【摘要】经内镜逆行胰胆管造影术是目前治疗胆石症的最常用方法，但是其术后并发症较多，给患者常常带来许多痛苦，中医护理能够促进患者伤口愈合，并能减少患者疾病上的痛苦，目前常规使用的中医护理有中药芒硝、穴位贴敷等，本文将结合临床上常规经验论述如下。
【关键词】ERCP；护理；中医
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）28-0318-03
经内镜逆行性胰胆管造影术是指经内镜逆行胰胆管造影，是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术。是目前临床上诊断和治疗胆总管结石、阻塞性黄疸等胰胆管疾病的有效方法。但由于ERCP术后，患者气血耗伤，无以运化血液，瘀血内滞，不通则痛，不荣则痛。加之脾胃气血亏虚，纳运失常，气机不利，腑气不降，加剧疼痛。患者病情反复、创伤较大，术后出现的并发症较多。中医护理具有改善症状、减少疼痛等特点，更重要的是其扶助正气，提高患者生存率及生存质量，延长生存时间。除常规护理外，加上中医护理可增强护理效果。
1.一般护理
1.1 术前护理
实施手术之前必须将内镜下取石之相关注意项目告知患者及患者家属，其中含手术的目的、手术的可行性、手术的操作流程、相关并发症及必要时的处理措施，徐海荣等[1]还认为为减轻患者紧张情绪，应依据患者病情实施健康宣教及心理护理以提高患者在手术过程中的配合度，从而保证手术进行顺利。郭某等人还指出重视病房的环境，例如适宜的灯光、温度及湿度都能够帮助病人消除术前紧张感[2]。另外有些学者认为认真倾听患者的不适是非常有必要性的，不但能够加强医患之间的信任感，并且缓解患者术前不适焦虑感[3]。
1.1.1感染护理干预 手术实施前，先用预防量的抗生素为患者输液，加强巡视临床护理，密切注意患者的病情变化，观察患者是否有寒颤、高热、黄疸、腹痛等感染的前驱症状。
1.1.2术前准备 手术之前，必须对患者病史及病情详细的询问并记录，禁食禁饮6～8h，确保患者心电图、血常规、凝血功能是否正常及有无碘过敏史。将手术的必要及风险再次告知患者及患者家属，确认无误后，签署检查(手术) 同意书，开通静脉通道，将抢救药品及器材准备完善。确保十二指肠镜、导丝、导管、网篮以及X光透视机等器械的完好。手术前15min给予患者安定针5 mg，654-2针10mg，盐酸哌替定50mg肌肉注射，常规予以吸氧和心电监护。
1.1.3 术中配合术者
寻腔进镜，寻找十二指肠乳头，注意配合医生送递切开刀以及调节切开刀钢丝松紧度，以确保顺利插管，推送导丝不宜过快，应缓慢，应有落空感后再继续推送导丝，直至X线透视下看见导丝已在胆管内，沿切开口将导丝放入胆管内后，即可退出导丝，回抽注射器，内见胆汁后，便可慢慢推注造影剂以进行造影。造影显影后，能够显示结石的位置、大小、数目。密切关注切开刀钢丝的松紧度以便配合医生切开乳头，如若切开刀过松，会止步不前，局部造成电凝效果，另过紧切口过大，可能引发出血、穿孔等并发症。行EST后，在X线监视下送入取石网篮取石，最后选择性放置鼻胆引流管，将十二指肠镜缓慢退出。整个手术过程应密切观察病人的面色和生命体征变化，发现异常立即报告予医生处理[4]。
2.术后护理
2.1 一般护理
手术之后嘱咐患者卧床休息12～48h，并禁饮食24h，观察其生命体征。6h及24h后查血常规、淀粉酶。若未见异常且无明显不适者，可改为清淡流质饮食。并逐步恢复低脂半流质，一周后即可普食。术后第一天到第五天可以辅助口服中药促进胆汁的排出。禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润，使病人舒适。同时，做好身心护理，建立良好的护患关系，以利并发症的观察，促进早日康复[5]。
注意固定鼻胆引流管[6]，宋某等认为使用粘性相对较强的弹力胶布把鼻胆管稳定的固定在鼻翼两侧以及耳廓，能够较好的防止脱落[7]。密切观察每日引流胆汁的颜色、量、性状。如果出现引流不通畅的问题，配合使用生理盐水将鼻导管冲洗，若引流胆汁粘稠、混浊者，可配含有抗生素的生理盐水冲洗，冲洗时严格按照无菌操作，控制冲洗速度和压力，切忌用力过猛、压力过大造成胆管内压力骤然升高，导致逆行性感染或引发脓毒血症等不良后果。鼻胆管一般留置5～7天，行造影后无残留结石，于次日即可拔除鼻胆管。
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3.并发症的观察及处理
3.1 急性胰腺炎的护理
