四川司法警官总医院功能科心电图室 610200
【摘要】目的：探讨碎裂QRS波在急性心肌梗死诊断中的临床价值。方法：选择239例冠心病患者(其中有102例急性心肌梗死)作为研究对象，分析碎裂QRS波、病理性Q波和碎裂QRS波合并病理性Q波在急性心肌梗死诊断中的敏感性、特异性。结果：碎裂QRS波合并病理性Q波诊断急性心肌梗死的敏感性为40.2%，显著高于碎裂QRS波(21.57%)(P<0.05)，而两项指标特异性和阳性预测值对比差异无显著性(P>0.05)，碎裂QRS波诊断急性心肌梗死的敏感性为21.57%，与病理性Q波的敏感性(26.47%)比较差异无显著性(P>0.05)，碎裂QRS波的特异性和阳性预测值分别为95.62%和78.57%，均显著高于病理性Q波(81.75%，64.29%)(P<0.05)。结论：碎裂QRS波可作为急性心肌梗死诊断的重要指标，联合病理性Q波可进一步提高临床应用价值。
【关键词】碎裂QRS波；急性心肌梗死；病理性Q波
急性心肌梗死是临床常见的危重症，主要由于冠状动脉供血障碍，引起心肌细胞急性缺血坏死。以胸部后、心前区压榨性疼痛为典型的临床症状，患者如果得不到及时诊治，可迅速出现恶性心律失常、心源性休克甚至死亡等不良后果[1]。心电图检查是急性心肌梗死诊断的重要、无创性措施。近年来，随着对冠心病急性冠状动脉(冠脉)综合征早期应用溶栓、冠脉介入治疗等措施，使Q波型心肌梗死的发生率已明显下降，非Q波型心肌梗死和非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)发生率相应增加，有必要寻求更多急性心肌梗死的心电图诊断指标[2,3]。碎裂QRS波对急性心肌梗死的诊断价值近年来受到国内外学者的关注。因此本研究拟探讨碎裂QRS波在急性心肌梗死诊断中的临床价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择239例冠心病患者均为2012年4月至2015年2月期间本院住院治疗的患者，其中男167例，女72例，平均年龄为(54.2±8.5)岁。冠心病患者中有102例急性心肌梗死，其中男85例，女17例，平均年龄为(56.85±5.49)岁。急性心肌梗死、冠心病根据心功能、心电图、超声心动图等辅助检均已确诊。排除标准：1)入院前存在电解质紊乱或入院前服用奎尼丁、胺碘酮等抗心律失常药物者；2)入院前存在明显心脏扩大或高血压性左心室心肌肥厚；3)存在束支传导阻滞及植入人工心脏起搏器者；4)冠脉造影有心肌肌桥及其他血管畸形者。
1.2 碎裂QRS波的心电图诊断标准[4]
①碎裂QRS波呈RSR’型或多相波(时限<120ms)。多相波常由R波或S波的多个顿挫或切迹组成；R波顿挫多发生在R波顶部；S波切迹多数发生于s波底部，尤其是降支；②伴或不伴病理性Q波，Q波可单独存在单个或多个顿挫或切迹，可呈QR或Qr型；③碎裂QRS波须在同一条冠状动脉供血区域相对应的两个或以上导联出现；④碎裂QRS波可在一条或以上冠状动脉供血区域对应的导联出现；⑤除外完全|生束支阻滞(时限≥120ms)和不完全陛束支阻滞及室内阻滞；⑥冠状动脉与对应导联碎裂QRS波的关系。
1.3 病理性Q波的诊断标准
Q波时限≥0.03s，振幅≥同导联R波的1/4，需要在相邻的两个或以上导联出现。
1.4 急性心肌梗死诊断标准
按照全球心肌梗死统一定义，心肌损伤标志物升高超过参考值上限的99百分位数，同时至少伴有下列缺血证据之一：①缺血症状；②心电图提示新发ST-T改变；③心电图出现病理性Q波；④影像学证实薪发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。
1.5 研究方法
采用自制的调查表格，由专人收集纳入患者的心电图、冠状动脉造影检查等临床资料。将所有表格汇总录入，建立数据库进行统计分析。
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1.6观察指标
