非营利组织视角下养老机构管理研究，本文主要内容关键词为：视角论文,组织论文,机构论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
［中图分类号］D632.1 ［文献标志码］A ［文章编号］1004－1710（2011）01－0041－07
养老机构是为老年人提供住养、照护等综合性服务，满足老年人基本生活需要的场所，是养老服务体系的重要组成部分。随着人口的高龄化趋势和家庭小型化，越来越多的老人需要到养老机构接受服务。养老机构在社会生活中将发挥越来越重要的作用。但是，这一较为一致的认识和养老机构的实际发展却存在背离现象，陷入“高需求低入住”等怪圈[1]。对此，有必要从养老机构的本质属性入手，进行深入的分析研究。
一、当前我国养老机构存在的问题及成因分析
按投资主体确定性质进行管理是当前我国养老机构存在诸多问题的主因。我国的养老机构源于政府对城镇“三无”和农村五保等特殊人群提供住养等综合性服务的福利院和敬老院。在改革开放和人口老龄化的双重作用下，政府积极推进社会福利社会化，推动福利院、敬老院开放办院，接受社会老人入住；鼓励引导社会力量介入养老服务领域，创办养老机构，解决社会养老所需。到2008年底，全国已有39677家收养性社会福利单位，其中以养老服务为主的约为39200多家，有床位279万余张①，入住193万余老人[2]365。对这些机构的性质划分，主要依据是投资主体，一般分为国办、集体办或公办、民办，并相应明确为公益性或福利性、救济性等。国办、福利性指的是社会福利院，集体办、救济性指的是农村敬老院或五保供养服务机构；相对于由社会力量出资创办的民办机构，国办、集体办的，又被称为公办；民办机构又包括允许获取收益、由工商部门登记的养老机构，和不允许分红、由民政部门登记的养老机构。这些划分以及建立在此基础上的政策虽有一定意义，但正是这一划分，造成了养老机构管理和发展过程中的诸多问题。
1.机构管理碎片化 养老机构按投资和所在区域，分别由有关部门、乡镇（街道）政府管理。政府直办、直管的4819家城镇社会福利院等单位在人事编制部门登记，由民政部门直接管理，为其下属事业单位。社会力量创办养老机构中，有117家以赢利为目的的确定为企业，由工商部门登记，平时处于无部门管理状态；24828家以非营利为目的，由民政部门进行业务和登记双重管理。有9913家即近1/4机构没有在任何部门登记，其中大部分是农村敬老院，一般由所在乡镇政府（街道办事处）直接管理，民政部门行使主管单位之责[2]368－391。另外，还有一些从事康复护理的养老机构直接到卫生部门申请非营利医院，接受卫生部门管理。同是民政部门，内部分工也不同，城镇福利院由民政部社会福利和慈善事业促进司管理；农村敬老院则由社会救助司管理；管理依据、标准城乡分割，城镇养老机构的依据是《社会福利机构管理暂行办法》、《老年人社会福利机构基本规范》；农村敬老院依据是《国务院农村五保工作条例》和《农村敬老院管理暂行规定》。
2.服务模式雷同化 没有根据老人身体状况，进行安老、养护、护理等机构分类。政府办养老机构，以行政区域为单位，即“市市县县有福利院”、“乡乡镇镇有敬老院”，城镇“三无”对象都进福利院，农村五保对象都进敬老院。其结果是所有福利院、敬老院一个模式，每个院都有身体好的、一般的、差的老人。民办养老机构也大都不作分类，只要愿意支付不同护理等级费用的，除精神病和传染病人外，都可进入。总体来说，社会迫切需要的护理型、养护型机构床位较为缺乏。
