勃利县双河镇卫生院 154552
摘要：目的 研究分析腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉在子宫下段环扎治疗剖宫产术中出血的临床效果。方法 此次研究的对象是选择2015年2月～2017年12月期间在我院接受子宫下段剖宫产手术的单胎足月妊娠的产妇86例，实验为随机临床对照试验，将86例接受子宫下段环扎治疗剖宫产的单胎足月妊娠的产妇分为两组，对照组43例给予单纯硬膜外麻醉方式；观察组43例给予腰硬联合麻醉方式，并比较两组的临床麻醉效果。结果 观察组产妇的麻醉起效时间、手术时间和胎儿娩出时间显著的低于对照组（P<0.05），而新生儿Apgar评分与对照组比较（P>0.05），观察组的并发症总发生率为11.63%显著的低于对照组的30.23%（P<0.05）；剖宫产术中出血的患者行子宫下段环扎术止血迅速，全部止血成功，无1例子宫切除及转院，观察组产妇麻醉中MAP和HR指标明显优于对照组（P<0.05）。结论 腰硬联合麻醉应用于子宫下段环扎治疗剖宫产术中出血较连续硬膜外阻滞麻醉具有更快的起效作用，可加快胎儿娩出时间和手术时间，对剖宫产术中出血的86例患者而行子宫下段环扎压迫止血法术式中，操作简单，止血迅速可靠，全部止血成功，且具有一定安全性。
关键词：剖宫产；硬膜外麻醉；腰硬联合麻醉；子宫下段环扎术
[Abstract] Objective To study the clinical effect of combined spinal epidural anesthesia and epidural anesthesia in the treatment of hemorrhage during cesarean section. The object of this research method is to select the February 2015 to December 2017 period to accept the lower uterine segment cesarean section in our hospital of singleton pregnancy women in 86 cases，experimental randomized controlled clinical trials，86 patients with lower uterine segment ligation in treatment of cesarean section of singleton pregnancy women were divided into two groups，control a group of 43 patients given epidural anesthesia；43 cases in observation group were given epidural anesthesia，and compare the clinical anesthetic effect in two groups. Results the onset time，operation time and delivery time was significantly lower than that of the control group anesthesia group（P<0.05），maternal and neonatal Apgar score compared with the control group（P>0.05），the total incidence of complications in observation group was 11.63% significantly lower than the control group 30.23%（P< 0.05）；patients with cesarean section uterine bleeding the intraoperative period of cerclage hemostasis，all successful hemostasis，1 cases of hysterectomy and referral，observation group anesthesia in MAP and HR was obviously better than the control group（P<0.05）. Conclusion the application of combined spinal epidural anesthesia in cesarean section hemorrhage with continuous epidural anesthesia has the effect is faster in the lower uterine segment ligation treatment can accelerate the delivery time and operation time，86 cases who underwent uterine bleeding in cesarean section under the scleral buckling compression hemostasis in simple spells. Hemostatic，rapid and reliable，all successful hemostasis，and has certain safety.
[Key words] cesarean section；epidural anesthesia；combined lumbar and hard anesthesia；subuterine cerclage
