1湖北中医药大学2014级硕士研究生 湖北武汉 430065；2湖北省中医院 湖北武汉 430061
【摘 要】水肿是肾病综合征的常见症状，临床治疗手段较为局限单一，中医药治疗肾病综合征水肿具有独特的优势，五苓散为金教授治疗肾病综合征水肿的常用方剂，根据患者的个体情况，随证灵活加减用药，在改善症状、提高疗效等方面均取得了较好的效果，文章主要从病因病机、方药解析、临床运用三个方面就金教授临床运用五苓散的经验作相关介绍。
【关键词】肾病综合征；五苓散；名医经验；金劲松
肾病综合征常见大量蛋白尿（≥3.5g/d）、低白蛋白血症（≤30g/L）、明显水肿、高脂血症，可伴有少尿、血压高等症状。水肿是肾病综合征早期常见的表现，可表现为双下肢或颜面浮肿，甚则全身浮肿，西医常采取利尿、输注白蛋白、免疫调节等对症治疗，患者需要长期服用利尿剂，或有利尿剂抵抗，甚则各种利尿措施无效，只能通过透析减轻水负荷。此时结合中医药的优势可以明显发挥出来，提高疗效，减少对利尿剂的依赖[1]。
肾病综合征属于中医的“水肿”范畴，与肺、脾、肾三脏密切相关，以肾为本，病机为本虚标实，本虚责之气虚、阳虚，标实责之水湿、瘀血。金劲松教授从事肾病专科多年，治疗肾脏疾病有着丰富的经验，笔者有幸于2015年跟师学习，受益颇多，五苓散为金教授治疗肾病综合征水肿的基本方剂，常用于肾病综合征早期水肿明显或难治性肾病综合征或老年性肾病综合征，现就金教授使用五苓散治疗肾病综合征水肿的心得浅析一二。
一、中医病因病机
水肿为肾病综合征的常见主诉，多见于眼睑、双下肢，甚则全身浮肿，出现胸水、腹水。水肿在《内经》中被首次提及，亦被称为“水”“水胀”。水肿者，多与肺脾肾三脏密切相关。肺失宣降，脾运化无常，肾开阖失司，致膀胱气化无权，三焦水道不畅，水液停聚体内，发为水肿。《景岳全书·肿胀》曰：“凡水肿等证，乃肺脾肾三焦相干之病。盖水为至阴，故本在肾；水化为气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”。
早在《素问·上古天真论》中就提出了“肾者主水”。肾主水主要依靠肾的气化功能，肾的气化作用可促进全身的水液代谢，有升清与降浊之效，其清者，上输于肺，其浊者，下输于膀胱。肾的气化功能主要依靠肾阴与肾阳的调节，肾阳主开，肾阴主阖，肾气阴阳平衡，则开阖适宜，小便得以正常排泄。肾阳不足，则开少阖多，小便减少，形成水肿。肾与膀胱互为表里，膀胱的贮存排泄尿液的作用与肾的气化功能密切相关，《笔花医镜·膀胱部》：膀胱者，气化则能出矣，然肾气足则化，肾气不足则不化。膀胱气化不利，可见癃闭、小便不利等症。且肾主命门之火，命门之火乃生命本元之火，对五脏六腑均有着温煦作用，命门之火衰减，脾失健运，肺宣降失常，均可导致或加重水肿。故肾气虚在水肿病中有着举足轻重的地位。
肺居上焦，为水上之源，一部分水液在肺的宣发作用下上布于头面，随卫气外至皮毛营养腠理，另一部分水液则在肺的肃降作用下，随营气下布于其他脏腑，濡养全身，最终代谢的浊水汇集于肾，成为尿液生成之源。肺宣发肃降失常，水液不得下行，可见咳逆上气，小便不利。脾位中焦，为水液代谢之枢纽，将胃吸收的津液上至于肺，下至于肾，脾气运化失常，枢机不利，水液升降失常，停聚于体内，发为水肿。
肺脾肾三脏在水液的代谢中相互影响、相互协调，共同调理全身的水液运行。任何脏腑功能的异常都可以导致水肿。金教授常提醒笔者在分析水肿的病因病机时，既要抓住其根本，也要顾及脏腑间的相互影响，从整体观疾病，忌管中窥豹。
二、五苓散详解
五苓散出自于伤寒论，由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药构成，伤寒论中此方为表里同解方，用于太阳病发汗后，气化不行而水蓄膀胱。此方乃通阳化气行水代表方，同时兼有解表之效，从古至今应用广泛，《医方论》述：“后人遂通治诸湿、腹满、水饮、水肿、呕逆、泄泻、水寒射肺或喘或咳、中暑烦渴、身热头痛、膀胱热、便秘而渴、霍乱吐泻、痰饮湿症、身痛身重等症”。临床上金教授常用五苓散加减治疗水肿明显，小便不利者。
