第三军医大学第三附属医院野战外科研究所脊柱外科 重庆 400042
【摘要】 目的 探讨椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者的护理方法。方法 选取我科68例采用椎间孔镜治疗腰椎间盘突出的患者进行术前,术中及术后护理及康复指导。结果所有患者通过及时有效的术前，术中及术后护理措施，取得了良好的临床效果，没有并发症的发生，均顺利出院。结论针对性的心理护理、术前指导及术后系统康复训练有利于提高椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者的治疗效果，减少术后并发症的发生，最大限度地发挥腰椎微创手术的优势。
[关键词] 椎间孔镜；腰椎间盘突出；围手术期的护理
腰椎间盘突出主要症状是腰腿痛，是骨科常见的疾病。椎间孔镜技术在摘除突出椎间盘过程中对脊柱正常结构和椎管内神经组织骚扰非常小，比其他直视手术方式都小。具有切口小，麻醉方式安全，术后恢复早，对椎管骚扰小，出血量小，术后神经根粘连发生率低，避免了早期融合相邻节段加速退变的远期问题。在临床上被更多的患者接受，而围手术期的护理对手术的顺利进行和术后的康复训练和并发症的预防具有重要意义。本研究对68例椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症患者实施术前、术中和术后护理，效果突出。现将护理方法介绍如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我科2015年2月至2016年1月68例病例，其中男39例，女29例，年龄28-80岁，MRI或CT诊断明确。
1.2手术方法
在局麻+MAC下，患者取右侧卧位，腰部垫腰垫，使左侧腰椎间隙张开。用克氏针腰背部做标记，反复C臂透视，确定手术段腰椎间隙水平面，手术段腰椎关节突关节，手术段椎体后缘及左侧髂棘的背部体表投影，并做好标记。取左侧腰部髂棘上方处为进针点，沿此进针点划线至手术段腰椎椎间隙，以此线做为椎间孔镜操作通道路径标志。常规消毒、铺巾后，手术薄膜保护手术区。从穿刺点进针，局部用利多卡因浸润麻醉达肌肉层及手术段腰椎关节突关节，使穿刺针从手术段腰椎关节突外缘进入手术段椎间盘，并于椎间盘内侧及左侧椎间孔附近注入稀释的盐酸利多卡因，C臂透视确定穿刺针位于手术段椎间盘内，于穿刺针内置入导丝，拔出穿刺针，于穿刺点处切开一长约0.5cm切口，用直径约2mm的椎间孔镜导杆顺着导丝进入手术段椎间盘内，再依次用扩张通道扩张穿刺路径，分别再用动力磨钻打磨手术段腰椎上关节突外缘，置入操作通道，再次C臂透视确定操作通道管前端位于手术段椎间孔内、手术段椎间盘左后缘。置入孔镜及操作器械，镜下再次使用镜下环钻打磨关节突，充分减压椎管，用抓钳摘除左侧突出的椎间盘髓核组织及纤维环，切除增厚的黄韧带，显露左侧手术段神经根，完全摘除突出的椎间盘，彻底止血，术中行双下肢直腿抬高试验（—），双下肢感觉、活动正常、取出操作器械及穿刺通道管，清点器械、纱布无误后，缝合切口。术毕。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 腰椎间盘突出症患者长期受腰腿痛的困扰，且大多经过保守治疗，效果不理想，同时对椎间孔镜技术缺乏了解，因此，腰椎问盘突出症患者术前基本对手术持怀疑态度，担心手术效果不好或怕手术会损伤神经根造成瘫痪，从而产生疑虑、焦虑、恐惧等心理。要积极了解不同患者的合理化需求，为患者提供良好的心理环境，对于心理环境较差的患者给予早期心理疏导及心理评估，消除不良情绪，进一步提高患者的适应能力。
2.1.2术前评估 全面而细致地了解患者的基本情况。评估患者的体态、姿势、步态、营养代谢状态。了解患者专科状态、皮肤、畸形、肌肉萎缩、压痛、脊柱活动。评估患者的基础疾病、脏器损伤、感染、压疮等。及时进行干预治疗。
2.1.3术前准备 积极配合责任医师，缩短术前准备周期，协助患者完成术前检查，告知患者检查的目的及其注意事项。根据患者的营养状况，合理膳食指导，告知患者采用局麻手术不需要术前禁食禁水。评估患者睡眠质量，分析影响睡眠质量的因素，解决或者消除影响睡眠的因素。针对基础疾病进行监测，配合责任医师及时改变治疗方案。术前行抗生素及造影剂皮试，对术区规范化备皮。轴式翻身训练，直腿抬高训练，术后护具的使用练习。
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2.2术中护理