ERCP术后发生急性胰腺炎及高淀粉酶血症的概率为44%，其为最常见的并发症[8]，前者主要与直接损伤胰管及其内压升高有着密切的关系。后者与十二指肠乳头切口被结石阻塞、乳头水肿、血痂阻塞所致[9]。现有学者认为造影剂的直接刺激，是引发逆行性感染的诱因之一[10]。术后密切观察是否持续性腹痛、持续性高热、恶心呕吐等症状，及时了解血淀粉酶的情况，注意鼻咽部是否有刺激感等不适。处理原则：对患者进行健康宣教，嘱咐选择容易消化、刺激较小的流质食物。对于有急性胰腺炎应禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰腺分泌、抗感染等治疗，使用一些清热解毒、活血化瘀、消肿止痛的中药包敷在胰腺区。大部分学者[11]认为若发展为重症胰腺炎，应使用蛋白酶抑制剂及抗生素，血液透析，肠道营养等ICU治疗。
3.2 消化道出血和穿孔护理干预
ERCP术后发生出血的概率为0.8%～2.0%[12]，护理人员应密切观察术后患者粪便、呕吐物。注意引流管液体颜色、量及性质，以及血压等变化。指导患者家属配合观察患者情况，若发现异常及时报告以便及时处理。遵医嘱应用止血药物，禁食水，必要时行十二指肠镜下金属钛夹止血或局部注射1:10000 的盐酸肾上腺素止血。穿孔表现为早期出现上腹痛，持续性加重，X 线显示膈下游离气体。严密观察生命体征、腹部体征变化，予以禁食，持续胃肠减压，抗感染，营养支持等保守治疗，严重者转外科手术治疗。
另外胆道感染术后胆管炎发生率不超过1%，多发生在胆管梗阻性病变的患者。术后密切观察体温、腹痛、黄疸、血常规情况，遵医嘱禁食补液，抗感染，严格无菌操作，保持口腔、皮肤清洁。
3.3 双侧外侧膝状体梗死
在Gastronitest Endosc杂志记载过ERCP术后出现外侧膝状体梗死，其临床表现主要为蝶形视野缺损和不明原因性偏头痛。但认为是有前期病因所引起的，如甲醇中毒、中毒失血、微血管性溶血性贫血、H1N1感染等。其死亡率较高，护理上及时发现患者不良症状，及时汇报医生[13]。
4.目前常用中医特色护理
4.1 中药芒硝
中药芒硝润燥通便[4]，清热泻火，是消除胃肠三焦的食积宿垢，腹满胀痛，便结实热最相宜的药物。芒硝性味苦咸大寒，入胃、大肠、三焦经，功能泻下软坚，润燥通便，清热泻火，利胆通淋。《本草从新》曰：“芒硝，辛能润燥，咸能软坚，苦能下泻，大寒能除热。”芒硝外敷能迅速缓解ERCP术后腹痛、腹胀及腹肌紧张，改善局部的血液循环，使病程明显缩短，提高了治愈率。芒硝可对网状内皮系统有明显的刺激作用，使其增生现象与吞噬能力有所增强，加强抗炎作用，通过刺激神经反射使局部血流供应丰富，加快淋巴细胞生成，有消炎止痛作用[14]。
4.2 穴位贴敷
穴位贴敷疗法[15]，是以中医经络学说为理论依据，把药物研成细末，用酒、植物油调成糊状，再直接贴敷穴位，它是中医治疗学的重要组成部分，是我国劳动人民在长期与疾病作斗争中总结出来的一套独特的、行之有效的治疗方法[16]。华佗在《神医秘传》中治脱疽“用极大甘草，研成细末，麻油调敷极厚，逐日更换，十日而愈。”穴位贴敷疗法的作用机理比较复杂，尚不完全清楚，我们认为其可能的机理有如下三个方面：一是穴位的刺激与调节作用；二是药物吸收后的药效作用；三是两者的综合叠加作用。对于ERCP术后患者，由于长时间卧床，患者常常出现便秘、腹泻或功能性消化不良等症状，应用穴位敷贴法，可以有效缓解症状[17]。
在运用中药芒硝外敷法、穴位敷贴等护理后，患者在腹胀、腹痛、恶心、发热及便秘等有明显改善。同时，在临床护理工作中，加强与病人沟通，充分得到患者的理解；再加上不断发展的护理技术，以及中医特色护理技术的广泛应用，今后患者术后的恢复必将进一步提高[18]。
5.展望与未来
内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术，是一种内科微创性介入治疗方法，常见的并发症包括急性胰腺炎、出血、胆管炎、穿孔及术中出现的胆心综合征引起心跳骤停而死亡。联合中医治疗与护理可以提高患者正气，减少并发症，缩短疗程，提高患者生存质量。医护人员的默契配合有利于提高手术的成功率[19]。中医中药辅助治疗和护理在疾病转归过程中起到了也起着莫大的作用。所以我们要继续传承中医博大精深的知识理念，不断探索与创新，充分发挥中医中药在治疗和护理疾病中的特色与优势[20]。
【参考文献】
[1]中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南[M].上海.上海科学技术出版社,2010:3-4.
