（湖北省枣阳市第一人民医院重症监护室 湖北枣阳 441200）
【摘要】目的：分析130例机械通气患者拔管后吞咽障碍的发病率及危险因素。方法：评估130例机械通气患者拔管后48 h内的吞咽功能，其中有吞咽障碍的为观察组，无吞咽障碍的为对照组，对可能存在的危险因素进行单因素和logistic多元回归分析。结果：拔管后吞咽障碍发病率为53.85%；单因素分析显示，观察组患者的年龄、带管时间、气管切开及机械通气时间情况与对照组比较均有统计学意义（P<0.05）。logistic多元回归分析表明，气管切开、带管时间≥72h及高龄是拔管后吞咽障碍的危险因素。结论：拔管后吞咽障碍发病率较高，而气管切开、带管时间≥72h及高龄是拔管后吞咽障碍的危险因素。
【关键词】 机械通气；吞咽障碍；发病率；危险因素
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）11-0145-03
既往有文献报道，42%～81%的机械通气患者在拔管后出现吞咽障碍[1-2]，从而导致并发吸入性肺炎、再插管率增加及住院时间延长等问题[3]。本研究应用标准吞咽功能评定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）[4]对湖北省枣阳市第一人医院重症监护室130例机械通气患者在拔管后进行吞咽功能评估，并分析拔管后吞咽障碍的发病率及其危险因素。
1.对象与方法
1.1 研究对象
选择2016年1-12月我院重症监护室行机械通气治疗的130例患者。纳入标准：生命体征平稳，神志清楚，带管时间>48h。排除标准：咽部恶性肿瘤，帕金森及神经肌肉疾病，颈部手术，声带功能障碍及脑血管意外等。
对拔管后24h内的患者进行吞咽评估，并根据有无吞咽障碍将患者分为两组，观察组为有吞咽障碍者70例，其中女30例，男40例；年龄32～83岁；收缩压111～143mmHg；心率71～83次/min；APACHE Ⅱ评分（9.21±1.24）分；气管切开23例（32.86%）；带管时间（112.83±23.51）h；机械通气时间（111.93±22.43）。对照组为无吞咽障碍者60例，其中女20例，男40例；年龄29～81岁；收缩压116～141 mmHg；心率72～85次/min；APACHE Ⅱ评分（9.53±1.13）分；气管切开11例（18.33%）；带管时间（114.52±25.31）h；机械通气时间（115.20±22.47）h。
1.2 研究方法
1.2.1 SSA评定 由1名经过SSA[5]培训的护士对患者进行吞咽功能评估。
（1）评估患者：①神志是否清楚及对语音刺激有无反应；②是否存在咳嗽自主能力；③能否直立坐位，维持头部位置；④能否伸舌及活动范围；⑤有无呼吸困难；⑥有无构音障碍；⑦有无流涎。如上述指标中出现1项异常，即认为患者存在吞咽困难；如无异常，则进一步行吞咽水试验检查。
（2）吞咽水试验：患者端坐位，依次吞咽5ml水3次，60ml水1次，在每次吞咽前后观察有无以下异常：①缺乏吞咽动作；②水漏出口外；③吞咽后发音异常；④呛咳；⑤咳嗽；⑥气促。如患者出现上述表现之一，即停止试验，判断患者存在吞咽障碍。
1.2.2收集资料 由责任护士收集所有患者在入住重症监护室时的临床资料，包括：性别、年龄、收缩压及心率，由主管医师对患者进行APACHEⅡ评分；所有患者于拔管后统计机械通气及带管时间。观察两组患者经口进食4周内有无吸入性肺炎，并记录再次插管和预后。
1.2.3统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理。以SSA结果为因变量，以影响SSA结果的因素作自变量，将上述8个变量作单因素分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用配对t检验，对单因素分析P<0.05的自变量，进行多因素logistic回归分析。
2.结果
2.1 拔管后吞咽障碍及并发症
130例机械通气患者中，出现拔管后吞咽障碍患者70例，发病率为53.85%。观察组并发吸入性肺炎8例（11.43%），再插管4例（5.71%）及死亡3例（4.29%）；对照组均未出现上述异常，差异具有显著性（P<0.05）。
2.2 拔管后吞咽障碍的相关危险因素
与对照组比较，观察组患者平均带管时间，机械通气治疗时间长及年龄偏大；且带管时间≥72h例数多。
2.3 拔管后吞咽障碍多因素logistic回归分析
患者气管切开、带管时间≥72h及高龄是影响机械通气患者拔管后吞咽障碍的独立危险因素，详见表。
3.讨论
3.1 机械通气患者拔管后应用SSA评估吞咽障碍的重要性