方中茯苓入肺以清水上之源，入脾以燥湿健运，入肾以渗泄水湿，《本草纲目》形容其为“淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便，故张洁古谓其属阳，浮而升，言其性也，东垣谓其为阳中之阴，降而下，言其功也”，且茯苓性平和，利水而不伤正，猪苓入脾肾膀胱经，专主利水之功，二药均性甘淡，淡味渗泄为阳，泽泻味咸，直达肾与膀胱，通利水道以泻水之本，咸味涌泄为阴，阴阳相协，脾肾同调，三药共行利水之功；又用白术健脾益气以复脾运，亦可燥湿利尿以祛湿邪，土旺则能健运胜湿而制水；水湿为阴邪，得温则行，得寒则聚，久则伤及阳气，需加温阳药振奋阳气，通条水道，故五苓散中加用桂枝辛温，可温补脾阳以助运化水液，又可补益肾阳以助膀胱气化行水。
临床上，金教授常用肉桂取代桂枝，一因临床少有兼外感太阳表证者，二来肉桂辛甘大热之品，入肾经通阳化气之效更佳，正如《景岳全书·癃闭》言：“气既不能化，而欲强为通利，果能行乎？阴中无阳，而再用苦寒之剂能无甚乎？”。
金教授临床上基本方为：茯苓15g、猪苓15g、泽泻10g、白术10g、肉桂10g。同时常加王不留行10g、益母草10g利水活血，仙灵脾10g温补肾阳，金樱子15g、芡实30g补脾固肾、收敛固涩，陈皮15g、白术15g健脾利湿，调畅中焦，桔梗10g、杏仁10g宣通肺气，通条水道。
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随方加减：水肿甚者，加车前子、萹蓄、瞿麦，以加强利水之效；阴寒内盛、阳虚明显者，加用附子，与肉桂相须为用，以助肉桂温阳散寒、化气利水之功；外感风寒者，加荆芥、防风祛风解表；外感风热者，加银花、连翘、菊花疏散风热；脾虚食滞者，加神曲、炒二芽、木香健脾消食化滞；咳嗽，咽喉不利者，加前胡、百部、麦冬等利咽宣肺。
三、临床讨论
1、辨证施治
金教授在临床治疗上常反复提及辨证施治、因人制宜，金教授认为辨证施治是中医治疗疾病的根本，在用药时也常反复强调，对于不同的病人，不可一付方剂从始至终，应根据病人的体质、病证的改变而调整用药，时刻做到以人为本。
周雪樵曾说“中医之所以能自立，不致尽为西医所侵夺斯夭者，亦自有道焉，寒热虚实是也”。体质是中医因人制宜思想的重要体现，秉承于先天，得养于后天，不同的体质可影响疾病的证型，从而指导用药。如阴虚重者，可重用丹皮、熟地等清热滋阴药物，而温阳药则需酌情减量，并且少食辛辣温散的食物；痰湿重者，则需加强健脾运湿行气之品，如薏苡仁、赤小豆、苍术、山楂等。并且金教授一直推崇中西医相结合，即使使用西药，也应从中医的角度来考虑问题，比如肾病综合征患者刚使用激素时，从中医角度可认为是阴虚阳亢，应多给予清热滋阴之药。
肾病综合征患者以肾虚为根本，辨之证型，因人施治，中西医相结合，做到既不完全依赖西医的检查与治疗，也不可局限于使用中医药，而是从疾病治疗的这个大整体，中西医结合分析病情与运用药物，全面治疗疾病。
2、食药同调
孙思邈在《备急千金要方》中云：安身之本，必资于食，救疾之速，必凭于药。不知食宜者，不足以存生也，不明药忌者，不能以除病也。是故食能排邪而安脏腑，悦神爽志以资血气。强调了饮食调理对于人体的重要性。临床研究显示饮食调理配合药物治疗可缩短水肿患者的治疗疗程[2]。
