀自上述切口向前潜行做角巩膜隧道，达透明角膜约１ｍｍ。以１５°穿刺刀于３点钟近角膜缘透明角膜穿刺入前房做侧切口。自侧切口注入粘弹剂（上海其胜）置换房水填充前房后，以３．２ｍｍ穿刺刀自角巩膜隧道顶部平行虹膜穿刺进入前房，完成角巩膜隧道主切口制作。
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（２）以撕囊镊刺破晶状体前囊，做约６－７ｍｍ大小前囊环形撕开。以ＢＳＳ液自前囊口下注入，行充分的水分离。再以ＢＳＳ液自晶状体核及皮质间插入行水分层，松动晶状体核，使其可于晶状体囊袋内转动。以巩膜隧道刀将角巩膜隧道切口内口扩大至５－６ｍｍ。以晶体调位钩旋转晶状体核，将其脱入前房。
（３）手法碎核：于晶状体核后面再次注入粘弹剂，将晶体后囊膜压向后部。
于晶状体核前面注入粘弹剂，使其与角膜内皮间形成操作空间。左手自主切口将晶状体圈套器深入晶状体核后，右手将晶体调位钩贴晶状体核前表面缓慢探入，达其下方赤道部。双手器械将晶状体核固定后相向用力，将其挤压为两块，再以晶状体圈套器将碎核分次从主切口取出。
（４）清除前房内残余晶状体皮质，于晶状体囊袋及前房内注入粘弹剂，植入人工晶体。ＢＳＳ液置换眼内粘弹剂恢复前房，检查角巩膜隧道切口及侧切口密闭情况，切口不予缝合，球结膜切口注入ＢＳＳ液闭合。结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏（爱尔康）。２结果２１术中并发症：术中发生后囊膜破裂２例，虹膜脱出１例，前房出血１例。
上述并发症均于碎核时发生，经过相应处理后均同期成功植入人工晶体，完成手术。后囊膜破裂１例发生在１例ＩＶ级晶状体核患者，碎核时发生核翻滚，致晶状体后囊膜破裂。另１例为浅前房，碎核时圈套器划破后囊。虹膜脱出及前房出血各１例，均为晶状体核较大，碎核时核及眼内器械在前房内运动，摩擦挤压虹膜所致。２２术后情况：术后１周３５例（３５眼）（８５３７％）矫正视力≥０３，３０例（３０眼）（７３１７％）矫正视力≥０５，６例（６眼）（１４．６３％）角膜水肿≥３级，１月以内角膜水肿均消退。术后１月角膜平均散光０９４±０．５６Ｄ。３讨论白内障是全世界致盲及视力损伤的主要原因［１］，白内障手术仍是目前唯一有效的手段。因我国的实际国情，在基层医院小切口非超声乳化白内障囊外摘除术仍是复明的主要手术方式。通过手法碎核技术可以将晶状体核自更小的角巩膜切口娩出，故可在术中采用更小的手术切口。更小的手术切口意味着更小的术缘性散光，上述结果表明患者术后散光与超声乳化白内障摘除术后平均散光度相近［２］。同时切口有更佳的稳定性，可以自闭免缝合［３－４］。免缝合可进一步减少如缝合过紧、对位不准、切口后唇下垂及内切口豁开等缝合原因所致散光［５－６］，也减小异物感及拆线可能导致的并发症。同时因为切口的缩小，在皮质抽吸时有更加稳定的前房，进而减少此时后囊膜破裂可能。同超声乳化技术一样，缩小的切口，可植入折叠人工晶体［７］，也将非ＰＭＭＡ材质可折叠人工晶体植入变的更具有实际意义。
但前房内手法碎核技术仍有许多不足，首先其增大角膜内皮损伤风险。眼内器械及晶状体核一同在约０．２ｍｌ的前房空间下运动，向前易与角膜接触损伤角膜内皮，加重术后角膜水肿，向后易造成后囊膜破裂。特别是在核较硬、较大及浅前房的情况下更易发生术中并发症。在核较硬的情况还有发生核翻转的风险，导致后囊膜破裂核坠入玻璃体腔。相对于术中大切口的直接核娩出，前房内碎核技术有更高的风险，该技术也有一定的相对禁忌症，比如Ｖ级硬核，浅前房及角膜内皮功能低下等。故手法碎核技术有一定的学习曲线，适宜从软核开始应用，熟练后再应用于更硬的核。也只有在其熟练操作后才能充分显现其优越性［８］。