3.政策扶持片面化 政府扶持政策重国办轻民办，致使他们无法在同一起跑线上平等竞争。资金方面，前者享有财政、彩票公益金等资助；后者还没有全国性政策，东部发达省市最近才陆续出台了当地的财政支持政策，但相对于民办机构整体投入明显偏低。以浙江为例，对用房自建、床位数达到50张以上的非营利性民办养老服务机构，省财政给予每个床位3000元补助，对租房且租期5年以上、床位数达到50张以上的非营利性民办养老服务机构，省财政给予每个床位每年500元补助，连续补助5年②。据浙江省民政部门测算，去年养老机构建设成本每张床位在12万元～22万元③，相比之下，补助还是偏少。用地方面，前者靠行政划拨；后者主要采用招挂方式，较少行政划拨；同时需要办理各种复杂的手续，成本较高。收费方面，除企业性质外，都由物价部门核定，但前者可以不考虑成本且为了显示国办养老机构福利的示范作用，价格往往较低；后者则因为没有财政支持，需要合理的收费，往往价格要高一些；而企业性质的养老机构，为了营利，定价也较高。两者比较，民办机构就缺乏竞争性。更主要的是，一旦登记为民办非企业单位，按国务院《民办非企业单位登记管理暂行条例》，创办者的出资为社会资产，其赢利部分不能分红，如果今后不办此类机构，这些资产连同赢利部分都要由民政等有关部门处置给同类机构。这对整个民办养老机构的发展形成了巨大制约。
4.福利选择逆向化 政策上讲，政府办的养老机构应收养城镇“三无”和农村五保对象以及低保对象等困难老人、高龄老人、失能老人等；只有多余床位，才能面向其他社会老人。但实际上，除供养当地“三无”、五保老人外，对于多余床位，政府管理部门并没有硬性规定。部分设施较好、服务较为规范、口碑好的国办机构，因为对入住人员没设置门槛，导致信息灵通、“有关系”的进去了，入住的多是收入较高、身体健康的自理老人；而国办机构自身也偏好收养这些老人，因为这样的老人护理要求低，便于管理；而大量需要服务的介助、介护老人因支付能力不足、信息不对称却住不进去。由此，事实上造成福利服务分配的不公平，导致福利反导向问题。
5.供需矛盾显性化 一方面，社会上要求发展养老机构，增加床位的呼声越来越高，另一方面却有大量的床位空置。以全国现有床位和入住老人人数看，这方面的矛盾较为突出。2008年末，全国养老床位占老年人总数近1.6％；但入住老年人和床位比，利用率仅为70％多一些；其余超过20％以上的床位常年空置④[2]364－365。往往设施条件好、服务质量优、收费价格低的国办机构“一床难求”；反之，如农村敬老院，以及所谓风景好而交通不便的养老机构，一些收费较高的民办养老机构，则床位空置率高。
事实上，不管哪一类养老机构，他们在工作目标、服务对象、服务规范、管理本质上存在同一性，都承担着社会养老的公共责任，是较为典型的非营利组织。确立这一属性，并形成共识，有利于切实加快发展养老机构，有效回应老龄化社会的需求。
二、养老机构是典型的非营利组织
非营利组织是支持或处理个人关心或者公众关注的议题或事件，不以营利为目的，从事公益性、互益性、服务性的非政府、非企业的社会组织，追求公共利益的最大化。莱斯特·M·萨拉蒙主持非营利部门国际指数项目时，认为组织性、私立性、非利润分配性、自治性、志愿性是公民社会部门的特征[3]12－15。王名概括非营利组织有三个属性：非营利性、非政府性、志愿公益性[4]。较为一致的看法是，在我国涉及非营利组织的范围为民间组织或社会团体、民办非企业单位，以及除参照公务员管理的一部分事业单位等。养老机构在性质和功能上具有非营利组织的主要特征：