机械通气患者拔管后吞咽障碍的发病率为41%～83%[1]。本研究应用SSA对拔管后机械通气患者行吞咽功能评估，发现吞咽障碍发病率为53.85%，发病率较高。观察组并发吸入性肺炎8例（11.43%），再插管4例（5.71%），死亡3例（4.29%），对患者的生存质量及病情转归造成严重影响。因此，机械通气患者在拔管后、首次饮水或进食之前应进行严格的吞咽功能评估，以尽早发现吞咽障碍。1996年Ellul等首先报告SSA，在国内外研究中具有良好的信效度，临床护理人员经短期培训即可掌握，且使用安全、方便，易于患者接受。本研究中经SSA评估吞咽正常的患者经口进食后均未发现不良并发症， 提示应用SSA评估机械通气患者拔管后吞咽障碍十分重要。
3.2 机械通气患者拔管后的危险因素分析
3.2.1气管切开 对于气管切开患者拔管后吞咽障碍的发病率往往较高[6]，本研究34例气管切开患者中，出现拔管后吞咽障碍23例（67.65%），高于非气管切开患者吞咽障碍发病率（48.96%）；同时多因素回归分析也发现其是影响拔管后吞咽障碍的独立危险因素（P<0.05）。气管切开后，患者的吞咽通道的力学和生理属性发生改变，包括咽喉部失用性肌萎缩、降低喉及下咽的敏感性、损伤了声门闭合反射及吞咽或呼吸循环链断裂，造成无法逆转的吞咽障碍。
3.2.2带管时间 吞咽是一种高度协调复杂的神经肌肉反射性运动，从口腔前部到贲门的吞咽通道中反射路径的破坏、某一部分的病变均会导致不同程度的吞咽障碍。本研究发现，拔管后吞咽障碍与带管时间呈显著相关性（P<0.01），多因素logistic回归分析提示带管时间≥72h是拔管后吞咽障碍形成的最关键因素。长期带管期间参与吞咽的咽喉部骨骼肌出现失用性肌萎缩，同时长时间气管内带管可造成上呼吸道损伤及咽喉部病变，包括气管瘘形成、上皮及黏膜糜烂及气管狭窄，从而易导致出现拔管后吞咽障碍。
3.2.3年龄 随着年龄的增长，正常吞咽复杂协调的生物力学特性发生改变，主要表现为咽喉部运动、感觉功能减退。本研究中，患者年龄明显影响了拔管后吞咽障碍的发生（P<0.05）。气管切开或气管插管等作为有创因素，超过了机体代偿能力，即产生拔管后吞咽障碍。此外，机械通气患者病情往往较重，机体免疫功能较差，原发疾病的打击与年龄等因素共同作用，导致拔管后吞咽障碍。
综上所述，机械通气患者拔管后吞咽障碍发病率较高，而气管切开、带管时间≥72h及高龄是拔管后吞咽障碍的独立危险因素。
【参考文献】
[1] Skoretz SA，Flowers HL，Martino R.The incidence of dysphagia following endotracheal intubation：a systematic review[J].Chest，2014，137(3)：665-673.
[2] Bordon A，Bokhari R，Sperry J.Swallowing dysfunction after prolonged intubation：analysis of risk factors in trauma patients[J].Am J Surg，2012，202(6)：679-682.
[3] Macht M,Wimbish T,Clark BJ.Post-extubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of critical illness[J].Crit Care，2013，15(5)：231.
[4] Ellul J，Barer D.On behalf ESDB/COSTAR collaborative dysphagia study.Interobserver reliability of a Standardized Swallowing Assessment(SSA)[J].Cerebrovascular Diseases,1996,6(2)：152-153.
[5]孙伟平，黄一宁，王峥，等.标准吞咽功能评估在卒中后误吸筛查中的应用价值[J].中国康复理论与实践，2016，15（4）：345-347.
[6] Hales PA，Drinnan MJ，Wilson JA.The added value of fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing in tracheostomy weaning [J].Clin Otolaryngol，2010，33(4)：319-324.
论文作者:张艳,付清贫
论文发表刊物:《心理医生》2017年11期
论文发表时间:2017/5/27
标签：患者论文; 障碍论文; 因素论文; 气管论文; 机械论文; 时间论文; 发病率论文; 《心理医生》2017年11期论文;