[2]郭丽，蒋锦，朱婷婷，胡娟娟.ERCP术后鼻胆管引流149例临床护理体会[J].中华全科医学,2014,12(1):142-143.
[3]郭召军，石丽红，刘永哲等.鼻胆管引流预防 ERCP 术后胰腺炎及高淀粉酶血症[J].徐州医学院学报，2008，28(5):328-330．
[4]徐海荣,詹利平,刘世峰,等.诊断性ERCP操作方法与技巧(附157例报告)[J].医学文选,2002,21(3):311-313.
[5]申丽香.ERCP术后鼻胆管引流的护理体会[J].医药论坛杂志,2011,2(16):200-201．
[6]杨勇,李生.ERCP对胆总管疾病的诊疗价值［J].河北医学,2011,17(5):632-633．
[7]宋丽亚，赵清喜，孔心涓，等.ENBD预防胆管多发结石ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症65例[J].世界华人消化杂志,2010,18(16):1724-1727．
[8]高明芳.中医特色护理在ERCP术后的应用体会.光明中医,2014,29(4):838-839.
[9]叶娟娟,1例ERCP加EST术后并发急性胰腺炎患者的护理[J].护理学杂志,2004,19(19):70-71.
[10] Ito K,Fujita N,Noda Y.Endoscopic diagnosis and treatment of ampullary neoplasm (with video)[J].Dig Endosc, 2011, 23(2):113-117.
[11] Baron TH. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J]. Endoscopy,2010,42(11):938-943.
[12] 刘志兰，胡金定，袁少轩.全方位护理干预对老年患者ERCP术围术期心理状态及应激情况的影响观察[J]．中国当代医药,2013，20(4):125-128.
[13]Vison loss：another ERCP-related adverse event, also known as isolated bilateral lateral geniculate body infarction. Gastrointest Endosc 2016 Feb; 83(2):474-476.
[14]林向阳,毛欣,吕礁,等.生大黄防治胰胆管造影术后并发症疗效观察[J].人民军医,2004，47(2):66.
[15]李运红，姚玉玲，贺奇彬，等.胰管支架预防困难胆管插管ERCP术后急性胰腺炎的前瞻性研究[J].中华消化内镜杂志,2014,31(7):403-406．
[16]钱东，郝芳，秦鸣放.预防性胰管支架置入治疗内镜后胰腺炎临床分析280例[J].世界华人消化杂志,2014,22(12):1743-1746．
[17]巫荷英.ERCP及EST治疗胆管结石的护理对策[J].安徽医学,2011,32(12):2071-2072．
[18]胡婷婷，楼立兰。中西医结合治疗与护理干预经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎临床观察[J].新中医,201648(1):192-194.
[19]李小勇.端提法加牵引治疗小儿寰枢关节半脱位78例[J].广西中医学院学报,2007，10(3):33．
[20]仇颖，邓庆芝.中医特色护理在ICU病房中的应用[J].中国中医急症,2009,18(5):828．
论文作者:王兴丽
论文发表刊物:《心理医生》2017年28期
论文发表时间:2017/11/2
标签：患者论文; 胆管论文; 术后论文; 胰腺炎论文; 造影论文; 芒硝论文; 中医论文; 《心理医生》2017年28期论文;