金教授认为本病应多顾护脾肾，肾为先天之本，脾为后天之本，脾运化水湿，则升清降浊，肾气充足，则开阖有道，二者相互协作，共同调理水液代谢。故临床上常配以黄芪、薏苡仁、山药、茯苓、生地等益气健脾补肾之品。同时膳食上，首先，根据“咸伤肾，淡渗湿”的原理，肾病综合征患者应清淡低盐饮食，《备急千金要方》中也提及“大凡水病难治，瘥后特须慎于口味，并水入多嗜食，所以此病难愈也”。其次，伴有水肿者，需控制饮水量，控制体重增长，以防过度水液停滞于体内，不利于病情。再者，应适当摄入蛋白质，过度或过低的蛋白质摄入均不利于疾病恢复。
3、调理三脏
水肿与肺脾肾三脏关系密切，治疗时不可单治一脏，也不可不论证型，毫无偏重。
阳气虚多以脾肾为主，又以肾虚为根本，三焦失于气化，水液停聚，上不能输精养肺，下不能助肾化水。《医贯》云：盖脾土非命门之火不能生，肺气非命门之火不能化。金教授在临床上常强调水湿得温则化，常配以肉桂、干姜、附子、仙灵脾、杜仲等温补脾肾之品，如《景岳全书》：温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。但温补药用量切忌过大，应温和平缓，正所谓“壮火食气，少火生气”。
水湿停滞体内，而脾喜燥恶湿，故水肿病常伴脾虚，金教授常重视以健脾之品。《本草备药》对陈皮评价“能燥能宣，有补有泻，可升可降。辛能散，苦能燥能泻，温能补能和。同补药则补，泻药则泻，升药则升，降药则降。为肺脾气分之药”。故陈皮为水肿病梳理气机、调畅中焦之要药。脾虚明显者可加木香、砂仁、厚朴等健脾燥湿药。脾虚常易致气滞，而出现脘腹胀满、不欲饮食等症，可配以神曲、二芽、山楂等消食药。
肺气郁闭，无法宣发肃降，故虽见小便不利、水肿，但也可伴有咳嗽气喘，胸部憋闷，并且肺肾为母子脏，一脏出现异常，母子互传，而使另一脏受到影响。临床上通过宣肺的作用而达到通利小便的作用，称之为“提壶揭盖”。临床多配伍桔梗、桑皮、杏仁等宣发肺气之品，乃“病在下取之上”之理，与其他通利小便之药相配，一升一降，调理全身气机。
4、去菀除陈
《血证论》指出：病血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血。首先肾病综合征水肿明显，病情迁延，水湿停聚于内，阻滞气机，气为血之帅，气机受阻，血液运行不畅，其次水为阴邪，损及阳气，阳气虚损无力运行血液，再者肾病综合征也符合中医久病入络的病机[3]，多种因素相互作用，发为瘀血，瘀血日久也可加重水肿，正所谓“瘀血化水，亦发水肿”。这与西医中肾病综合征常伴发血栓，治疗时必须使用抗凝药物不谋而合。
去菀除陈是治疗水肿三大法之一，金教授治疗肾病综合征时，常好用王不留行、益母草等活血利水药，其利小便、化瘀血的效果均很显著。《本草备要》中叙王不留行为“其性行而不住，能走血分，通血脉”。益母草性滑而利，常用于血瘀互结证，临床上根据舌苔、脉象等表现，瘀血明显的患者还可加用桃仁、红花、丹参等专功瘀血之品。
参考文献：
[1]刘喜红，易著文，黄丹琳，陈丹，关凤军，曹艳.中西医结合治疗原发性肾病综合征的系统评价[J].医学临床研究，2007，24（4）：549-553.
[2]高敬佩.中医食疗对水肿患者饮食的护理干预[J].辽宁中医杂志，2015，42（8）：1519-1520.
[3]张全乐，张红霞，黄立冬.基于“久病入络”理论探讨难治性肾病综合征中医病机[J].河北中医，2015，37（7）：1076-1079.
第一作者：孙昕怡湖北中医药大学2014级硕士研究生，湖北，武汉市武昌区粮道街办事处湖北中医药大学昙华林特1号，430065
通讯作者：金劲松，男，主任医师，博士生导师，研究方向：中医药治疗肾脏病的研究，湖北省中医院，湖北，武汉，430061
论文作者:孙昕怡1,金劲松2通讯作者
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第15期
论文发表时间:2016/11/24
标签：水肿论文; 肾病综合征论文; 膀胱论文; 教授论文; 肉桂论文; 命门论文; 中医论文; 《中国医学人文》(学术版)2016年6月第15期论文;