城镇职工医保个人账户应保留还是取消——基于部分地区医保个人账户抽样调查数据的分析，本文主要内容关键词为：医保论文,个人账户论文,抽样调查论文,城镇职工论文,地区论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言 医保个人账户是随着医疗体制改革作为一种卫生筹资方式而产生的。它被国外有些学者称赞为卫生筹资方式的一种创新(Prescott,1998; Schieber,1997)，另一方面，国外有关医保个人账户实施过程中的负面效应也有很多批评和争论(Hurley,2001; Hsiao,1995; Moon、Nichols和Walls,1997)；我国在医疗体制改革过程中设立的城镇职工医保个人账户一直以来也争议不断(刘国恩等，2006；傅鸿翔，2012)。本文通过梳理我国医保个人账户的发展历程，利用全国医保个人账户抽样调查数据，深入剖析医保个人账户起到的积极作用和存在的问题，结合医疗体制改革的现状和未来方向，阐述医保个人账户对医疗卫生资源配置公平和效率的影响，从而提出应逐步取消医保个人账户，将其所属的城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗合并的必要性和可行性。 二、我国医疗保险个人账户的发展历程 我国的医疗保险制度改革试点首先在1994年从江苏镇江和江西九江“两江”地区开始，然后经过4年的运行和完善于1998年开始向全国推广，建立了城镇职工医疗保险制度，医保个人账户作为城镇职工医保筹资的一部分就此诞生。医疗保险个人账户的出现主要是为了解决医疗费用增长过快问题，由于第三方付费的医疗保险模式导致医生和患者都对医疗服务价格的变化不敏感，存在患者过度利用卫生服务的道德风险和医生过度提供医疗服务的诱导需求，因此需要设计各种抑制供需的手段控制医疗费用上涨。医保个人账户的设计初衷就是激活医疗服务的市场机制，通过供方之间的市场竞争和供需双方的博弈达到医疗服务市场的供需平衡，从而控制医疗服务的费用。 我国的医保个人账户设计思路主要是借鉴新加坡的操作实践，在当时的社会发展和经济改革背景下，医保个人账户与原来的公费医疗、劳保医疗相衔接，和养老保险个人账户的建立相呼应。个人账户的设计理念主要基于两方面，一方面是体现个人对自身健康的责任和就医选择权；另一方面是建立个人医疗基金积累机制，制约医疗需求过度释放(傅鸿翔，2012)。在这样的设计理念指导下，医保个人账户模式的基本特征是：个人账户和具有很高起付线的统筹医疗保险相结合；个人账户中的资金只能用于医疗支出；个人账户的结余可以以后使用(刘国恩等，2006)。个人账户的运行模式可以使得个人在起付线以下的支付范围内，自由选择医疗服务，促使医院和医生在医疗服务质量和价格上进行竞争，同时通过结余资金的积累应对未来人口老龄化带来的医疗风险。 我国城镇医保个人账户的筹资构成主要有三方面：参保人员个人缴纳的医保费，参保单位缴费中划出的医保费，补充性医保费。在各地的执行实践中，前两种筹资来源有制度上的刚性保障，但是缴纳和划入的比例因经济发展水平的不同有一定的差距，而补充性医疗保险则有较大差异，有的地区存在，有的地区不存在，存在的地区统筹方式也不同。 按照医保个人账户的设计理念和运行模式，个人账户在医疗保障体制中的作用主要体现在费用支付、激励参保、自我约束和储蓄积累四个方面，其中约束医疗消费和积累医疗资金是个人账户体制设计的主要目的。但是这一设计初衷不论是在经济学理论还是运行实践中都受到了质疑。许多学者从理论和经验两方面对医保个人账户的作用和存在的问题进行了探讨。 三、文献综述 基于医疗保险个人账户的设计理论基础和实际运行情况，许多学者围绕个人账户的公平性和效率进行分析，展开了个人账户的存废之争。部分学者认为从经济理论上看个人账户不能实现设计的功能，应该取消。刘国恩等(2006)认为从理论上看，首先由于医疗服务市场的供方主导地位，医保个人账户是否能够控制医疗费用值得怀疑；其次个人账户可能抑制部分人群对医疗基本服务的需求，导致医疗服务利用和健康的不公平；另外个人账户的积累减弱了统筹基金代际转移的能力，降低了整个医疗保健基金的使用效率。薛新东和赵曼(2007)从经济学视角考察医保个人账户效率低下的原因，认为个人账户不具备风险分散功能，其费用控制功能也有限，而且医保卡的存在减少了消费者的选择集，必然导致医保资金的滥用和乱用，认为应该逐渐淡化并取消个人账户。沙洲洲和罗振(2010)基于经济学的风险溢价和管制俘获理论考察个人账户在制度上存在的缺陷，认为个人账户不具备风险分散功能，其公平性和效率都值得商榷，监管成本高，资金积累闲置浪费和隐性损失比较高，应该淡化并取消个人账户。 我国医保个人账户10多年的实践过程也暴露出许多问题，部分学者以此为依据建议取消个人账户。傅鸿翔(2012)从政策设计的角度对医保个人账户进行分析，认为个人账户存在定位模糊、权属关系不明、资金绩效不佳等问题。