新型农村合作医疗制度的隐性强制研究，本文主要内容关键词为：隐性论文,新型农村论文,医疗制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、问题的提出
目前，随着新型农村合作医疗制度试点在全国范围内展开，其可持续性成为人们关注的焦点，尤其是新型农村合作医疗制度可持续发展的基础和根本——农民的参与率如何稳定和提高是关键问题，要解决这一关键问题就要涉及在当前新型农村合作医疗制度自愿参与原则下，采取何种方法化解逆向选择这一现实问题。
逆向选择（Adverse Selection）[1]是所有自愿性医疗保险面临的一个普遍性问题。所谓“逆向选择”是在医疗保险市场，存在着保险人和被保险人之间的信息不对称。低风险的人（年轻健康者）不愿意购买保险，高风险的人（年老体弱多病者）更愿意以均衡的保费购买医疗保险，出现被保险人的“逆向选择”。处于信息强势一方的保险人，从自身利益最大化出发，在提供医疗保险时，或者对承保对象进行选择，把年轻、收入高、身体健康的人吸纳投保，而把年龄偏大、收入低、体弱多病的人排除在外，出现保险人的“撇油”行为（Cream Skimming）；或者提高均衡保费，而提高保费又使那些比较健康的被保险人退出保险，如此造成保费不断提高的恶性循环，结果是只有为数较少的健康状况较差的人群才会参保，参保人少，风险基金规模小，使医疗保险依据大数法则分散风险的功能难以发挥，逆向选择是典型的市场失灵。
合作医疗在实质上可以说是一种社区医疗筹资计划，即由社区组织筹资、社区成员参与的医疗费用保险计划，属于“小额保险”的一种。小额保险同小额贷款、小额储蓄等制度安排又同属小额金融的范畴，是伴随着各种以社区为基础的合作组织的兴起而出现的。要在一定区域内实现自愿的互助保险，资金的筹集和风险的分担是关键，其中社区居民参与率是基础，因此，合作医疗制度必须寻求制度安排来解决自愿性保险与逆向选择之间的矛盾。社区医疗筹资计划要克服逆向选择问题，从理论上看，方法主要有三种[2]：
第一种方法对行为扭曲的市场增加额外的保险补偿金，也就是增加偿付的比例；第二种方法就是采用“柠檬定价”，也就是对提供不同保险费率的不同服务，用类似拍卖的形式让消费者选择；第三种方法用一项制度，比如法律规定来迫使人人参加。
第一种方法受到置疑，因为它会导致消费者购买过度的保险，导致过度的医疗卫生支出，从而降低整个社会的福利。而且这种方法的前提是要有很大的医疗保障基金或者要求交纳更高的保险费，我国目前没有这样充实的基金，提高参保费的要求只会使更多人不愿意参加医疗保险。第二种方法完全是市场化的保险定价，也就是要求保险方对被保险人的一些可得信息进行甄别，比如医疗可及性等状况，这样做虽然从经济上讲是更有效率的，但是并不能实现人人参与的目标，虽然信息甄别也是任何医疗保障实施中不可缺少的步骤，但是这种定价方式并不适用我国农村合作医疗。第三种是在法律和法规上制定相关的强制性原则和措施，确保全民参与。这一思路与目前合作医疗的自愿原则不符，因此，新型农村合作医疗制度是继续坚持自愿参与原则并采取行政干预和社会动员的方法来维系，还是在自愿与强制之间寻找新的制度安排，使新型农村合作医疗可持续发展，成为本文研究的核心问题。
二、隐性强制：在自愿性与强制性之间的选择
