天津中医药大学附属武清中医院 天津 301700
摘要：目的：通过对武清区中医医院5年间15例妊娠并发胎盘早剥的临床病例资料进行系统的数据整理分析，探讨不典型胎盘早剥的发病时间、诊断方法、病因及诱因、产科处理方法及围生期结果，总结胎盘早剥产生的原因、诊治经验，总结有效的诊治及预防措施，降低孕产妇和围产儿病死率。方法：查阅并收集武清区中医医院2011年2月至2016年2月5年间，发生胎盘早剥的15例孕产妇的病历资料。结果：1219例病人中不典型胎盘早剥15例，发病率为产妇的1.23%。结论：胎盘早剥临床表现无明显特异性。故孕产妇应加强产前宣教，重视产前检查，提高孕期保健质量。积极去除各种诱因，可减少和预防胎盘早剥的发生。
关键词：胎盘早剥；病因；临床表现；防治策略
胎盘早剥是指妊娠 20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离[1]。胎盘早剥因初诊时缺乏典型的临床症状和体征，且大部分B超下也没有明显改变从而导致临床上漏诊、误诊率高，部分患者因诊断延误和处理不及时而造成严重后果，甚至危及母儿生命，是产科临床棘手的问题[2]。本文对我院产科2011年2月～2016年2月产后确诊的15例不典型胎盘早剥的病例资料进行分析。对不典型胎盘早剥的诊断方法进行探讨，以求找到更好的诊断方法，降低孕产妇和围产儿病死率。
1.资料方法
1.1一般资料
2011年2月至2016年2月在我院产科住院分娩孕产妇共4098例，确诊为胎盘早剥的有25例，发病率为0.61%。孕妇年龄22～37岁，孕龄26+～40+周。入院当时无持续性腹痛腰痛、高张性宫缩、子宫压痛者为不典型胎盘早剥15例，占60%。初产10例，第二次生产4例，第三次生产1例。
1.2诊断和分型
经产后常规检查胎盘发现胎盘母体面有凝血块及压积而确诊。轻型胎盘早剥面积不超过胎盘面积的1/3，重型胎盘早剥面积≥1/3胎盘面积。
1.3方法
从发病诱因、临床症状和体征、胎儿监护及B超检查等方面，对15例不典型胎盘早剥患者进行统计分析。
2 结果
2.1发病诱因
15例不典型胎盘早剥产妇中，7例（46.7%）无明显诱因，胎膜早破（1例静滴催产素引产）4例（26.7%），子痫前期2例（13.3%），脐带缠绕1例（6.7%），子宫肌瘤、外伤、肺炎、慢性肾炎、脐带过短各1例（6.7%）。
2.2首发临床症状
不典型胎盘早剥首发症状多不典型，15例中仅2例（13.3%）为腹痛伴阴道流血的，无痛性活动性阴道流血5例（33.3%），其余则表现为临产先兆及胎动异常。详见表1。
、
2.3 B超及胎儿监护
B超通过二维超声显示胎盘异常增厚、胎盘内和周边异常回声区，结合CDFI（彩色多普勒血流显像）进行诊断。胎心监护仪监测：主要表现为基线平，变异差，胎动后无明显加速反应，甚至有轻度减速，或出现规律、频发（间隔约1～3min）中等强度的刺激性宫缩波；重型胎盘早剥均有胎心监护异常表现，主要为基线＜120bpm或不规则，变异消失甚至频发大幅度减速。详见表2。
注：15例中有12例以产前B超或术中所见确定胎盘位置，其余3例因入院后短期内阴道分娩，未做B超。1例因孕周小未行胎心监护。
2.4 母儿结局
15例不典型胎盘早剥中轻型11例（73.3%），重型4例（26.7%），其中，1例入院观察1天后终止妊娠。阴道分娩8例（53.3%），剖宫产7例（46.7%）。产后出血2例（13.3%），1例子宫卒中，其中2例经应用缩宫剂及热盐水敷后子宫收缩仍差，即行Blynch术，所有不典型胎盘早剥病例中无一例行子宫切除的。胎儿生长受限2例（13.3%），死胎1例（6.6%），新生儿轻度窒息1例（6.6%）。我院15例不典型胎盘早剥患者，产前诊断9例，漏诊误诊6例，准确率为60.0%。