1.养老机构的主要功能是解决社会养老问题，具有人本性的特征 养老机构以人为本特别是以老人为本，为社会承担养老服务。在功能方面，以服务为核心，旨在解决社会养老问题。莱斯特·M·萨拉蒙把非营利组织分为具服务性和具“表达”功能两类，而社会服务又作为较为重要的子类[3]15。养老机构即是社会服务类组织。无论哪个社会，总有部分老年人出于各种原因不能得到家庭照顾，工业社会中的流动性、家庭小型化等造成家庭照护资源不足，进一步加剧了这一情况。对这些老人的照护只能由政府和社会来承担。而老年人因生理衰退、体力下降、收入减少，有些本来就没有积蓄；在市场经济条件下，他们不可能通过市场交换获得相应的照护，从而保证自身晚年的生活质量。也正是在这一意义上，养老机构才具备了公益的性质。可以说，政府设立或鼓励社会创办养老机构，其目的就是回应社会需求，即解决家庭及其亲属难以解决的老年人照护问题。在硬件建设方面，养老机构要按照国家《老年人建筑设计规范》进行，以便入住老人生活得安全、舒适。在软件管理方面，养老机构要按照《老年人社会福利机构基本规范》，根据老年人的生理、心理特点，进行护理分级，照护服务老人。
2.养老机构的价值理念是追求最大的“善”，体现公共利益最大化 价值是指存在对人所具有的意义，其实践的最高境界是真、善、美、利的统一。养老机构设立的目的是实现老有所养，所追求的是以善为主兼顾真、利、美的境界。它通过提供照护服务，使得没有家庭照护或家庭成员照护困难的老人得到有效的生活保障，从而实现社会整体的代际和谐。对于每个社会个体来说，看到养老机构对老人的照护，即能意识到老有所养这一人类社会伦理得到了落实；意识到未来自身的养老得以落实，因而免却后顾之忧。常见于养老机构的墙标：“关爱老人，就是关爱我们自己的明天”，即是这一价值理念的反映。因此，养老机构管理的价值理念，在政府是以“敬”为核心的老有所养、促进社会的代际和谐；在养老机构自身，则是以“善”为核心的社会伦理实践，通过住养和照护服务，满足老年人需求、社会各方需求，追求社会最大程度的“善”，为全社会提供安全的养老预期。
3.养老机构的服务本质是志愿精神，公益性贯穿管理服务全过程 主要体现在以下方面：一是为有需要的老人提供照护。设立养老机构的直接目的是为自我照护、家庭照护有困难的老人排忧解难。二是解放老人家庭成员，为全体社会成员提供安全的养老预期。生活不能自理老人如果在家庭养老，意味着至少有一个家庭成员要在家照护，入住机构后，等于解放了这一劳动力，使之从事社会财富的创造。更重要的是，社会成员从中看到了政府对老有所养的制度安排，增强了对社会安全的信心。三是为社会提供就业岗位。2008年，全国养老机构已为超过30万人[2]367提供了稳定的就业岗位，而围绕养老机构的正常运行应该还有更多的岗位。这对于整个社会来说，是非常有意义的。四是提高创办者的社会资本。一个人能够安排好老年人的养老，为他们提供所需的服务，其社会声望是不言而喻的。五是养老机构管护人员的物质所得远低于其付出。老年人入住机构后，平均在院时间超过15年，有的长达30年以上。管护人员和这些老年人朝夕相处，如同家人，为他们提供服务，就带有很强的感情色彩，非金钱所能达到，从而凸显志愿性质。另一方面，基于老年人特点的照护，需要爱心、耐心、细心、热心、诚心等，既有高强度的体力要求，又有相应的专业技术要求，老年人及其家庭支付的费用和提供这样的服务相比，与市场相似服务如家政服务比，是不对等的，从而体现出公益性的特点。
三、客观认识养老机构的赢利能力问题
养老机构能不能赢利，赢利能力强弱与否，直接影响对养老机构性质的认定、社会舆论和政策倾向，关系到养老机构的建设发展。如果养老机构赢利能力强，社会力量就会主动参与，就可以通过市场化机制解决养老服务问题。反之，则需要政府投入或扶持。不少人认为，养老机构具有较强的赢利能力。基于此，在舆论上，对社会力量承担养老服务任务的认识过于简单和乐观，比较典型地表现为养老产业化的观点经常见于报端；在实践上，财政对养老机构建设整体投入不足，对民办非企业性质的养老机构政策和资金明显支持不足；对企业性质的养老机构基本不予支持。2008年，全国投入社会福利院为190110万元、集体办的社会福利事业单位即敬老院为88159万元，两者相加只占民政事业费支出的1.3％[2]562，投入明显不足，与发达国家5％～7％有较大差距[5]。其后果是，养老机构床位总量不足，民办养老机构的发展举步维艰。对此，需要进行客观的分析讨论。