2.2.1在手术过程中，如若出血较多，应及时提醒术者尽量避免椎间孔内麻醉，若无法避免，严格控制麻醉药浓度及剂量。
2.2.2术中患者出现类脊髓高压表现时，应配合术者迅速降低压力源，降低冲洗液悬挂高度，可增加吸引器功率，加大抽吸力，以减小椎管内压力。
2.2.3椎间隙感染与手术操作、手术器械的消毒是否达标密不可分，椎间孔镜相关器械与传统手术开放器械略有差异，其涉及大量官腔类器械，如导针、导杆、套管、髓核钳的官腔与钳夹处，极易造成污物的存留，影响器械消毒的质量，故而器械的清洗消毒尤为重要，应由专业人员对手术器械进行清洗，应用高压力水枪对器械死角进行彻底清洗，再由另一名专业人员进行检查2次以上，方可进行消毒。术后感染的患者，需要行再次手术镜下抗生素反复冲洗结合静脉药物治疗。
2.3术后护理
2.3.1一般护理 术后密切观察患者的生命体征，如有异常，及时报告主管医生，进行相应处理。
2.3.2活动观察 观察伤口敷料有无渗出。观察患者四肢的血液循环，感觉和运动情况，以及疼痛的缓解情况。
2.3.3饮食指导 指导患者进食温凉食物，缓慢进食，避免发生呛咳。
2.3.4康复训练 指导患者轴式翻身。术后24小时即可在床上进行双下肢股四头肌等长收缩锻炼，防止下地后双腿无力，行走困难。术后第一天开始在医护人员的指导下练习抬腿，防止神经粘连，让患者身体平卧，两腿伸直，用手蒋患者的下肢抬起，不断提高抬腿高度，并教会患者自己掌握抬腿方法，进行主动练习，5-10次每组，2-3组每天，双腿交替进行。术后一周进行腰背肌锻炼，包括小飞燕法和五点支撑法两种，小飞燕法：锻炼时俯卧床上，去枕，，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿向后也离开床面，持续3-5秒，然后肌肉放松休息3-5秒为一个周期。每天两次，每次30-50下，初期可以从10-20下先开始。五点支撑法：对于腰肌力量较弱、肥胖和老年人来说，小飞燕法比较费力，可以采用“五点支撑法”。锻炼时仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腹部及臀部向上抬起，依靠肩背，双肘部和双脚这五点支撑起整个身体的重量，持续3-5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息3-5秒为一个周期。
2.3.5支具佩戴 第一次下床活动应在医生指导下，佩戴支具或腰围下床，下床时穿平底鞋，当日主要在室内活动，以5分钟为宜，每天2-3次。每日下地时应有陪护扶行，陪护站在患者的前面，患者将双手放在陪护的双肩上，将身体放松，正常行走。保持行走地面干燥，防止滑到。
2.3.6关于“术后反复期”部分患者在术后3-4周，原有症状会再次出现，甚至加重，一般可能原因为：术后活动增多；未按医嘱佩戴腰围；未服用活血化瘀、镇痛药物等。出现“术后反复期”症状后，患者应及时和医生沟通，或来医院就诊。根据患者情况，医生可给予抗炎镇痛、活血化瘀等药物，多数是可以缓解或恢复的，必要时可行骶管封闭或静脉点滴脱水、消肿、镇痛、激素类药物。对于术前存在肌力障碍的患者，可建议其进一步到康复科行日常姿势的知识普及、肌力与肌群协调性的锻炼等专科指导。
2.3.7出院指导 指导出院患者睡硬板床，少坐多站，多卧床休息。坚持佩带腰围，坚持行腰背肌的功能锻炼6个月以上。出院三个月后回院复查。
3小结
椎间孔镜技术是一种微创手术，手术切口较传统手术小，无需切口拆线，术中出血量少，对患者的创伤小，有利于患者术后功能的康复和生活质量的提高【1】。
与此同时，及时有效地护理干预将直接影响手术的临床效果。通过本组的术前心理指导，术中护理干预以及术后系统的康复锻炼指导，大大提升了椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的治疗效果，减少了术后并发症的发生。发挥了微创手术的优势，促进患者的早日康复。
参考文献
【1】王洪伟，李长青，周跃.内窥镜技术在腰椎间盘突出症治疗中的应用进展【J】.中国脊柱脊髓杂志，2011,21（3）:248-251.
论文作者:卢祥梅
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第10期
论文发表时间:2016/9/9
标签：患者论文; 手术论文; 术后论文; 术前论文; 腰椎论文; 椎间盘论文; 器械论文; 《中国医学人文》2016年第10期论文;