基层医院白内障手术目的重在复明［９－１０］。故应结合实际情况，术者技术水平，患者自身条件，选择安全可靠的技术。而非为了追求更小切口、更小散光而一味采取前房碎核技术。在提倡碎核技术优点的同时也要强调其风险，避免片面强调优点而忽略风险，从而给患者带来不应有的损失。
参考文献［１］葛坚眼科学，人民卫生出版社４７５．［２］姚克，徐雯，陈佩卿，吴仁毅．角巩缘隧道切口的白内障超声乳化摘除及折叠式人工晶体植入术［Ｊ］．中华眼科杂志，１９９９，３５（２）：９４～９７．［３］ＫｎｏｄｒｏｔＥＣ．Ｋｅｒａｔｏｍｅｔｒｉｃｃｙｌｉｎｄｅｒａｎｄｖｉｓｕａｌｒｅｃｏｖｅｒｙｆｏｌｌｏｗｉｎｇｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｆｉｃａｔｉｏｎａｎｄｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒｌｅｎｓｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｕｓｉｎｇａｓｅｌｆ－ｓｅａｌｉｎｇｃａｔａｒａｃｔｉｎｃｉｓｉｏｎ．ＪＣａｔａｒａｃｔＲｅｆｒａｃｔＳｕｒｇ（ＳｕｐｐＩ），１９９１，１７：７３１．［４］ＧｒａｂｏｗＨＢ．Ｅａｒｌｙｒｅｓｕｌｔｓｏｆ５００ｃａｓｅｓｏｆｎｏ—ｓｔｉｔｃｈｃａｔａｒａｃｔｓｕｒｇｅｒｙ．ＪＣａｔａｒａｃｔＲｅｆｒａｃｔＳｕｒｇ（Ｓｕｐｐｌ），１９９１，１７：７２６．［６］ＰａｃｉｆｉｃｏＲＬ，ＭｏｒｒｉｓｏｎＣＡｓｔｉｇｍａｔｉｃａｌｌｙｎｅｕｔｒａｌｓｕｔｕｒｅｄ，Ｓｍａｌｌｉｎｃｉｓｉｏｎ· ＪＣａｔａｒａｃｔＲｅｆｒａｅｔＳｕｒｇ（Ｓｕｐｐｌ），１９９１，１７：７１０．［７］高岩，李永，郭小萍，刘向利．无缝线切口人工晶体植入术［Ｊ］．．中华眼科杂志，１９９５，３１（５），３３３－３３６．［８］ＫｏｃｈＰＳＳｔｒｕｃｔｕｒａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆｃａｔａｒａｃｔｉｎｃｉｓｉｏｎｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎＪＣａｔａｒａｃｔＲｅｆｒａｃｔＳｕｒｇ（Ｓｕｐｐｌ），１９９１，１７：６６１．［９］肖建和，李世洋，赵爱红．等．硬核白内障手术前房内碎核和扩大切口娩核的比较，眼外伤职业病杂志［Ｊ］．２００９，３１（２）：１２３－１２５．［１０］张尧贞白内障手术重在复明效果［Ｊ］．中华眼科杂志，１９９７，３３（５）：３２３－３２４．［１１］何守志再论白内障手术重在复明［Ｊ］．中华眼科杂志，１９９９，３５（２）：８５－８７．
论文作者:郭 斌 杨松萍
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/17
标签：切口论文; 晶状体论文; 白内障论文; 角膜论文; 巩膜论文; 核技术论文; 手术论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;