（一）养老机构的特性决定其整体赢利能力有限
养老机构不同于企业，收入、支出都十分清楚。收入主要有三块：一是护理费；二是床位费；三是伙食费。而支出相应也为三块：一是管护人员的工资和奖金；二是设施投入、改造费用，包括设施设备的折旧或改造新设施的添置；日常水电费用等；三是老人每天的伙食、点心等。可见，其收入的来源、主要的支出，在内容上几乎是一样的（见表1）。企业可以通过延长劳动时间、提高生产效率、改进技术工艺等，生产出更多的产品，从而获得更多的利润。而养老机构根据床位收费，有多少床位，收养多少老人，收取相应的床位费、服务费，在一定时间内，床位总量是确定的，因此收取的费用总额也是确定的。它不可能随时提价。这一特性决定其难以有较高的收入。从全国情况看，以收养老年人为主的社会福利院、城镇老年福利机构、农村五保供养服务中心3类单位，财务统计表明，2008年赢余总计为107830.8万元，按每张床位计算，赢利仅为420元（见表2）[2]412－433，其中以企业性质的养老机构状况最不理想，利润为负数。
实证调查也表明了赢利状况不乐观。2009年，杭州市组织课题组对养老机构发展现状进行调研，抽取样本34家，占全市机构数的1/4，包括国有、集体、民办、公办民营等各类机构，以及宁波、温州市代表性机构各1家。结果表明，2008年不同性质的养老机构收支状况均不理想，其中15家亏损、19家微利；不计一次性投入的建设成本、不包括折旧费，34家机构当年每床亏98元。相对来说，杭州市的民办机构稍好一些，当年每床赢利100元（见表3）[6]。2010年2月全国老龄办专门就民办养老服务机构基本状况进行调查，课题组发布的报告结论与上述情况基本吻合。该报告称，有51％的民办养老机构目前投入产出“基本持平”，处于一种不亏不盈的维持状态；有40％的机构处于“亏损”状态；有些许盈利的仅占9％⑤。
（二）为“高端老人”提供服务以赢利是一个伪命题
不少人认为养老机构能够赚钱，主要建立在这样一个假设上，社会存在一部分“高端老人”，希望获得良好服务，可以收取高额服务费用，民办机构可以从中赢利。这里存在这么几个问题：一是“高端老人”是一个语意模糊的概念。一般理解应该是自身或家庭收入较高者。具体又分两种情况，一种是身体健康者，这部分是老年人群最活跃者，他们有多种多样的需要，如养生健身、休闲旅游、文化、娱乐等。但由于老年人的收入处于下降中，加之传统的消费观念，即便是子女付费，如果机构收费过高，大多数老人就不愿意入住，也不愿接受额外的付费服务。另一种是失能、半失能老人，他们的活动半径很少，一般都在机构内。这部分是养老机构主要的服务对象。他们虽然贵为“高端”，但实际需要有限，主要是一些基本需要，因此难以收取高额的服务费用。二是“高端老人”需要高质量的服务，而高质量意味着成本的提高。即便“高端老人”的假设可以成立，因其服务要求高，则护理人员配备比、护理人员素质要求也会比较高，相应管护人员的费用必然提高；另外，各项硬件设施要相应提高，从而使其建设管理成本成倍增加。这也正是目前那些所谓的高档养老机构叫好但办不下去的重要原因。
（三）非营利性不排斥通过市场化机制获取利润
必须明确，非营利不等同于不能赢利。就非营利组织的属性看，这类组织不是不能赢利，而是不以营利为目的，其赢利部分不能用于股东的分红，形成的资产属社会性资产。因此，并不排斥通过市场化手段获得利润。相反，它可以通过灵活的市场手段，取得收益，以更好地改善入住老人的生活质量。目前国际上流行非营利组织社会企业化，即同时考虑任务和赚钱或是考虑社会目的和经济目的的双重底线。具体有两个途径，一种是以非营利组织所拥有的一切作为基础，再以企业方式来经营；另一种是从非营利组织的基础中创造出新的社会企业组织。现在，欧美发达国家有相当一部分非营利组织走向企业化。我国也确实存在经营较好的养老机构，如天津鹤童。成立于1995年4月的鹤童，属下有8家养老院，他们进行连锁经营，把同一市域的养老机构的食堂合并在一起，成立了餐饮配送公司；开办培训学校，针对全社会进行护理人员培训；开办老年康复护理医院。通过这些办法，天津鹤童获得一定的收益。
