【摘要】目的：探讨输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石患者围术期的护理措施。方法：对78例肾结石患者行经输尿管软镜下钬激光碎石术，通过行术前护理、健康指导和体位训练、术后加强生命体征的监测、观察术后尿液情况及尿道口护理，告知留置双J管重要性及护理、并发症的观察及护理、功能锻炼的指导及出院健康教育。结果：78例患者均顺利完成手术，单次成功碎石率为89.7%；手术时间为40～90min，平均60min；术后住院时间5～7d，平均5.6d；出院后均回访3～6个月，均未出现严重并发症；出院后患者日常生活均能够自理；患者满意度高，出院满意度高达94%。结论：做好围术期护理有助于输尿管软镜钬激光碎石术的治疗效果，促进术后恢复，减少术后并发症的发生，缩减患者术后住院时间，提高患者满意度。
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）33-0287-02
随着输尿管镜技术的发展，输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石得到广泛应用，并且成为治疗肾结石的主要方法之一[1]。输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石具有微创，碎石成功率高，并发症少，安全性高等特点[2]。然而，手术需要配合相应的护理干预，以降低术后并发症的发生，提高护理满意度。本文对其围手术期的护理及观察要点进行分析及总结，先报告如下。
1.资料及方法
1.1 一般资料
选取我院泌尿外科2014年8月—2015年12月行输尿管软镜下钬激光碎石术的患者78例为研究对象，其中男性45人，女性33人，年龄26～65岁，平均年龄47岁，结石直径0.7～2.2cm，平均1.8cm,均为肾结石，其中肾上盏例21例、肾中盏例35例、肾下盏10例、肾盂结石12例。
1.2 手术方法
术前均行血、尿、血生化、凝血功能、胸片、心电图等常规项目检查。行泌尿系彩超、CTU等辅助检查以明确结石位置、大小、输尿管形态及肾功能情况。术前30min应用抗生素预防感染。手术采取全身麻醉，患者取截石位，常规消毒、铺巾。经输尿管硬镜下置入斑马导丝于患侧输尿管，取出硬镜，沿导丝逆行置入输尿管扩张鞘，输尿管软镜沿导丝进入肾盂，调整输尿管软镜的角度找到结石。使用200μm钬激光光纤，将结石粉碎成易排出的细小碎粒，较大碎石使用套石篮取出。置入导丝，退出输尿管软镜，置入F5双J管一根，术毕留置导尿。
2.护理措施
2.1 术前护理
2.1.1心理护理 安慰鼓励患者，详细告知各项检查的目的及注意事项，耐心讲解碎石基本原理、手术过程、术后注意事项及预期效果等相关知识，消除患者恐惧情绪。
2.1.2 常规护理 指导患者戒烟、戒酒、保暖防止感冒；指导患者进行术中体位训练及适应膀胱截石位；术前做好皮试，备皮、清洁灌肠及术前禁食禁饮指导；并遵医嘱术前30min静脉注射抗菌药物预防感染。
2.2 术后护理
2.2.1 术后生命征的监测 注意患者术后血压、心率、呼吸、血氧饱和度的变化，密切观察病情变化。注意体温变化，观察是否有寒战，是否有感染迹象，如有异常及时报告医生进行处理。
2.2.2术后尿液情况及尿道口护理 注意观察术后导尿管引流液的颜色、性状及量的变化，并做好记录，避免导尿管折叠扭曲或牵拉脱落，保持会阴清洁，每日更换引流袋，碘伏消毒尿道口端以预防感染。如有血尿，多因损伤输尿管黏膜所致，鼓励患者适度饮水，起到内冲洗作用，必要时适当使用止血药[3]。我科对于输尿管软镜手术一般于术后3d拔除导尿管，利用尿液冲刷剩余小结石排出体外。
2.2.3留置双J管的护理 输尿管软镜术后黏膜均有不同程度的炎性水肿、出血或黏膜剥脱，易和小结石碎片形成堆积引起输尿管堵塞，因此需告知患者双J管起到引流、支撑作用，指导患者下床时避免幅度过大或者腰部伸展运动，以免引起双J管的移位，双J管一般在术后1月在膀胱镜下拔出[4]。部分患者由于双J管位置下移刺激膀胱三角区导致膀胱刺激症状，可让患者适度调整体位或卧床休息症状可缓解。对于出血双J管滑脱的患者，需立即在膀胱镜下拔除双J管，并做好患者心理护理，患者患者恐惧情绪。
