河南省洛阳正骨医院 河南省骨科医院骨伤科 471002
【摘 要】目的：探讨单侧全膝关节表面置换术中局部应用氨甲环酸的效果。方法：收集初次接受单侧TKA术治疗的严重骨性关节炎患者72例，随机分为治疗组和对照组，每组36例，治疗组松止血带前，关节腔内注入氨甲环酸注射液，对照组采用生理盐水代替氨甲环酸注射液，对比两组术后切口愈合情况及术中出血量及术后显性出血量和隐形出血量。结果：治疗组术后Hb水平明显高于对照组，术后Hct明显高于对照组，术后显性出血量和隐形出血量明显低于对照组，差异显著。结论：TKA手术中局部应用氨甲环酸安全有效，值得临床借鉴。
【关键词】全膝关节表面置换术；氨甲环酸
【中图分类号】R441【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）10-006-01
目前，全膝关节表面置换术（TKA）是临床疗重度膝关节骨性关节炎和类风湿性关节炎主要手段，然而需要大面积的松质骨截骨和软组织剥离，且术后24ｈ 内即开始功能锻炼，从而加重了软组织及截骨表面出血[1]。故术后出血量大，致使患者术后康复收到明显影响。氨甲环酸静注是临床中TKA术后常用的止血方法，但会增加下肢深静脉血栓（DVT）的风险。本研究对单侧TKA术治疗的患者局部应用氨甲环酸，效果满意，现介绍如下：
1 对象和方法
1.1研究对象 收集2013年6月至2016年2月在我院骨科初次接受单侧TKA术治疗的严重骨性关节炎患者72例，其中男24例，女48例；年龄50～78岁，平均（67.2±6.0）岁；病程3个月～12年。患者选择标准：需初次行单侧TKA治疗的骨性关节炎患者；适用于后交叉韧带替代型骨水泥固定人工膝关节假体；年龄50～80岁，知情同意，且签署知情同意书。排除标准：伴有糖尿病、周围神经血管疾病、恶性肿瘤、贫血等不能耐受手术及出血性疾病、30天内患肢有感染史、血管栓塞史等手术禁忌证患者，术后24ｈ补液总量超过2L者。上述患者随机分为治疗组和对照组，每组36例，两组性别、年龄、病程对比无显著差异性，具有可比性。
1.2治疗方法 所有病人采用椎管内麻醉，膝关节前正中纵行切口髌骨内侧入路，均用后交叉韧带替代型骨水泥固定人工膝关节假体（美国史赛克公司），松止血带前，治疗组关节腔内注入氨甲环酸注射液100mL，浸泡1分钟后将关节腔内液体吸出，并彻底止血；留置引流管１根，缝合关节囊，逐层闭合切口。用棉垫加压包扎，并将氨甲环酸注射液30ｍＬ从引流管内注入关节腔内，关闭引流管，4h 后开放引流管。对照组用等体积生理盐水代替氨甲环酸，其余步骤与治疗组相同。所有患者在术后12h开始皮下注射低分子肝素钙4100IU，1次/天。术后24h 内开始膝关节屈伸活动训练，术后第3天屈膝角度应﹥90°，伸直角度达到0°。
1.3观察指标 对比两组患者伤口愈合情况，包括患者术后下肢血栓形成情况、血红蛋白（Hb）、红细胞比容（Hct），手术当天和术后第5天血常规结果计算患者失血量可根据Gross方程；记录术中出血量、术后引流量及输血患者的输血量，根。失血总量＝术前血容量×（术前Hct-术后Hct），显性出血量＝术中出血量＋术后引流量；隐性失血量＝失血总量-显性失血＋输血量。
1.4统计学方法 采用SPSS21.0软件进行数据处理，计量资料以（ ）表示，组间比较采用t 检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
所有患者均一期愈合，患肢无明显DVT形成的症状。治疗组、对照组补充血容量7、24例，两组术后Hb分别为（95±12））g/L、（83±11）g/L，差异显著（P<0.05）；术后Hct分别为0.35±0.05、0.30±0.04，，差异显著（P<0.05）。治疗组术后显性失血量、隐性失血量明显低于对照组（P<0.05），见表１。
注：与对照组比较，▲P<0.05
3 讨论
目前，TKA 已成为关节外科常见的手术，但由于膝关节是全身最大的滑膜关节，血运丰富，在术中需要广泛的软组织剥离及截骨，患者围手术期出血量较大，大部分患者术后会出现贫血[2]。而且，TKA术者通常为中老年患者，常伴有糖尿病、高血压等基础性疾病，围手术期大量出血会影响其术后康复。因此，如何能有效减少TKA围手术期出血，已成为近期研究的热点。
氨甲环酸是赖氨酸的合成衍生物，其作用原理是通过与纤溶酶原的赖氨酸结合位点的饱和性结合，阻断纤溶酶重链与含有赖氨酸残基的纤维蛋白结合，阻止纤溶酶将纤维蛋白降解，从而达到止血的目的[3]。TKA围术期的出血主要包括术中出血、术后的显性出血（引流量）和隐性出血，止血带术中出血量较少，但下肢静脉较长时间处于缺氧状态，致使血管内皮细胞释放大量纤维蛋白溶酶原激活物，激活纤维蛋白溶酶溶解纤维蛋白，手术结束松止血带后下肢静脉快速扩张，造成出血量增大。目前，临床上通过术前或松止血带前静脉应用15mg/kg的氨甲环酸，术后12h 内追加10mg/kg来减少患者的术后出血。但有研究证实，手术开始后全身的纤溶系统已激活，静脉给予氨甲环酸会引起全身纤维蛋白降解受阻，增加术后发生下肢DVT甚至肺栓塞的风险，故对有血栓病史患者尽量不使用。
近期有研究报道，局部喷洒氨甲环酸效果与静脉输入疗效差异无显著性，许多研究者局部应用氨甲环酸并取得了良好的效果[4]。本研究结果显示，在TKA术中局部应用氨甲环酸明显减少了术后出血，在术后2周内患者均无DVT的临床症状出现。我们认为，氨甲环酸的局部给药与静脉给药，可在保证局部药物浓度、有效减少出血的同时，降低全身其他部位的药物浓度，防止氨甲环酸与全身其他部位纤维蛋白溶酶原结合而造成的纤维蛋白降解受阻，极大地提高了安全性，特别是对于曾有心脑血管及栓塞病史的中老年患者。可见在TKA手术中局部应用氨甲环酸安全有效，值得临床借鉴。
参考文献：
[1]裴福兴.髋、膝关节置换术抗纤溶药序贯抗凝血药平衡[J].中华骨与关节外科杂志，2015，36（2）：78-79.
[2]岳辰，周宗科，裴福兴，等.中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2015，36（2）：90-91.
[3]高福强，李子剑，张克，等.人工关节置换术后隐性失血计算方法的初步探析[J].中华外科杂志，2011，52（2）：66-67.
[4]魏雪梅，张晋萍.氨甲环酸注射液致严重过敏反应[J].药物不良反应杂志，2005，62（2）：64-65.
论文作者:黄霄汉
论文发表刊物:《系统医学》2016年10期
论文发表时间:2016/9/9
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