在特定历史时期下，传统农村合作医疗形成了特殊的制度安排，即在自愿原则下，它形成了公助结构外部化，民办结构内部化的“卷心菜”结构，克服了逆向选择问题。公助结构外部化，即政府对医疗服务、医疗资源供给等方面的控制和垄断，对合作医疗起到了支撑作用。它主要包括：（1）国家拥有所有的医疗机构，既没有私人健康保险公司也没有私人开业医生，政府利用其资金积累优势迅速建立起了以县医院为龙头的包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络，政府控制了所有的医疗服务供给渠道；（2）政府控制了所有药品渠道，控制了药品价格；（3）政府负责对地方病预防的资助；（4）政府负责培养农村医生。民办结构内部化，即政府对农村基层卫生机构没有财政拨款，主要依靠生产队公益金提取、农民缴纳保健费来保证经费来源，实现“合医合防不合药”的预付制的社区医疗模式。它主要包括：（1）参加农村合作医疗的农民需缴纳一定的保健费；（2）农村合作医疗基金主要来自集体经济，源于集体经济的公益金；（3）医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；（4）公社卫生院的运行主要依赖于社队资金的支持，大队卫生室则靠集体经济维持，卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要由生产队拨款；（5）在管理上，实行村办村管理、村办乡管理、乡村联办型、乡办乡管理等[3]。
在公助结构外部化，民办结构内部化的“卷心菜”结构下，实施全民控制的农村基层组织消解了逆向选择问题。任何农民个人无法脱离公社而独立存在，根本无从选择，无论是逆向还是正向。从上述分析中，我们发现以社区为基础进行筹资和组织的传统农村合作医疗具有隐性强制的功效。
2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》（以下简称《意见》），在《意见》中强调了“新型农村合作医疗是一种由政府组织引导，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制”。即政府力图通过对合作医疗制度的重建，把原有的社区医疗制度改变为国家农村医疗保障的主要制度，选择了“社区合作医疗制度国家办”的发展路径。
新型合作医疗制度在实施过程中，由于要贯彻自愿性原则，它所面临的最大问题就是逆向选择问题：老、弱、病、残者自然都愿意参加合作医疗，因为他们受益的几率更高。但是，他们收入通常较低，缴费能力有限。年轻健康者收入较高，支付能力较强，但是其受益可能性较低，因而参加意愿较低。而作为理性人，农民最关心的是能否从新型合作医疗中受益，最关心以大病为主的新型合作医疗政策能否给自己带来实惠。
受益率和补偿比例是目前新农合制度评估可得性的主要指标。2005年全国试点地区住院补偿的受益率为3.3％，门诊补偿的受益率为53.4％。从住院补偿看，2005年次均住院费用为3343.9元，人均补偿费用为782.9元，补偿比例为23.4％。2005年次均门诊费用为41.4元，人均补偿费用为13.2元，补偿比为32％[4]。参合农民所享受到的只是门诊补偿带来的实惠，获得住院补偿的参合农民比例还不到4％，补偿面和补偿率还不高，多数参合农民的受益还只是一种低水平的受益。因此，所产生负面效应也在一定程度上降低了农民参保的积极性，还有部分农民由于受经济条件和传统观念的制约，健康风险和保障意识不足，互助互济的观念也比较淡薄，依靠自觉自愿也很难将这部分人口覆盖进来。