（四）客观理性地看待营利性养老机构
强调养老机构的非营利组织属性，并不否认营利性养老机构的存在。在制度安排上，我国允许创办者选择，或进行企业登记，或进行民办非企业登记。当前社会上确实有一些经营较好的企业性质的养老机构，对此需要进行深入分析。他们的利润构成非常复杂。一是有的企业家把养老服务机构建成成套单元住房，名为老年公寓，实则老年人社区，实际上是以养老服务名义行房地产开发之实。赢利靠出售公寓使用权，一次性或分期收取租金。这样的老年公寓不是养老机构，因为它不提供专业化的照护服务。二是有的办成混合型养老机构，机构内部分成两部分，一部分是成套住房，按出租方式一次性或分次租给老年人，从而回笼资金，并得以赢利；另一部分是提供照护服务的老年休养区。三是通过连锁经营、提高混合服务等办法，降低成本，获取利润。值得注意的是，对这些机构的赢利能力不能过于乐观，因为一般情况下他们建设成本较低，或者住房是租赁的。他们虽有利润但利润率相比其他行业并不高，如进行连锁经营的温州红景天每年每床赢利也只有700元。而从全国看，则情况更不乐观，民政部统计，2007年、2008年全国工商登记的养老机构，其利润分别为－4.5万元[7]、－520.3万元[2]372。但为什么仍有企业性质的养老机构存在呢？民办非企业单位政策上的种种限制，致使一些创办者不得已选择工商登记，是其中的重要原因。从功能看，应该承认，除变相的房地产开发外，企业性质的养老机构同样在解决社会养老问题，承担着养老服务的职责，其管理服务具有公益性，社会效益是比较明显的，政府在政策支持方面不应将其排除在外，应该予以肯定和支持。
四、基于非营利组织属性的养老机构管理政策创新思路
根据以上分析，养老机构无论属何种性质，其赢利能力较弱，社会效益大于经济效益。如果政府对其应负的职责不明或推责于市场，引导社会力量介入养老机构的政策意图将成为空话。政府应基于养老机构属性和发展现实反思原有政策，创新管理思路和模式。
第一，倡导公益理念，树立养老机构履行社会责任的目标。通过广泛宣传，在全社会确立这样一个理念，养老机构是公益性的，其目的是解决不断加剧的老龄化过程中的养老问题，切实提高老年人的生活质量。政府和养老机构都要采取措施，形成共识，确保这一目标的实现。政府要制定相应法律明确养老机构的职责和任务，在政策、资金、队伍建设上支持养老机构履行使命；养老机构要根据这一使命，统一员工思想认识，调动他们的工作积极性，承担责任，做好服务。
第二，改变基于“出身”的管理模式，确立行业管理体制。养老机构是社会化养老的一个重要载体。不论国办还是民办机构，在为老人提供照护服务方面具有一致性。因此，要改变基于“出身”的管理模式，探索构建行业管理体制。即政府要科学规划养老机构的布局，将其纳入经济社会发展的整体规划中，优先立项，统筹安排。通过对区域内老人身体状况的评估，提出本区域内各类养老机构的比例；建立养老机构的准入机制，对开办护理、养护、安养等机构，明确相应的专业人员、设施等条件；加强对机构和入住老人权益的维护，从“运动员”转向“裁判员”角色；在政策理念上一视同仁支持各种性质的养老机构，即使企业性质的机构也要给予一定的支持；建立统一的养老机构信息管理系统，实现数字化管理。在此基础上，建议国家尽快出台《养老机构管理办法》，从法律上明确事业单位、民办非企业单位、企业性质的养老机构的职责；民政部门的职能；养老服务标准、队伍建设等，以推动行业管理体制的建立。