剖宫产是处理难产、妊娠期高血压疾病、巨大儿、难产儿等的重要手段，其中因个人主观意愿直接选择剖宫产拒绝试产或者择日的因素致使阴道分娩数量下降而剖宫产数量上升。随着社会经济的高速发展、人们观念的变化和医学科学的逐渐进步，剖宫产手术技术日趋成熟，越来越多的产妇及家庭会选择剖宫产。当前剖宫产术日益增加且居高不下，对患者进行如何选择麻醉方法及用药，最大限度地保证母婴安全，减少产妇术后并发症，提高麻醉效果和安全性，成为重要的课题。临床常用于剖宫产的麻醉方式为连续硬膜外麻醉，但其存在阻滞不完善的不足。而腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）作为一种新型的麻醉方法，用药剂量较小、具有起效快、阻滞完善、肌松效果好、镇痛效果显著、阻滞完全的优点，还不会影响呼吸和血液动力学。本研究采用腰硬联合麻醉用于子宫下段环扎治疗剖宫产术中出血的产妇43例，取得了较为理想的效果，现总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2015年2月～2017年12月期间在我院接受子宫下段剖宫产手术的单胎足月妊娠的产妇86例，所有患者均经临床诊断，符合接受剖宫产手术指证。排除患有严重妊娠期并发症：先兆子癫、糖尿病（DM）、高血压、心脏病、胎儿疾病及肝肾疾病产妇。美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级均为Ⅰ～Ⅱ级且均无妊娠合并症。经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。随机临床对照试验（randomized controlled trials，RCT）分为两组，对照组43例，其中年龄22～36岁，平均（27.7±2.9）岁；平均身高（158.76±3.75）cm；体重53～84kg，平均体重（65.6±18.5）kg；孕周37+2～41+1周，平均（38.4±2.2）周；ASA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级24例。观察组43例，其中年龄23～37岁，平均（27.9±2.7）岁；体重523～85 kg，平均体重（65.9±18.4）kg；孕周37+2～42+1周，平均孕周（38.3±2.6）周；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级23例。两组产妇的年龄、平均身高。平均体重、平均孕周及ASA分级等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。术中出血的原因主要有子宫收缩乏力出血、胎盘剥离面出血、切口撕裂出血等。排除凝血功能障碍出血。
1.2方法
所有的患者入室后常规监测心电图（eleetroeardiogmm，ECG）、无损血压测量（NIBP）、心率（cardiae rate，HR）、动脉血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2，）。帮助产妇树立正确的态度，减轻产妇的心理负担。让患者食用清淡、高膳食纤维等易消化和吸收的食物，保持良好的心态，有效预防低血压的发生。建立静脉通道并输入平衡液10mL/（kg·h）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆两组术中胎儿娩出后出血超过500mL，有产后出血倾向时，首先采取常规治疗，包括：按摩子宫，热盐水纱布垫压迫出血部位、宫体及静脉应用缩宫素、卡前列素氨丁三醇针。
1.2.1对照组采用连续硬膜外麻醉 让产妇取左侧卧位，取患者脊柱L2～3处穿刺进针，硬膜外注射4mL，2%利多卡因，持续观察5min未发现异常者，如果怀疑有仰卧位低血压综合症发生，则使手术台左倾15°。在硬膜外向头端置管3.5cm，术中持续面罩给氧（3L/min）。根据麻醉平面对实际用量进行调整，继续给予9～15mL剂量维持麻醉。
1.2.2观察组采用腰硬联合麻醉（以腰麻为主，辅以硬膜外给药）让产妇取左侧卧位，取患者脊椎L2～3或L3～4处硬膜外穿刺，直至蛛网膜下腔，见有脑脊液流出之后表示穿刺成功，如果怀疑有仰卧位低血压综合症发生，则使手术台左倾15°。2mL注入2%糖溶液+3mL（2mL/5s）布比卡因（浙江九旭药业有限公司，H20023455）的腰麻剂量7.90mg。注入速度控制在0.2mL/s，25s内注射完毕，术中持续面罩给氧（3L/min）。拔出腰椎穿刺针，硬膜外导管入腔内3.5cm左右，最好选择布比卡因7.5mg加生理盐水稀释至3mL，溶液推注速度推荐为2mL/5s。采用针刺法判定阻滞范围，观察产妇的生命体征。如果患者术中低血压时，收缩压（systolic pressure，SBP）<基础30%或<90mm Hg，予以麻黄碱6～12mg。本组86例剖宫产术中出血的患者经常规治疗1～2min无效，出血不能控制，采用子宫下段环扎术。操作方法：术者站在患者的右侧方，避开膀胱，1号可吸收线自子宫切口右下方3cm进针，沿切口下方平行间断缝合，针距约3cm（约2针）至子宫切口左下方3cm处出针，然后穿透左侧阔韧带（避开血管）绕向子宫后壁，同前壁水平一致，向右侧端间断缝合2针。再穿透右侧阔韧带绕向前壁，与原缝合线用力拉紧打结，环扎压迫子宫下段，达到止血目的。
1.3观察指标
观察和记录两组麻醉起效时间、手术时间、胎儿娩出时间，新生儿娩出后1min行Apgar评分。比较两组产妇麻醉中不同时间MAP和HR指标。
Apgar评分：包括新生儿的肌张力、脉搏、对刺激反应、外貌肤色、呼吸等，在新生儿出生后，根据新生儿的皮肤颜色、心搏速率、呼吸、肌张力、运动和反射等进行评分，10分为正常，7分以下为有轻度窒息，4分以下为重度窒息。
