摘要：目的 探讨大量高血压性脑出血，行保守治疗后行之有效的护理对策。方法：对2018年10月笔者所在医院一例老年高血压大量脑出血患者行保守治疗+康复训练，经过个体化诊疗护理方案实施后，严密观察病情和疗效，预防并发症的发生。结果：该患者未发生严重并发症，出院时一般状况良好。结论：与非老年脑出血相比，老年脑出血临床特点及诊疗护理方案存在特殊性，在治疗护理过程中应强调全局观，高度重视脑出血、再出血和呼吸循环系统并发症的预防，降低病死率和致残率，既为患者缩短了住院时间，节约了经济，又提高了患者的生存质量。
关键词：脑出血；并发症；分析；护理体会
目前世界逐步进入老龄化，脑出血已成为一较广泛发生的急症重症。脑出血，俗称“脑溢血”，属于“脑中风的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重并发症，脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压，脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病。临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。起病急骤，病情凶险，死亡率高。我科于2018年9月30日收治1例脑出血患者，经有效的治疗、康复和全面、细心的护理，患者身体机能基本恢复正常出院。
1 临床资料
患者，男，73岁，意识不清，四肢瘫痪、功能障碍10天。患者于10天前因行走时突发摔倒在地，意识不清，伴呕吐，被他人急送至本市三甲医院给予对症治疗，病情无明显缓解，患者仍呈昏迷状态，呼叫无应答，刺激有疼痛感觉，家属为求进一步治疗，于2018年9月29日11点转入我院急救中心，门诊以“蛛网膜下腔出血，多发脑梗死，高血压”之诊断收住入院，患病以来全身消瘦、饮食差、大小便失禁。予以控制血压、改善循环等对症支持治疗。又因患者系老年高危患者，病情较重，故于9月30日转入我科治疗。查体T36.6℃，P84次/分，R16次/分，BP142/75mmHg，SPO297%，患者意识不清，呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈项强直，双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音，肌张力减低，大小便失禁，已插尿管，集尿袋内可见淡红色尿液沉淀。左上肢肌力2级+，右上肢肌力2级-，左下肢肌力1级，右下肢肌力0级。Babinski征阳性，克氏征阳性，布氏征阳性，头颅CT示：大量蛛网膜下腔出血。入院诊断：1蛛网膜下腔出血（大量），2脑动脉瘤?，3多发性脑梗塞，4高血压Ⅱ级，5慢性阻塞性肺疾病。
2 护理
2.1观察病情：给予特级护理，持续心电监护、血氧饱和度监测，密切观察意识、瞳孔、生命体征、尿量等变化。警惕脑疝发生。
2.2保持呼吸道通畅：患者取合适体位，给予持续低流量氧气吸入，雾化吸入及吸痰护理，定时翻身、扣背，以利于痰液排出。
2.3补液：建立静脉通路，遵医嘱予以抗感染、积极控制血糖、血压、脱水降颅压、醒脑、抗炎、保护胃黏膜等支持对症治疗。及时纠正低氯、低钾型酸中毒。
2.4口腔护理：口腔留有食物残渣，且为老年人，为预防上呼吸道感染，常规行口腔护理，每日2次。注意棉球要夹紧，棉球要拧干水，防止患者呛咳。
2.5胃管护理：因患者昏迷不能经口进食，遵医嘱给予留置胃管，2-3小时1次鼻饲，供给食物和药物，以维持患者营养和治疗的需要。注意鼻饲时间、量和温度，胃管的冲洗、患者卧位等。
2.6尿管护理：注意防止尿路感染、尿道伤、拔管困难、尿潴留等，每日行两次尿道口护理。
2.7膀胱冲洗：患者留置尿管且尿袋内有淡红色沉淀物，尿潜血3+，遵医嘱予以09%氯化钠250ml加硫酸庆大霉素注射液2ml冲洗，每日2次，嘱家属多喂温开水，稀释尿液，预防尿路感染。
2.8加强营养护理：鼻饲时主要给予肠内营养粉，随着患者病情逐渐恢复，饮食结构应调整为高蛋白、低糖、低盐、低脂纤维素饮食，少量多餐。
