（重庆医科大学附属第一医院 重庆 400016）
【摘要】根据全国肿瘤登记中心2015年报显示，癌症已成为我国居民死亡的第一大原因，直肠癌作为临床常见的消化道肿瘤发病率逐年上升，但因特异性症状的缺乏，许多直肠癌患者就诊时已处于晚期或局部晚期。新辅助放化疗联合全直肠系膜切除术已成为局部晚期直肠癌的标准治疗模式。新辅助放化疗目的是提高根治性手术切除率、使无法切除的肿瘤缩小并可切除、提高保肛率等，甚至使部分患者获得临床完全缓解。但是对于局部晚期直肠癌患者是否均需行术前放疗仍存在很大争议，那些较易切除的肿瘤术前放疗是否会导致过多放疗暴露。如何确定这部分患者仍是一大难题，本文即概述了局部晚期直肠癌行术前放疗的价值讨论。
【关键词】 局部晚期直肠癌；新辅助治疗；放疗
【中图分类号】R735.3+7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）16-0126-03
结直肠肿瘤是临床常见的消化系统肿瘤，特别是直肠癌其发病率一直稳居全球第三位，在我国直肠癌的发病率更高，预后较差。直肠癌的治疗方法是以根治性手术为主、放化疗辅助的一种综合治疗模式，相关资料显示，局部进展期直肠癌行根治性直肠癌手术可以降低其局部复发率[1]。局部进展期直肠癌术前新辅助放化疗较术后辅助放化疗有更低的局部复发率及更少的毒副反应[2]。在过去的二十年里，局部进展期直肠癌的治疗效果得到了较大的改善，患者的生存率逐渐提高，生活质量得到了改善。近年来病理学的进步加强了医生对局部进展期直肠癌区域复发评估的准确性，外科学的发展使手术技术得到了极大的改进，另外新的成像技术也在逐渐优化，这些都对制定局部进展期直肠癌的治疗计划提供了良好的参考价值[3]。但一些问题却逐渐显现出来：治疗局部进展期直肠癌的最佳手术方法是什么？所有患者术后均需要做化疗吗？所有患者是否均需要放疗？所有患者是否需要做手术治疗？若根据患者自身的情况和肿瘤的特点回答这些问题，将更有利于制定精确的治疗方案以改善患者的预后，进一步提高生活质量。然而，将目前直肠癌患者的标准治疗模式（新辅助放化疗、全直肠系膜切除术及辅助治疗）转变为量身定制的治疗方法是有挑战性的[4]。现今新辅助治疗主要包括放疗、化疗以及联合治疗的方法，主要是对直肠癌术前进行一定增加手术根治率和降低术后复发的一种方法，其最终目标是采用多手段稳定患者术前癌症的发展，防止恶化，为直肠癌根治性手术奠定基础。但其术前使用对肿瘤局部解剖的影响以及患者的耐受能力提出了很大的挑战，过度治疗现象的存在严重影响患者的生活质量[5]。
美国国立卫生研究院在1990年通过的一项技术指南中，推荐II/III期直肠癌在术后行辅助放疗与化疗，从而提高患者的生存率。随着外科手术技术的提高，放化疗、分子靶向治疗等内科手段不断改进，直肠癌根治术联合适当的放化疗可以有效治疗直肠癌[6]。但是对于局部进展期直肠癌在术前进行辅助放疗仍受到很多学者的质疑。在上世纪90年代至本世纪初，随着这十几年的大型随机的临床研究表明，对于局部进展期直肠癌根治术已经转变为术前新辅助放化疗后再进行，在国外的一些文献中推荐在短程放疗后再进行根治性手术，其比术后辅助放化疗的效果要好，不但可以降低复发率、还可以减轻患者由于放化疗所造成的毒副作用，但患者的生存率并无太大改善。许多循证医学证据支持着术前行新辅助放化疗，但部分临床研究中存在着较大偏倚，研究入选的病例大部分癌症分期较乱，存在其他混杂因素。考虑到患者的耐受情况以及放疗带来的毒副作用，目前主要争论的焦点就是新辅助放疗对局部进展期直肠癌的治疗价值，是否存在过度治疗的可能。
如今临床治疗局部进展期直肠癌的主要工作是对肿瘤进行详细的分期，并根据分期结果指导相应的治疗方式，但是在进行分期中无论是MRI还是CT或者超声诊断，对于肿瘤的分期都存在或多或少的局限性，在具体的实践过程当中存在分期偏高或者偏低的现象，从而导致了过度治疗或者治疗不足，特别是对局部进展期直肠癌的诊断更为困难。一项研究显示有18%的直肠癌患者在进行超声诊断为II/III期，最后经证实其实际分期为I期，这些患者在治疗过程中就存在了过度治疗的情况，且受到了不必要放疗对人体产生的不良影响。另一方面在对局部进展期直肠癌进行新辅助放化疗后，术后病理显示为II/III期直肠癌的患者也有很多。