广西百色市凌云县妇幼保健院妇产科 广西凌云县 533199
摘要：在分娩过程中，头位难产为常见产科问题，是指以头为先露的难产，其可作为剖宫产主要指征。头位难产危险性较高，能造成产程延长、产后出血等问题，严重威胁产妇健康及生命安全。另一方面，若对头位难产识别不准确，处理不及时，会提高剖宫产率风险，甚至可能造成围产儿死亡。因此，在产前对产妇进行全面检查，实现早期对难产倾向的发现尤为重要，同时，对头位难产进行正确识别，及时恰当处理，是保障母婴安全的关键。本研究通过对头位难产发生原因及临床特点进行分析，病探讨了头位难产的临床识别及处理方法。
关键词：头位难产；识别方法；处理方法
1.头位难产发生原因及临床特点
据相关资料表明[1]，产妇出现头位难产的主要原因为胎儿因素，包括胎头位置异常，胎头高直位，持续性枕横位，巨大儿及持续性枕后位等。其他因素还包括产道因素、产力因素及产妇精神因素等。而有研究显示[2]，头位难产临床特点具有多样性及特异性，主要包括为：宫缩乏力、产程延长，宫颈水肿，胎膜早破及胎头下降停滞或延缓。
胎儿主要有偏重、头盆不称情况，在两种情况的相互影响下，头位难产发生率极高，是形成头位难产的主要因素。在孕妇出现上述情形时，就必须加强观察，及时采取措施逆转症状。因胎儿偏重，头盆不称发生率极高，极易出现难产症状；
产程异常及胎膜早破也是形成行头位难产的主要影响因素。孕妇一旦出现胎膜早破症状，是头位难产的早期表现。生产过程中，出现产程异常，也是头位难产的明显情况，产程异常者，主要为产程潜伏期长，在宫缩活跃期中，宫口扩展慢，甚至出现宫口扩张停滞情况。在第二产程时，胎儿头部逐渐下降，但是突然变缓或者停止。甚至表现而第二产程停滞，症状严重者，在潜伏期中，宫口开至3cm左右开始停止宫口张开及宫缩[3]。导致胎儿头部在骨盆部位难以下降。症状较轻者，表现为活跃期进程较慢，骨盆平面受阻。可见，头位难产在活跃期中对宫缩情况进行检测，及时进行预防，是提高生产率的关键，确保胎儿正常、顺利分娩；因宫缩乏力，过早屏气及宫颈水肿症状，也是形成头位难产的主要原因[4]。胎儿出现头位异常时，可能形成宫颈压迫。
2.头位难产识别
2.1密切观察产妇临床表现，根据临床特点进行判断
对产妇进行密切观察，特别注意对头位难产临床特征判断。有报道显示[5]，胎膜早破后，头围难产发生率为46%左右，因此，需重点观察产妇是否出现胎膜早破，同时对胎儿头位进行确定。临床中，如胎头位置出现异常，头盆不称，可造成产妇出现继发性或原发性的宫缩乏力，因此观察产妇是否宫缩乏力，也是判断头位难产重要依据[6]。通常头位难产会出现胎头下降停滞或者延缓，多数是由于胎头位置异常引起，表现为潜伏期延长或活跃早期宫口扩张延缓或停滞、宫颈水肿、轻度的胎头位置异常。因此，当胎头下降延缓或停滞、第二产程延长是头位难产的晚期表现。另外，因产妇紧张过度，精神状态差，出现尿潴留、体力衰竭等不良反应时，同样具有头位难产发生可能[7]。
2.2通过听诊及腹部触诊进行判定
在对产妇进行腹部检查时，需重点观察胎儿肢体位置、胎心位置以及产妇腹部形态。可通过听诊进行识别，如出现枕后位，可在产妇腹壁正中及周边位置，听到胎儿胎心，同时可通过触诊，在相同位置，对胎儿胎肢进行触摸，如胎儿肢体以及胎背处于产妇腹部两侧位置时，可能为枕横位，如未触摸到胎儿肢体，可能为枕前位。若产妇出现悬垂腹，或产妇身高＜145cm，可能出现头盆不称[8]。
2.3骨盆内诊
针对矢状缝及骨盆、大小囟门的情况，对胎位情况作初步判断。骨盆内诊实施时，必须仔细体会，判断胎位情况。对于胎头有明显水肿症状时，必须与B超及腹部触诊结果进行综合分析，提高骨盆内诊的诊断准确率，减轻孕妇痛苦[9]。
3.头位难产处理
在确定为头位难产后，需要综合产妇情况，采取措施进行处理，降低生产风险，提高安全性。随着医疗不断发展，针对头位难产也出现许多处理方案[10]，现将处理措施综合如下：
3.1药物运用
镇静剂：在潜伏期宫缩乏力时，大多因精神紧张后而形成的不协调性宫缩症状。可行哌替啶100mg行肌肉注射，也可采取地西泮作静脉缓注，将不协调性宫缩症状进行缓解，形成协调性宫缩，促使其进入活跃期。镇静剂注射后，必须保持宫缩继续。无法进入活跃期者，可能因入口处形成梗阻所致[11]。必须加强对产妇监测，观察产妇情况，必须及时采取措施，提高警惕性。可连续使用两次强镇静剂，依然效果不佳者，需停止用药。严重时，可将催产素与镇静剂联合用药，起到提高药物效果作用。