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2.9保持大便通畅：患者由于长期卧床，容易导致大便干燥、秘结，用力解大便时会诱发脑出血，所以保持大便通畅是非常重要的。嘱患者定时排便，进食丰富纤维素食物，多饮水，喝汤。多吃新鮮蔬菜水果。必要时可用番泻叶泡水喝，开塞露清洁灌肠等。嘱患者勿用力解大便。
2.10预防肺部感染：该老年患者病后呼吸道分泌物排出障碍，加之活动受限，即使及时叩背、翻身，仍有发生坠积性肺炎的可能。应做好以下几点：（1）患者取正确卧位防误吸、误咽。鼻饲前，证明胃管在胃内；经口进食时，取半卧位或坐位，嘱患者不要说话，以免引起误吸；2小时一次翻身、拍背，以利排痰。（2）严格掌握进食时间和方法：吞咽障碍或意识不清时，应静脉补液，病情允许进食后应注意在喂食时尽量放在靠近舌根，易于吞咽，宜少量多次。（3）合理使用抗生素：正确、及时检测血常规；掌握抗生素的使用指南。（4）保持室内空气新鲜洁净：定时通风，定时空气消毒，保持室温在20-22度，适当提高湿度。嘱患者多饮温开水。
2.11防压疮：患者长期卧床，局部组织长期受压，血液循环障碍，易导致压疮的发生。预防压疮发生需注意做好以下几点：（1）勤翻身、勤换洗：2小时翻身一次，保持肢体功能位（2）每次便后清洗会阴及臂部，并涂抹爽身粉，保持床单位干燥、整洁。每日两次按摩骨突及受压皮肤。（3）避免摩擦力和剪切力：防止身体滑动，护理时避免拖、拉、拽等动作。
2.12康复训练：（1）吞咽功能训练：胃管拔出后，给予早期喂食指导及吞咽功能康复训练。喂食指导：创造安静、舒适的进食环境，喂食中严格控制每一口量，进食速度、次数和姿势。喂食后指导患者用力咳嗽做好清嗓运动。吞咽功能训练：是分时段进行面肌运动训练和舌肌训练，防止咽喉部肌群发生废用性萎缩。（2）气压治疗：每日2次，促进血液循环，预防深静脉血栓。（3）肢体综合训练：增强肌力，防止肌肉痉挛、关节挛缩、肩手综合征、误用及废用综合征产生（4）内科疾病推拿：可改善患者的整体素质，从基本的消化吸收能力的改善，到身体的抵抗能力的提高，最终实现疾病的好转或治愈（5）作业疗法：锻炼日常生活活动能力。
2.13心里护理：脑出血患者病程长，自理能力丧失，还有对疾病预后的不可知性，大多数患者有心理抑郁、情绪低落等不良情绪。我们应做好其心理护理：（1）多巡视、多与患者交流，及时安慰和鼓励患者，也可以增加患者对护理人员的信任。（2）介绍治愈病例，让其知道通过自己不懈的努力是可以康复的。
3 出院健康指导
（1）向病人及家属介绍可加重病情和引起复发的诱因，指导在生活中尽量避免；（2）嘱患者保持积极向上的心态，饮食清淡，忌烟酒；按时测量血压，控制血压在正常范围内，康复师交给患者日常锻炼方法，适当做些主动锻炼，树立正确的行为意识。（3）定期复查，发现不适，随时就诊。
4 讨论
脑出血是临床常见病，起病急，病情危重，其发病率、致死率、死亡率高，因此积极地针对病因进行防治，做好先兆观察，及时处理，做好康复训练对减少发病率及致残率是非常重要的。本例患者由于意识不清，体质差，肌力减弱，尿路感染等并发症及悲观、抑郁等消极情绪。通过我们医护人员细心、耐心的治疗和护理，病情明显好转，现神志清楚，吞咽功能良好，自理能力提高，可自行吃饭、梳头、洗脸、小便等，自我价值感有所提高。左下肢肌力达到4级、右下肢肌力达到3级+，双上肢体肌力、肌张力均正常。尿路感染等并发症治愈。
5 小结
通过对本例脑出血患者的护理过程体会到：细心、全面的护理对脑出血病人的康复是至关重要的，护士要有扎实的专科理论知识，更要有高度责任心及敏锐的病情观察能力，及时发现病情变化，协助医生早期诊断，使患者得到及时有效的救治及护理是患者成功治愈的关键。
参考文献：
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[2]骆雪琼，陈春平.护理干预措施对重症脑出血患者临床预后的影响体会「J」.广东微量元素科学，2016，23（6）：65-68
论文作者:李艳娥
论文发表刊物:《健康世界》2018年23期
论文发表时间:2018/12/19
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