第三，引导社会资金进入养老服务领域，适当分离出资人和管理者。养老机构的非营利性和较弱的赢利能力，使他们难以通过自身的努力获得投入产出的平衡。因此，政府必须通过多种办法，引导社会资金进入养老机构建设领域。如果养老机构能够免除建设资金，其运营是可以平衡的。因此，要建立社会慈善资金进入养老服务领域的机制，适当分离出资人和管理者，即民办机构的建设资金由捐赠解决，运营交给专业集团或管理者。这些资金捐赠者可列入中华慈善奖等，予以荣誉褒扬。改革创新国办养老机构的管理机制，如政府委托经营，变过去所有权与经营权合一为所有权与经营权分离，将国有的福利设施委托给民间经营者。倡导连锁经营，通过规范服务标准和服务内容，降低成本，提高服务质量。
第四，建立评估机制，探索分类管理模式。要建构基于老人身体状况的评估机制。根据评估，引导老人选择相应的养老机构。改变原有以地域和身份为主的入院方式，做到在统筹城乡的基础上，以老人身体状况为主，对机构进行分类管理。一是护理型为主。凡生活不能自理者，需要进行较高层次护理的，集中在一起，配备足够的护理人员。二是养护型为主。身体较为健康者，放在一类机构里，政府提供必要的管护人员，老人之间也可以提供相互服务。三是安养型为主。身体健康，自愿入住机构者，可以少配管护人员，自我管理、自我服务为主，政府重点支持护理院，给予更多的政策、资金支持。这样，既可解决养老床位总量不足，也能解决护理型床位不足等结构性问题。同时，探索建立第三方评估制度，构建以老人满意度为核心的质量管理体系。
第五，引入社会工作者，不断推动管护人员职业化进程。一是确立社会公益理念。与其他组织比，进入养老机构工作的员工稳定后，其中大部分具有较强的公益价值观和理念，有较高的社会使命感。因此，要激发这一精神，充分强调养老机构的公益性、慈善性和志愿性，调动其内在的积极性。二是完善护理员队伍建设。2007年，国家劳动和社会保障部、民政部颁布了《养老护理员国家职业标准》，在实践中，有待进一步完善。对大量需要护理的老年人来说，护理员实际上分成两大类：一类是掌握医学基本知识的护理人员，一类是直接从事生活照料的人员。对前一类，不能简单称为护理员，应属于护士职业资格，这样才能提高护理工作的质量。三是要高度重视社会工作者的引入。老人照护不仅局限于物质上的满足，还需要心理的抚慰。要像重视护理队伍一样，重视社会工作者队伍建设，可通过分级培训，使原有管理人员成为社会工作者。今后凡进入养老机构工作，必须取得社工资格。
［收稿日期］2010－09－06
注释：
① 在《中国民政统计年鉴》中，收养性福利单位包括了社会福利院、城市老年福利机构、农村五保供养服务机构、荣誉军人康复医院、光荣院、复退军人疗养院、儿童福利院、其他收养性福利机构。前3类单位以养老服务为主，约占收养性福利单位总数的95％以上。其他单位也同时承担养老服务职能，都有老人入住。有的如光荣院，入住的优抚对象大都是老人。《中国民政统计年鉴2009》中，儿童福利院在院老人也有876人。因此，以收养性福利单位的相关数据，可以反映养老机构的基本情况。
② 浙江省人民政府．关于加快推进养老服务体系建设的意见．浙政发［2008］72号。
③ 浙江省民政厅．关于全省养老机构建设情况的调查报告（未刊稿）。
④ 根据民政部门的有关规定，以老年人为主的社会福利机构，可以专门设置儿童部，也可以设置残疾人托养区。2008年，在这类机构里的儿童有89693人、残疾人等其他人员95238人。测算床位使用率，要扣除这部分人数。
⑤ 全国民办养老服务机构基本状况调查研究课题组．全国民办养老服务机构基本状况调查报告[R].2010。
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