目前，各地相当数量的农民还没有达到“自愿参与”。如果新型农村合作制度改变自愿原则而转向采取强制原则能改变这一困境，但同时也就会改变社区合作医疗保险模式，改变现有的社区医疗筹资计划。鉴于目前我国的财力和农村人口众多两个因素的制约，在农村推行“国家医疗保险模式”、“社会医疗保险”模式还缺乏现实基础。如果在不改变新型农村合作医疗的社区合作医疗保险模式和社区医疗筹资计划的前提下，实行强制原则，来克服逆向选择，这种原则上的单一改变，对于已经习惯了自愿原则的农民来说，首先会让他们觉得似乎是自愿选择权利受到了侵犯，其次涉及保费的缴纳，容易产生一种抵触情绪，不仅政策不能推行，还会带来执行上的困难，特别在贫困地区和贫困人群中会造成在收缴执行上的干群关系紧张，还会影响到政府与农民关系，甚至产生冲突。更主要的原因是希望在目前农民收入不高的状况下，推行合作医疗不要成为地方官员的“政绩工程”，从而加重农民负担。当前，在新型农村合作医疗自愿原则下，特别在筹资上采取了多种方法，如有的乡镇采取垫资的方法（经济富裕的乡镇帮农民垫资，乡镇经济能人帮农民垫资等），同时也采取了多种柔性的行政干预方法：（1）利用广播、电视、宣传车、传单、标语进行宣传；（2）开村民大会、搭台唱戏；（3）乡镇干部、卫生院人员上门收缴，等等；这些方法筹集资金的成本大约占所筹资资金总额的20％～30％，已成为影响新型合作医疗发展的问题。
本文认为，为了使新型合作医疗可持续发展，要维持较高的覆盖率，在目前制度吸引力的情况下，在自愿和强制之间，寻找隐性强制是化解逆向选择的最佳方法。
三、隐性强制与农村医疗卫生制度
在当前的农村医疗卫生制度中，隐性强制的形式已经被一些国家和地区所实践并取得了初步成效。隐性强制既化解了逆向选择问题，解决了自愿性筹资所存在的问题，又依靠某种程度的强制保证了资金筹集的实现，确保农村医疗卫生制度可持续发展，因此有些经验可供借鉴。
1.国外农村医疗卫生制度中的隐性强制
在发展中国家农村医疗卫生模式中，社区合作医疗保险模式最为引人瞩目，其中泰国是主要代表，在这一模式中，强制表现为一种隐性强制形式。
泰国农村健康卡制度。泰国作为一个发展中国家，于1983年开始在农村推行面向农村居民的健康卡制度，以家庭（户）为单位参加，1户1卡，超过5人者再购1卡，50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡由家庭自费500泰铢，政府补助500泰铢。为了推动健康卡的发行，泰国政府规定只有当全村35％以上家庭参加时，政府才给予补贴。健康卡所筹资金由省管理委员会统筹管理，90％用于支付医疗保健费用，10％用于支付管理费用。健康卡还可用于医疗、母婴保健和计划免疫[5－6]。
泰国农村健康卡制度以家庭为单位，不准单个人独自参加，能在家庭范围内克服健康成员不要参加，而非健康人员积极要参加的逆向选择困局；以村为单位，只有当全村35％以上家庭参加时，政府才给予补贴，调动村民的积极性，实现在村范围内，农村最广泛人口的参与。
2.国内农村医疗卫生制度中的隐性强制
滚动式筹资制度是由江苏省赣榆县在试点过程中探索出的一种隐性强制模式。该制度是指参合农民在镇或镇以上医疗卫生机构就诊后在回镇合管办报销或在村卫生室就诊后直接报销医药费用时，本着知情自愿的原则，用报销所得的费用向所在镇合管办或村卫生室预缴该户次年参合资金的制度。参合者在镇合管办是直接预缴费，在村是间接预缴费，即在村就诊后直接报销并将预缴费暂存村卫生室，由村医定期到镇合管办集中按户代为预缴费。预缴费以户为单位，当年缴齐为止。对当年年底没有预缴齐的少数农户（约占15％），视不同情况采取不同方法，即对当年预缴费资金达80％以上的尚缺少部分资金的农户，通过做工作由农民自愿在报销现场拿出资金一次性补齐；其余未预缴齐的农户可在下年度再顺延1－3个月直至缴齐为止。农户资金缴齐后由镇合管办完善手续并确定其参合身份。
赣榆县在试点期间，试行滚动筹资，用8个月时间筹集农民参合资金800多万元。占下一年度农民应缴资金的80％以上。滚动式预缴费制度克服了传统筹资的缺陷，现场预筹资方式节约管理成本80％。预缴费从时间上是连续顺延的。从空间上是大额补偿一次性预缴和小额补偿多次预缴相结合，不是一年一次性上门收费，通过常年每日每月的筹资，农民可以随时参合，避免了上下年度经费脱节，为新型农村合作医疗健康持续发展提供了经费基础[7]。