1.4统计学处理
采用SSPS17.0软件包进行数据处理计算分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组产妇手术和分娩情况的比较
观察组产妇的麻醉起效时间、手术时间和胎儿娩出时间显著的低于对照组（P<0.05），而新生儿Apgar评分与对照组比较（P>0.05）。
2.2两组产妇术后不良反应的比较
观察组的并发症总发生率11.63%显著的低于对照组的30.23%（P<0.05），而恶心、呕吐反胃、呼吸抑制及低血压不良反应均不影响麻醉和剖宫产手术的顺利的完成。
2.3本组86例剖宫产术中出血患者情况
剖宫产术中出血的患者行子宫下段环扎术止血迅速，全部止血成功，出血控制时间（5.1±5.2）min及术中出血量（1228.3±454.5）mL，无一例子宫切除及转院，无术后发热、宫腔感染发生；无产褥病率及并发症发生；术后4～6d切口愈合良好。
2.4麻醉中不同时间MAP和HR指标比较
经过治疗后，观察组在MAP和HR指标比较中明显优于对照组患者（P<0.05）。
3讨论
剖宫产是一种常见的分娩方法，在分娩中可有效解决异常分娩、妊娠期高血压等疾病，抢救孕产妇和围生儿生命的重要方法，其成功率较高。我国剖宫产率保持逐年增长的趋势，麻醉作为剖宫产术中至关重要的环节，在剖宫产术中必须要求科学适宜的麻醉方法与良好的镇痛效果。对其麻醉方式和麻醉药物的选择具有较高的要求，麻醉质量可直接影响剖宫术成功率。硬膜外麻醉作为剖宫产术的传统麻醉方式，其操作方便，其止痛效果明显、可靠，而对循环无明显影响，但是麻醉起效时间较慢，阻滞不完善，需要使用大量药物，而使用过量的麻醉药物可增加不良妊娠结局的发生率。不利于剖宫产妇和婴儿的健康。在剖宫产术中应用腰硬联合麻醉，是利用细针将少量的局部麻醉药直接注入到患者的蛛网膜下腔，具有镇痛效果好、起效快、肌松效果理想，能任意延长麻醉时间，操作具有很大的灵活性及较高的安全性，对循环、术后并发症少等优势，且不会影响呼吸和血液动力学，可降低不良妊娠结局的发生率，可作为剖宫产术的首选方法。
剖宫产术中出血会对产妇和婴儿造成严重的影响，术中出血是剖宫产中最常见且、最复杂同时也是分娩后最为严重的并发症，术中出血来势凶猛、情况紧急，还会导致产妇因失血过多进入休克状态。常见的包括子宫收缩乏力、子宫肌瘤、子宫切口撕裂、胎盘因素等，严重时甚至会威胁到患者的生命安全。因此，必须对术中出血原因进行分析并积极治疗。及时、安全、有效处理剖宫产术中出血，以保证产妇的安全，是降低孕产妇并发症及病死率的重要措施。本研究对剖宫产术中出血的86例患者实施子宫下段环扎术，本研究治疗剖宫产术中出血具有以下特点：环扎子宫下段可以直接机械压迫止血，同时阻断子宫动脉上下行支的血流，使子宫血供减少，子宫肌层在缺血情况下出现痉挛性收缩使出血减少。子宫下段环扎术止血法的机械刺激，通过骨盆神经丛、腹下神经丛传导至下丘脑及垂体后叶，释放出更多的内源性缩宫素促子宫收缩，从而达到减少子宫出血的目的。尤其适用于剖宫产术中子宫下段收缩不良、胎盘剥离面出血、下段切口出血等。
本研究结果显示，观察组产妇的麻醉起效时间、手术时间和胎儿娩出时间显著的低于对照组（P<0.05），而新生儿Apgar评分与对照组比较（P>0.05），观察组的并发症总发生率11.63%显著的低于对照组的30.23%（P<0.05）；剖宫产术中出血的患者行子宫下段环扎术止血迅速，全部止血成功，无1例子宫切除及转院，并且观察组产妇麻醉中MAP和HR指标明显优于对照组。
综上所述，腰硬联合麻醉应用于子宫下段环扎治疗剖宫产术中出血较连续硬膜外阻滞麻醉具有更快的起效作用，可加快胎儿娩出时间和手术时间，对剖宫产术中出血的86例患者而行子宫下段环扎压迫止血法术式中，操作简单，止血迅速可靠，全部止血成功，且具有一定安全性。
参考文献：
[1]陈锰，姚强，刘兴会，等.凶险型前置胎盘的管理策略[J].中华围产医学杂志，2012，15（4）：246-249.
[2]金春霞.止血带在前置胎盘剖宫产术中应用的疗效分析[J].中国医师杂志，2012，12（12）：1657-1658.
[3]辛晓玲，张斌，田珲.凶险型前置胎盘16例诊治体会[J].中国综合临床，2012，28（8）：891-893.
[4]周紫琼，王晨虹，郭红霞，等.早期结扎双侧子宫动脉上行支在植入型凶险型前置胎盘中的应用[J].实用妇产科杂志，2011，27（8）：630-632.
[5]艾梅，朱桐梅，潘青，等.凶险型前置胎盘42例临床分析[J].现代医药卫生，2010，26（23）：3597-3598.
[6]陈嫒，周新娥，陈红，等.宫腔纱条填塞法联合欣母沛治疗中央性前置胎盘产后出血的临床分析[J].四川医学，2012，33（8）：1381-1383.
[7]Ying H，Duan T，Bao YR，et al. Transverse annular compression suturesin the lower uterine segment to control postpartum hemorrhage atcesarean delivery for complete placenta previa[J].Int J Gynaecol Obstet，2010，108（3）：247-248.
[8]刘兴会，姚强.凶险型前置胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27（2）：85-88.
论文作者:王洪梅
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第5期
论文发表时间:2018/4/26
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