姚玉群(2010)认为医保个人账户在运行过程中存在积累性不强、控制费用作用不明显、互济性差等问题，并且针对这几点提出个人账户的改进和完善措施。王积全(2006)认为从建制效力的角度，个人账户存在医疗费用风险化解能力弱，转制成本、管理成本高，面临资金贬值风险等问题，有逐渐弱化的发展趋势，建议逐步取消个人账户。徐巍巍和刘国恩(2006)评价了镇江医保个人账户在试点改革前后对公平性的影响，认为个人账户的存在有利于医疗筹资的公平性，但是对医疗资源利用的公平性没有明显影响。申曙光和侯小娟(2012)基于广东省的数据对个人账户的公平与效率问题进行分析，认为个人账户的筹资不公平，弱化个人账户对医疗服务利用的公平性影响不大，但是有利于统筹基金的平衡运行，在填补统筹基金缺口方面，取消个人账户是更优的政策调整方案。 也有部分学者认为医保个人账户虽然存在许多问题，但是可以通过制度建设和政策措施解决，在现阶段仍然有存在的必要。魏兴莓(2007)认为虽然个人账户存在对医疗费用的约束不理想、积累作用不明显、一些老年人和患有慢性病的人员的医疗需要受到抑制等问题，但是由于我国现阶段国民素质的局限，个人账户有助于缓解人口老龄化到来时的医疗保险支付危机，并且个人账户在医疗费用和资金积累方面仍然具有一定的作用等原因，个人账户仍然有存在的必要性。王宗凡(2005)认为医保个人账户既有优点，也有缺陷，个人账户有助于明确个人在医疗保障中的责任，按照年龄确定比例体现了一定的公平性，约束作用比较明显，具有一定的累积作用，但是个人账户也导致了个人医疗费用负担重，约束作用也由于各种原因被削弱，支付范围过宽也不利于账户的积累。根据这些成效和问题的分析，王宗凡(2005)认为个人账户还将在一定时期内继续存在，但是需要在使用范围和方式、约束供方、强化政府责任等方面进行进一步的改革。刘荣庆(2010)认为应该充分肯定个人账户在我国城镇职工基本医疗保险制度建立过程中的成绩，尽管医保个人账户存在缺乏统筹互济性、约束作用不明显、人均积累水平不尽如人意等问题，但是仍然应该坚持基本医保个人账户管理制度，通过增大资金积累水平、拓宽资金使用范围、增强资金约束作用等多种渠道充分发挥并不断完善个人账户的功能。 从上述研究可以看到，学者们都承认个人账户存在许多问题，没有实现设计的初衷，但是对个人账户的去留问题，学者们的观点基本上可以分为两种：一种观点认为个人账户在一定时期内仍然有存在的必要，可以通过各种措施进行完善改进；另一种观点认为个人账户没有实现制度设计的功能，应该逐步取消。但是不论是哪一种观点，目前对个人账户的研究多数集中在理论分析和定性分析方面，没有来自个人账户持有者的直观数据支持。本文将在实际调查研究的基础上，对个人账户的公平和效率进行定性和定量分析，提出恰当的政策建议。 四、医保个人账户公平性分析 在医疗保障领域，大多数人都认为公平是首要考虑的因素，因此国务院已经把“医疗公平性”作为城镇医保改革的主要目标之一。医保个人账户作为城镇职工医疗保障体系的组成部分，需要具备基本医疗保障体系的特性和功能，即体现社会公平性。医疗卫生领域的公平性主要指医疗筹资公平、医疗服务公平和健康公平，由于健康状况的影响因素繁多，因此健康的公平性几乎是无法实现的，医疗筹资和服务的公平性，即“按能力支付、按需要获得”就是医疗保障体系追求的目标。医疗保障公平性的原则主要有两个：垂直公平性和水平公平性，可以分别从筹资和服务的角度评价。筹资的垂直公平性指不同的收入水平、不同的经济能力的筹资水平不同；筹资的水平公平性指不论劳动者的职业、身份，只要收入水平相同，付费就相同；医疗服务的垂直公平性指需要多的人能够得到较多的治疗；医疗服务的水平公平性指相同需要的人得到相同的治疗(徐巍巍和刘国恩，2006；姚志刚、张莹和姜忠，2011；熊吉峰，2009)。 本文对全国多个省市的191份城镇职工基本医疗保险个人账户进行随机调研，从职工的自然情况、健康状况、就医选择、个人账户基本情况及使用情况、对现有医疗保险制度的评价和预期这五个方面对我国各地区个人账户的实际运行情况进行调查，根据调查结果对个人账户的公平性和效率进行分析。 医疗保险个人账户筹资的垂直公平性要求高收入职工的筹资比例要比低收入职工的筹资比例高。由于个人账户主要来源于职工缴费和单位缴费划入，其中单位缴费划入部分各地差异较大，但是职工缴费通常按照本人上年度月平均工资的2％左右缴纳，根据人力资源和社会保障部的监测分析，2011年全国平均缴费比例是2.19％，2010年是2.21％，比较稳定。本文的调研结果表明2012年个人账户的平均名义筹资负担率(职工个人缴费比例)是2.32％。由于各地区的缴费比例有差异，为从全国角度考察个人账户的公平性，本文中的个人账户名义筹资负担率计算公式为：名义筹资负担率＝医保账户每月储蓄额/(年收入/12)。为考察个人账户筹资的垂直公平性，表1列出了各个收入组职工个人的筹资负担率。
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