3 讨论
3.1胎盘早剥误诊漏诊的原因分析
胎盘早剥是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。国内发病率为0.46%～2.1%[3]，根据我院5年统计资料显示发病率为1.23%。因胎盘早剥的诊断还存在很大的误区，尤其是不典型胎盘早剥的误诊及漏诊率竟高达40.0%，我院统计的产前诊断率仅60.0%。根据本组资料分析造成这种现象的原因：（1）15例不典型胎盘早剥中73.3%为轻型胎盘早剥，其中42.9%没有明确诱因，早期多数患者无典型症状，根据表1中的临床表现，可知6.7%的患者仅表现为不规则腹痛、见红，易误诊为足月临产先兆或先兆早产盲目安胎治疗，且应用宫缩抑制剂后可缓解高张性宫缩而延误诊断[4]。（2）过分依赖B超结果 由于胎盘位置、胎盘剥离的大小及胎盘早剥B超诊断经验等原因，单纯的B超检测存在局限性。B超检测仅对重度胎盘早剥者敏感性较高，CDFI显示胎盘发生剥离位置处血肿区无彩色血流信号是胎盘早剥的特征性声像。B超阴性不能完全排除不典型胎盘早剥[5]。（3）胎心监护使用不足 胎心监护受妊娠周数、孕妇体位、饮食以及药物的影响显示误差较大，所以一次异常不能作为诊断标准，对孕妇应采取动态检测。且胎监异常对胎盘早剥诊断缺乏特异性，故不能单纯以胎监异常作为胎盘早剥的确诊依据。我院在临床中发现，胎监出现刺激性宫缩波对胎盘早剥有一定的临床诊断价值[6]。
3.2 胎盘早剥的对策
针对以上误诊漏诊原因，妇产科医护人员在孕妇出现不明原因的早产、胎儿宫内窘迫，产前出血排除了前置胎盘、宫颈阴道病变出血、帆状胎盘血管前置出血后应警惕胎盘早剥，临床上应连续、动态、严密观察病人腹痛腰酸程度、阴道出血情况、子宫高度及张力、子宫压痛、生命体征、血色素及凝血功能、胎监、B超等各项指标[7]，产科医生应具备一定的B超基础，以便可以随时做B超观察胎盘后血肿的变化，及时果断地终止妊娠，以降低孕产妇和围产儿病死率[8]。
参考文献：
[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：113.
[2]周莉.31例不典型胎盘早剥的临床诊断及分析[J].当代医学，2011，17（1）：14-15.
[3]杨坤.264例胎盘早剥的临床资料分析和防治策略研究[D].泰山医学院，2013：4-5.
[4]汪丽兰.不典型胎盘早剥早期诊断的临床探讨[J].中国社区医师，2013，15（5）：152-153.
[5]代玉蓉，吕禄平，唐爽，等.不典型胎盘早剥的临床分析[J].基层医学论坛，2007，（21）：37.
[6]余美佳，李俊男，王琳，等.119例胎盘早剥的临床分析[J].实用妇产科杂志，2011，27（2）：146-147.
[7]王丽，李青青，马玉庆，等.不典型胎盘早剥的超声诊断及鉴别诊断[J].中国医学超声杂志，2010，7（7）：1143-1144.
[8]邓春艳，黄桂琼，王晓东，等. 胎盘早剥诊断与处理规范探讨２４４例病案资料临床分析[J].四川大学学报，2014，45（5）：866-868.
论文作者:慈红娣
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第14期
论文发表时间:2017/10/18
标签：胎盘论文; 典型论文; 诱因论文; 子宫论文; 胎儿论文; 产科论文; 阴道论文; 《中国误诊学杂志》2017年第14期论文;