赣榆县另一方面通过建立家庭医疗防保合同制，在筹资的同时镇合管办与农户签订医疗防保合同，并以户为单位发放合作医疗证，增加合预防、保健、体检等综合性服务，将农民这一缴费主体变成受益主体，使其主动预缴费[8]。这种方式克服了传统筹资的缺陷，现场预缴手续简便，可操作性强，减少了筹资环节，保证了资金安全，降低了筹资成本，控制了违规操作，达到了简便、安全、低成本、可持续的目的，效果良好，解决了经济欠发达地区农民筹资难的问题。
此外，新型农村合作医疗制度中，已有的隐性强制发挥了一定的作用。国务院于2003年出台的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中，在农村合作医疗的筹资、管理体制、补偿模式、监督机制等方面都进行了不同程度的创新。其中，新型农村合作医疗制度对地方财政和中央财政筹资及其数量标准进行了明确规定，其目的除强化政府责任外，更重要的是希望借此调动农民参与的积极性。新型农村合作医疗中，由于中央转移支付的前提是地方政府的筹资到位，而地方政府的筹资又是以农民的筹资为前提条件的，坚持政府出资以农民出资为前提，以县为统筹范围，以乡镇为单位，乡镇参保达到90％以上政府才出资，带来筹资上的隐性强制，它起到提高农民缴费的积极性和启动地方政府对农村卫生投入的双重功效。
四、新型农村合作医疗隐性强制的建构加附条
新型农村合作医疗的制度设计，应该以农民的个体需求为依据，以建立稳固的合同关系获得长期性的“消费”作为制度维系的中心，以人性化的制度设计贯穿满足农民需求的各个阶段，以创造性地激发并满足农民的潜在需求作为终极目标，以此来隐性强制农民参加新型农村合作医疗制度。因此，在市场经济条件下，新型农村合作医疗“隐性强制”应定位在社区合作医疗多方主体充分“合作”的基础上，通过制度设计来调动社区合作医疗多元主体的积极性。
（1）强调以户籍为基准，以家庭为单位，建立农村家庭健康医疗卡制度，把家庭中不同情况的成员全部纳入到合作医疗的制度中。目前，在合作医疗试点地区中有以个人和家庭形成参保的，其中家庭形式还是参保的主要形式。但以家庭为单位参保形式没有能上升到“隐性强制”的内容，更没有能得到严格执行，如部分青壮农村居民因没有疾病而拒绝参加合作医疗，特别是按照目前各地新型合作医疗的政策，多数地方都同意长期外出打工的人口可以不参加新农合。按照以户为单位或以村为单位的原则，捆绑式地参加新型农村合作医疗。即要求农户不分男女老少、有病无病，家庭成员协调达成一致意见，然后决定家庭成员一起参加。这既体现了家庭中有病无病成员的互助，避免逆向选择，也有利于提高参合率，增强社会成员共同抵御重大疾病风险的能力。
（2）坚持地方政府的出资是以农民的出资为前提的，以县为统筹范围，以乡镇为单位，乡镇参保达到90％以上地方政府才出资。参照2007年以前新型农村合作医疗的筹资顺序，即地方政府的出资以农民的出资为前提，中央政府的出资以地方政府的出资为前提。坚持政府出资以农民出资为前提，以县为统筹范围，以乡镇为单位，乡镇参保达到90％以上政府才出资。这种自下而上的筹资顺序可以起到隐性强制的效果。