国外的一项针对局部进展期直肠癌的治疗研究显示，术前经MRI和超声诊断为局部进展期直肠癌的患者，应用新辅助放化疗再进行手术，术后的病理显示有近1/3的患者存在淋巴结转移，这就提示这些患者术前放疗可以对治疗起到积极的作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另一项研究显示术前经MRI和超声诊断为局部进展期直肠癌的患者，应用新辅助放化疗再进行手术，有22%的患者存在淋巴结转移，在经过新辅助放疗治疗前这个比例应该远大于22%，虽然在这其中存在着过度治疗的患者，但是为了安全还是建议所有的患者均进行新辅助放疗的方法，以免存在由于分期偏低造成的治疗不足进而需要术后进行放化疗治疗。对局部进展期直肠癌的术前放化疗仍存在诸多争议问题，所以这亟需医学者者寻找一些办法来判断哪些患者需要术前放化疗，哪些患者不需要。
在研究中我们还发现，肿瘤位置不同，其局部复发率以及术后恢复的效果也不尽相同，其中距离肛缘12cm以上的高位直肠癌，在进行单纯根治手术后局部复发率要低于中位直肠癌患者，所以在对肿瘤严重程度判断时除了注意分期外，还需要确定其有无周围神经的侵犯、脉管侵犯、周围淋巴转移以及年龄等等各种因素，特别是周围组织侵犯，对于术前进行病情评估以及制定治疗方案提供重要参考价值。另外对T3肿瘤本身也具有很多的分组，在治疗过程中是按照侵犯周围组织深度来进行治疗方案的选择，而对侵犯深度的判断主要是通过MRI和超声。但是在其他研究中，在经过MRI评价后，对无直肠系膜侵犯、脉管内无癌栓并且浸润小于5mm的患者，进行单纯根治术后其复发的概率仅为2%左右。在一项回顾性研究中，作者应用既往21个MRI判断的T分期、N是否转移并以此来采用根治性手术的meta分析中，其结果显示MRI检查的特异性判断环周切缘的准确性高，T分期一般，淋巴转移N分期最差；但三者之间的检查敏感性并无显著性差异，说明在进行MRI分期判断时，差异并不明显。但是根据分析得出的结论中显示在应用MRI确定直肠癌的T分期来断定是否进行新辅助放疗具有较高的优势，但是不能用来判断淋巴结转移的N分期，所以在对患者进行新辅助放疗时在我国推荐使用MRI来进行检查确诊。在一项欧洲研究中分析了291例T3期直肠癌患者，五年内无病生存率在肿瘤浸润深度小于1mm的T3a期、肿瘤浸润深度1～5mm的T3b期、肿瘤浸润深度为5～15mm的T3c期和肿瘤浸润深度为大于15mm的T3d期分别为86.5%、74.2%、58.3%和29%，另外在通过观察后发现浸润深度小于5mm的患者其预后的效果明显好于浸润深度大于5mm的患者。由此可知局部进展期直肠癌相关亚组的分层与肿瘤分化、浸润程度以及淋巴结转移情况密切相关，做为局部进展期的肿瘤其预后情况，多数学者建议将浸润深度5mm作为分界点。
正因为有如此多的文献与研究作为理论参考，足以证明将T分期作为局部进展期直肠癌术前放疗与否的关键参考标准。而分层指标主要根据MRI评价结果，其主要包括还需要确定其有无周围神经的侵犯、脉管侵犯、距肛缘具体的距离、周围淋巴转移以及年龄等等各种因素，从而将患者分为极低危组、低危组、中危组和高危组。而针对术前并不需要放疗的低危组：包括T1-T2期直肠癌和早期局部进展期直肠癌患者，MRI评估肿瘤浸润深度小于5mm、直肠系膜筋膜侵犯呈阴性，肿瘤位于肛提肌上缘，这部分患者可直接进行直肠癌根治术，术前并不需要进行放疗，术后可以根据病理报告根据其是否存在淋巴转移以及环周切缘阳性，在补充进行放疗治疗。
综上所述，对直肠癌特别是局部进展期直肠癌进行复发情况高危因素的评估，如对其肿瘤浸润深度、直肠系膜侵犯程度、淋巴浸润情况等进行评估，对手术方式选择是非常必要的，对于低危险度的局部进展期直肠癌患者进行单纯手术治疗可以达到与新辅助放疗后再行手术相似的局部复发率，但减少了不必要的放疗暴露，所以如何有效的避免过度治疗是今后研究的重点，也需要大量的前瞻性研究来佐证。
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论文作者:秦思,张涛(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第16期
论文发表时间:2017/6/20
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