在不同阶段宫缩乏力中，均可使用催产素作静脉滴注治疗，安全性较高。但是使用崔产素后产妇有不同反应及表现，因此，可作病情动态监测，通过随时了解病情发展，从而调整用药剂量[12]。催产素敏感度较高患者，更需要加强警惕，一旦催产素接触强度较高，则可能会形成强直性宫缩症状。在催产素使用后，产妇出现强直性宫缩症状，则表明产妇为催产素敏感度较高者，需加强监护。立即中断治疗，加用止痉药物，0.5u催产素加100ml生理盐水调节滴速。输注后，根据患者耐受及心率、宫缩情况作滴速调节，保持长期宫缩效果，并保持在安全范围内，避免出现胎儿窘迫[13]。必须控制糖份、体液摄入，避免出现乳酸蓄积，出现并发症。根据生理规律，对宫缩进行有效调节、活跃期间隔时间2~4min，潜伏期为5~6min，在第二产程及晚期则为1~3min。可使用听诊器，了解胎儿胎心变化，并观察宫缩时胎心的规律，以及宫缩的变化情况。必要时，可采取胎心监护仪，取得准确数据。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在行静脉滴注时，可指导产妇取左侧卧位，促进宫缩时，也能有利于实施胎盘灌注。存在先兆子宫破裂、机械性梗阻患者，严禁使用催产素。肿瘤史、手术史者、宫缩脐带受压、羊水较少者，需尽量避免使用催产素。
3.2体位
腹壁偏旁、正中部位，较为容易触摸到胎儿肢体、背部，可听到胎心变化，主要位于两侧。孕妇需保持胎腹侧的侧卧位，采取重力，促使胎儿可自然转动，转为枕横位或者枕前位[14]。
3.3宫缩乏力处理
产妇出现宫缩乏力症状时，可针对产妇情况，使用镇静剂、宫缩剂促进宫缩，在活跃期停滞或延长时，必须加强胎心监护，观察胎心及宫缩的变化情况。在排除存在胎方位异常、产道异常后，可加强使用宫缩。
3.4徒手旋转胎头
对头位难产者，行徒手旋转胎头，必须要选择适当时机，最好是在宫口开至7cm左右，显露于坐骨棘下1.5cm进行操作[15]。宫缩间歇中，助产士将中指、右手食指置入阴道中，等待宫缩，操作时可将中指及食指分开为30°左右，在钳住胎头后，宫缩发生时将胎头缓慢旋转，直到旋转至枕前位。为持续性枕右后位、枕右横位时，需将胎头作顺时针旋转；枕左横位患者需作逆时针方向持续旋转。在行胎头转动时，若胎头转动困难，可将胎头向上推动，在逐渐出现松动后，再进行旋转。旋转胎头同时，可随即推动产妇腹部，将胎背往下推动，通过对胎肩按压，起到对胎头旋转的协助效果，促使胎头旋转快速完成。
3.5精神支持
在出现头位难产时，产妇会出现紧张、不安、焦虑、恐惧等不良情绪，因此，可尽量保持室内安静，保持环境舒适性。指导家属进行陪伴，消除患者的紧张及陌生感，建立分娩信心。需要积极安慰产妇，告知产妇分娩相关知识，以及疼痛缓解的技巧。在腰背部位进行按摩，缓解其疼痛感，播放轻松音乐转移产妇注意力，起到缓解疼痛作用。通过举例以往成功分娩病例，使产妇建立分娩信心，促使其与临床积极配合，缓解不良情绪，是提高成功率的关键。
3.6其他处理方法
针对产妇的情况下，可斟酌使用阴道助产方式，使用胎吸助产、产钳助产方式，促进胎儿顺利分娩。在实施药物治疗、转头失败、胎儿宫内窘迫、阴道分娩困难及胎头位置严重异常时，可选择行剖宫产手术分娩，降低风险，提高安全性[16-17]。
4.结论
近年来，已经有临床研究显示，头位难产发生率极高，严重影响胎儿生产质量，导致剖宫产率明显增高[18]。头位难产是一种高发性难产类型，在生产早期难以识别。因此为减少头位难产对产妇及胎儿生命安全的影响，应在生产前作详细诊断，结合骨盆内诊、超声及腹部触诊方式，对胎儿位置进行观察。生产前确诊为头位难产者，及时根据产妇及胎儿情况制定方案。轻度头位难产，无宫内窘迫、压迫情况者，可先经过阴道试产，通过药物治疗，使用催产素及镇静剂，促进宫缩，必要时可通过徒手转头、助产等方式，促进胎儿顺利生产[19-20]。若产前可诊断为重度头位难产，可在孕妇及家属同意下，实施剖宫产术分娩，确保生产安全性，避免出现胎儿窒息、宫内窘迫等严重生产结局，影响新生儿生产质量。
综合上述，孕妇出现胎盘早破为头位难产的重要信号，可提前预防，制定适当的方案促进头位难产孕妇顺利分娩，对母婴具有重要价值。
参考文献：
[1]米军.头位难产68例临床诊治分析[J]. 临床合理用药杂志，2012，05（20）：126-126.