（3）以参加大病统筹项目为门槛条件，进行项目捆绑，只有参加了大病医疗统筹才能有资格参加健康医疗卡项目，同时，加大健康医疗卡所购买的服务包的吸引力，实现隐性强制[9]。这一设计首先使新型农村合作医疗主要目标成为制度设计的基础目标，这符合新型农村合作医疗的宗旨。而健康医疗卡对应的是基本医疗服务，该项目受益人群多、受益面广，它的实施将促进新型农村合作医疗升级。在制度设计上，实行保大病与保小病相结合的制度，并以参加大病统筹项目为门槛条件，进行项目捆绑。即只有参加了大病统筹才有资格享受健康医疗卡项目（包括预防保健、门诊化验和检查、药品限价等）。同时，加大健康医疗卡所购买服务的吸引力，实现隐性强制。类似于墨西哥的制度，即要求低收入家庭必须履行入保手续，并参加健康促进活动，诸如卫生宣传和预防保健等活动的前提下，才能享受法定保险的待遇，形成一种需方自我保健和入保相互促成的激励机制。
（4）坚持国家出资以地方政府为先，实行隐性强制。2005年国家财政拨付办法是在当年上半年根据各地上年已启动的合作医疗试点县和当年扩大试点县截止到上年底农民缴费人数等情况，按照75％的标准预拨当年补助资金。国家财政原则上要求在当年的上半年拨付到位。到2006年12月，中央财政资金在新农合筹资总额中已经占到了19.99％，成为对农民医药费用报销主要的资金来源。按照《财政部、卫生部关于完善中央财政新型农村合作医疗制度补助资金拨付办法有关问题的通知》“中央财政补助资金在上半年拨付到位”。但在实际运行中，试点县中央财政资金到位滞后已经影响到新农合正常的报销工作。2006年，许多试点县中央财政的补助资金到年底才到新农合的专户上，导致很多县上半年空账运行，年底有可能出现资金变更等问题。2006年起，国家财政由原来按75％的比例预拨调整为按100％全额预拨。从2007年开始，中央财政采取“当年全额预拨、次年据实结算、差额多退少补”的办法，以每年1月1日至12月31日为一个运行年度，按年与省级财政结算中央财政补助资金。按照2007年新的办法，中央财政与省级财政的划拨和结算原则发生变化，这一变化淡化了隐性强制机制，为此，本文认为在中央财政出资和地方财政支出上，应继续坚持国家出资以地方政府为先，国家才能出资的办法，但中央财政在地方财政到位后，要及时到位这才是健全隐性强制的根本所在。
（5）经济欠发达地区可以实行滚动式预缴费制度。滚动筹资与传统筹资相比，具有环节少、任务小、成本低和可控违规操作等优点，这一形式比较适宜经济欠发达地区，从江苏省赣榆县的探索来看，结合实行家庭医疗防保合同制，在筹资的同时镇合管办与农户签订医疗防保合同，并以户为单位发放合作医疗证，增加合预防、保健、体检等综合性服务，只有将农民这一缴费主体变成受益主体，通过大病大受益、小病小受益、无病也受益的模式，才能增加农民的信任度。如规定只要参加了合作医疗，但在一年中没有得病的农民，可以享受一次免费体检。同时，通过大病大受益实际效果的宣传，使受益农民的亲友和邻居受到直接影响，扩大群众的信任范围，使该制度起到隐性强制的效果。
（6）改变农民在新型农村合作医疗管理和监督中缺位的现象，通过调整现有的制度安排，使他们从仅仅关心自身的利益实现到关心大家的利益维护，使他们从被动受益到主动受益，真正把新型农村合作医疗制度办成一种“合作”制度，办成农民自己的制度。具体而言，应该发扬协商式民主的精神，让农民自己的代表进入合作医疗管理委员会，切实发挥作用，做好“三级”信息公开。对于本县合作医疗筹资方案、补偿方案和其他配套政策的变动，需要经过村民代表听证，再由合作医疗管理委员会审议通过。此外，要尽快改变合作医疗监督委员会虚置的局面，对其组成人员进行改组，使监督委员会的组成更具代表性，应该至少保证有半数以上的农民代表参与其中。监督委员会的运作也要定期化，并赋予其在重要问题上的否决权或搁置权。惟有如此，才能有效监督合作医疗的运行，才能通过透明、公开来获得广大农民的信任和拥护。
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