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摘要：根管治疗是应对牙髓病及根尖周疾病的主要治疗方法。我国根管治疗起步相对较晚，但近年来国内根管治疗技术不断提升，治疗成功率呈现增长趋势。本文主要对根管治疗的影响因素进行分析，重点讨论研究了影响根管治疗成功的关键因素。
关键词：根管治疗；牙髓病；清洁；充填；感染
一、前言
根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周疾病最为有效的方法之一，通过清除根管内的炎症和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖病变或促进根尖周病变的愈合，治疗效果持久稳定。随着医疗器械和材料的不断发展，以及治疗理念与技术的不断更新，我国根管治疗术得到了较快的发展和进步。在此，我们主要对影响根管治疗成功的相关因素进行探讨。
二、根管治疗的主要方法及发展变化
根管治疗术是一种包括术前预备、消毒、充填等步骤的一套完整治疗方法。根管治疗技术经过多年发展已经有了明显的进步，主要体现为利用显微根管治疗和显微根尖手术寻找根管，打通钙化根管，根管内异物的取出和穿孔的修补等，以及对机用镍钛旋转器械预备根管与逐步深入法、冠向下预备法的成熟应用。目前从根管预备来讲，已从过去单一手动器械根管预备（如根管扩大器、K锉、H锉等）更新换代为G-G钻、镍钛挫以及FROFILE、PROTAPER 等机用根管预备系统，技术上则从单一的步退法逐步发展到今天我们已经成功掌握的前进法、冠入法、平衡法等先进方法；根管消毒已从氯亚明冲洗液改为使用Ca（OH）2进行根管封药，并使用EDTA、NAHCIO溶液交替冲洗根管；根管充填从单一的牙胶尖根管充填发展到今天我们普遍使用的侧方根管充填技术，且已深入理解和掌握了垂直加压充填技术，比如THERMAFIL热塑牙胶根管充填技术、ULTRAFIL 热牙胶根管充填 技术、OBTURAII 热牙胶根管充填技术等，对于根管治疗不能获得疗效的则可尝试植入人工骨粉MTA根尖倒充填，对于复杂疑难根管借助显微镜尝试显微根管治疗，甚至可借助DIGORRA X 数字影象系统以保证根管治疗的质量。牙髓根尖病是常见多发病，根管治疗是治疗首选，其治疗水平是衡量一个国家、地区或医院牙病防治水平的主要标志之一。评价根管治疗的疗效并发现和总结治疗中可能影响治疗质量的主要因素，将有利于寻找有效的解决方案，以进一步提高疗效。
三、根管治疗的临床失败因素分析
根管治疗的成功关键是彻底清除根管系统内感染或坏死的牙髓组织，并彻底充填和封闭根管系统，从而治疗和预防牙髓和根尖周病。但根管治疗术也有它的局限性，临床上根管治疗术的成功率为66 %～94 %。通过这一数字可以看出，根管治疗的成功率并不稳定，存在很大的巩固空间，因此我们有必要对临床失败的因素进行分析和总结，以寻求影响和决定根管治疗成功的关键因素。
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根管治疗的过程包括牙体准备、开髓、拔髓、确定工作长度、根管预备、冲洗、管内用药、根管充填、牙体修复、术后回访等详细步骤，其中任何一个步骤发生问题都可能导致根管治疗的失败。我们评价根管治疗成败的标准主要有以下几个方面：一是患者感受，二是临床表现，三是X线片检测。通过临床总结，根管治疗失败的原因主要集中在以下几个方面：
一是治疗准备阶段及患者解剖病理因素：集中表现为治疗前对根尖病变程度认识不清，牙齿的解剖及病理学原因等因素。
二是治疗过程中的技术和操作失误：主要体现在根管充填不密合、超填或者欠填、遗漏根管、纸尖棉捻遗留、根管侧穿、器械折断、牙体折裂、糊剂量过多、根管台阶以及根管治疗期间的急症等，根管预备及根管消毒不彻底、充填指征掌握不严格也会导致炎症复发现象。其中根管充填不密合，未能将整个主根管进行三维严密充填，这是根管治疗失败的主要原因。
三是治疗后的原因：主要包括了继发龋、冠渗漏、牙周牙髓联合病变、牙周病等不良后果，这些都要防微杜渐，防止发生上述病变现象。
四、影响根管治疗成功的关键因素探讨
从病因学的角度分析，造成根管治疗失败的诸多原因可归纳为微生物性病因和非微生物性病因两大类别。笔者认为，微生物性病因起到了主导作用，即根管治疗必须有效阻止细菌的扩散才意味着手术的成功。下面，我们以此为主线探讨影响根管治疗成功的关键因素。
（一）根管治疗中的直接影响彻底清洁的因素分析
清洁的目的是彻底清除根管内容物，主要包括清理残髓组织、牙本质碎屑、已感染松解的牙本质表层及齿缝唾液、龋腐残屑、暂封物碎屑等。清洁最主要是依靠化学药物的荡洗以及器械的进出、切割和提拉等机械辅助方式。影响彻底清洁的因素包括工作长度不准确、冲洗药物选择不符、器械预备根管成形不到位及冲洗的方法和工具不利等。
（二）根管治疗中的直接影响严密充填的因素分析
根管治疗中严密充填是关键步骤，而影响严密充填的主要因素包括：根管预备的质量，选择合适的根充材料，准确的工作长度，选择适宜的根充方法等。其中，根充质量的好坏主要取决于根管预备的质量，这是根管治疗成功的第一步，影响并决定了后续的诸多关键步骤；材料的选择也是最为核心的一个环节；具体操作方法要根据患者牙齿的实际情况决策，要求术者要熟知每种方法的适应症，熟练掌握操作技术，以“对症下药”。
（三）根管治疗中的根管再感染问题探讨
在导致根管治疗失败的诸多因素中，根管再感染是一项极为重要的因素。从打开牙髓，开始髓腔预备，到完成根管充填，再进行牙体修复，术者应该始终具备防止根管感染和再感染的意识以及相应的措施。对此，首先要注意的是要正确使用橡皮障这种重要手段，以有效避免在手术过程中口腔环境对根管系统的二次污染；其次，我们通常认为根尖4毫米的充填封闭是根管充填术的关键，因此要重点关注这一位置的操作细节和充填效果；同时，牙冠充填物或暂封物的封闭性不佳也会导致根管的再污染，术者在根管治疗后牙体修复设计时，必须充分考虑选择适宜的修复时机、修复材料和修复技术，有效地防范，减少发生根管再感染的几率。
此外，影响根管治疗成功率还有诸多间接因素，比如手术实施者和接受者的心理状态、情绪和精神状态等，都会对根管治疗的效果起到一定的影响。
五、结束语
在长期的临床实践中，我们切身体会到，要想提高根管治疗成功率，应该把握好操作过程中的每一个细节，对患者的具体情况进行分析和研究，选择合理的应对方法和策略。
参考文献：
[1]唐荣银，史俊南.根管治疗术一次法10年临床疗效.牙体牙髓牙周病学杂志，1996，6（3）：162-163.
[2]凌均棨.根尖周病治疗学.北京：人民卫生出版社，2005：143.[2]
[3]范兵，樊明文.根管治疗疗效评价及其影响因素.口腔医学研究，2008，24（1）：1-3.
论文作者:王天琪
论文发表刊物:《健康世界》2017年13期
论文发表时间:2017/9/30
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