[2]杨雪梅，樊萍，黄楠等.1342例女教师盆底功能障碍性疾病的危险因素分析[J]. 重庆医学，2014，23（18）：2348-2350.
[3]董明珍.难产性产后出血的高危因素分析及紧急子宫切除术的临床观察[J].中国中医药科技，2014，21（z2）：176-176.
[4]田丽，古丽娜•阿巴拜克力，布海切木•卡德尔等.乌鲁木齐市部分社区成年女性压力性尿失禁的流行病学及危险因素分析[J]. 医学研究生学报，2012，25（7）：713-718.
[5]宋英娜，刘俊涛，杨剑秋等.肩难产高危因素、产程特点及并发症[J]. 协和医学杂志，2013，4（2）：169-173.
[6]谢雪珠，李华飞，黄洁琼等.新生儿颅内出血相关因素分析及护理干预的预防效果[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（12）：1826-1827.
[7]尚利宏，王颍源，李书津等.新生儿脑病相关高危因素及构成分析[J].中国实用医刊，2014，41（2）：31-33.
[8]谭世新，田晓阳，黄锡霞等.遗传和非遗传因素对新疆褐牛和荷斯坦牛怀孕天数、难产度及初生重的影响[J].中国奶牛，2014，25（18）：17-20.
[9]李晓燕，王茹茹.剖宫产率及剖宫产指征15年回顾分析[J].吉林医学，2012，33（17）：3674-3676.
[10]田丽花.10年间剖宫产率变化与分析[J].大理学院学报：综合版，2012，11（3）：55-57.
[11]杨爱玲，李跃丽，王少佩等.洛南县妇保院10年剖宫产调查分析及应对措施[J].陕西医学杂志，2014，26（2）：228-230.
[12]王泽华，朱彦霏，翁佳丽等.晚期胎膜早破与难产的相关性研究[J].中国性科学，2014，22（6）：79-81.
[13]樊文英.新生儿窒息42例产科相关因素分析[J].贵阳中医学院学报，2012，34（5）：117-118.
[14]张璐.试论中国古代中医对难产的治疗[J].中华医史杂志，2012，42（3）：140-144.
[15]李红霞.产妇头位难产在产程中实施护理干预影响分娩结局的效果分析[J].医疗装备，2014，22（6）：109-110.
[16]柳迎春.209例头位难产的原因分析及处理探讨[J].中国保健营养（下旬刊），2014，26（5）：2437-2438.
[17]景秀红，潘洪玲，景秀绒. 头位难产的识别与处理[J]. 中国社区医师（医学专业半月刊）.2009，（13）：38
[18]曾静. 头位难产中体位改变配合徒手矫正胎方位的临床价值[J]. 大家健康（学术版）.2014，（22）：212-213
[4]张雪梅. 徒手旋转胎头术在头位难产中的临床意义[J]. 中国社区医师（医学专业半月刊）.2009，（08）：59-60
[20]吴亚萍. 徒手旋转胎头术处理头位难产的临床效果观察[J]. 实用心脑肺血管病杂志.2013.（05）：150-151
论文作者:李采奂
论文发表刊物:《健康世界》2014年24期供稿
论文发表时间:2016/4/11
标签：产妇论文; 胎儿论文; 宫缩论文; 情况论文; 因素论文; 症状论文; 胎膜论文; 《健康世界》2014年24期供稿论文;