统计碎裂QRS 波、病理性Q波，以冠状动脉造影检查结果为金标准，统计碎裂QRS 波、病理型Q 波和碎裂QRS 波合并病理性Q波在急性心肌梗死诊断中的价值。
1.7 统计学方法
采用SPSS13.0软件进行数据统计分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有显著性意义。
2 结果
2.1 心电图检测结果
239例冠心病患者中检出单纯碎裂QRS波28例，单纯病理性Q波42 例，碎裂QRS波合并病理性Q波47例。102例急性心肌梗死患者中检出单纯碎裂QRS波22例，单纯病理性Q波27例，碎裂QRS波合并病理性Q波41例。
2.2 各项心电图指标在急性心肌梗死中的诊断价值
碎裂QRS波合并病理性Q波诊断急性心肌梗死的敏感性为40.2%，显著高于碎裂QRS波(21.57%)(P<0.05)，而两项指标特异性和阳性预测值对比差异无显著性(P>0.05)，碎裂QRS波诊断急性心肌梗死的敏感性为21.57%，与病理性Q波的敏感性(26.47%)比较差异无显著性(P>0.05)，碎裂QRS波的特异性和阳性预测值分别为95.62%和78.57%，均显著高于病理性Q波(81.75%，64.29%)(P<0.05)。
3 讨论
急性心肌梗死“AMI”在心电图上最常见的表现之一是病理性Q波，近年来由于对冠脉综合征(ACS)采取更早期的冠脉介入治疗及溶栓处理，使得Q波型心肌梗死的发生率已明显下降，而非Q波型心肌梗死的发生率则相应增加，所以，有必要寻找更多AMI的心电图诊断指标[5]。碎裂QRS波(fragmented QRS, fQRS)是近几年出现的临床心电图学的一个全新概念，由于其具有测量简单、费用低廉、容易获得、可在大量患者中广泛进行、医生容易看懂等优点，近年来引起心血管专家们的重视和深入研究。
病理性Q波是急性心肌梗死特征性的心电图表现之一，其产生的机制主要是透壁性心肌梗死区域的心肌细胞几乎完全坏死，该区域不能产生电活动，仅具有一定的传导电活动的能力，该区域在心电图上即可表现为病理性Q波。当透壁性心肌梗死尚未形成时，病变区域的心肌尚有电活动，因此，在心电图上表现为ST 段改变而不出现Q波。当坏死的心肌不均匀，坏死区域中有存活心肌组织存在，出现延迟、缓慢的除极电活动，心电图上则可出现碎裂QRS波。本研究中，病理性Q波和碎裂QRS波诊断急性心肌梗死的敏感性相当，而碎裂QRS波的特异性和阳性预测值均显著高于病理性Q波，说明碎裂QRS波在急性心肌梗死的诊断上略优于病理性Q波。碎裂QRS波和病理性Q波联合诊断可进一步提高心电图诊断急性心肌梗死的敏感性和特异性，说明碎裂QRS波可作为心电图诊断急性心肌梗死的重要指标，为该病的诊断提供了重要的依据。
参考文献：
1.宋晋忠,严洪,姚宇华,等.基于心电图ST-T段的心肌缺血检测方法研究进展[J].航天医学与医学工程,2011,24(2):146-150.
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3.童雨田,王怀新,胡奉环.碎裂QRS波群变化对心肌梗死诊治价值的研究进展[J].医学综述,2014,20(24):4531-4533.
4.Das MK,Khan B,Jacob S,et al.Significance if a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease[J].Circulation,2006, 113(21):2495 -2501.
5.梁芳,沈春莲,张伟,等.心电图碎裂QRS波在急性心肌梗死诊断中的价值[J].中国循环杂志,2011,26(5):363-366.
论文作者:熊琳
论文发表刊物:《医师在线》2015年10月第20期供稿
论文发表时间:2016/1/12
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