2.2.4并发症的观察及护理
（1）血尿：血尿多由输尿管黏膜色损伤及双J管的刺激导致，一般2～3天后逐渐缓解。如果出血严重应及时通知医生，嘱患者卧床休息，注意多饮水，必要时可给予止血药。
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（2）感染：患者术后可能出现感染，主要表现为高热、寒战，应定时测量患者体温，注意观察体温波动情况。做好护理，遵嘱给予敏感抗生素预防并控制感染[4]。
（3）腰痛：腰痛多由安置双J管后输尿管和膀胱痉挛所致[5]，遵嘱给予解痉药、止痛药后可逐渐缓解。大量的临床实践已经多次表明，手术治疗后，很多患者都会伴有一定的不良症状。譬如，发热、病毒感染、尿漏、术后出血等。对于患者术后出血的不良情况，包括血尿、肾造瘘管内流血或者周围渗血等，指导患者卧床休息，然后医护人员采取应急对策。
2.2.5功能锻炼的指导及出院健康教育 鼓励患者早期床上活动四肢，无明显出血者可早期下床活动。告知患者避免自行用力排便，保持大便通畅，指导患者出院后多饮水，勿憋尿，预防尿路感染。适度运动，避免提重物及腰部剧烈运动，防止双J管滑脱。根据患者的结石成分分析结果给予针对性的饮食指导，减少结石的生成机会。电话随访患者并请患者定期复诊。
2.3 疗效评价
护理实施后，分别对患者进行临床疗效评价。
（1）护理满意度评定 运用自制患者满意度调查表，对患者进行分析调查。非常满意：患者对护理健康知识有较好的理解与认知，护理后患者自理能力显著恢复，行走功能改善，患者对护理满意；满意：患者经护理后，功能障碍症状得到极大改善，可以简单行走，并恢复日常活动；不满意：患者不认可护理人员服务，对护理不满意。
（2）自理能力评定。患者自理能力主要采用日常生活活动质量表对患者的自理能力进行分析评定，测试的内容主要包括穿衣、吃饭、入厕、上下楼梯等。自理能力评分标准为：0到25分为严重功能缺陷，25到50分为重度功能缺陷，50到75分为中度功能缺陷，75到95分为轻度功能缺陷，95分以上为能够自理。
3.数据收集
收集并评估患者的手术时间、单次碎石成功率、住院时间、术后并发症发生率、患者满意度和自理能力测试评定。
4.结果
78例患者均顺利完成手术，其中70例一期取石成功，单次成功碎石率为89.7%，其余8例患者经进一步ESWL治疗后碎石成功。手术时间为40～90min，平均60min；术后住院时间5～7d，平均5.6d。通过术后护理配合措施，78例患者术后均未见严重并发症，术后一月返院拔除双J管，患者满意度高，出院满意度高达94%。出院后均回访3～6个月，均未诉特殊不适。78例患者出院后日常生活均能够自理。
5.讨论
随着输尿管软镜技术发展和普及，输尿管软镜下钬激光碎石术已成为治疗肾结石的主要方法之一，且安全有效。然而，术前及术后严密科学的护理配合措施及指导是该手术成功的重要保证，详细而耐心的出院指导对减少患者结石复发有重要意义。早前大量统计数据表明输尿管软镜下成功碎石率为73.6%～94.1%[6]，而我们的单次碎石成功率已达到89.7%，基本与其吻合。患者术后住院时间平均5.6d，有文献报到上输尿管结石经输尿管软镜下钬激光碎石术治疗后住院时间仅为(1.8±0.8)d[7]，这可能与手术者经验及传统观念有关，但总体上术后住院时间呈逐渐下降。总而言之，良好的围手术期护理有助于提高肾结石经输尿管软镜钬激光碎石术的治疗效果，促进术后恢复，减少术后并发症的发生，缩减患者术后住院时间，提高患者满意度。
【参考文献】
[1] Türk C,Knoll T,Petrik A et al.members of the European Association of Urology (EAU) Guidelines Office.Guidelines on urolithiasis.In:EAU Guidelines.2013.ISBN 978-90-79754-71-7.
[2] Petrisor G,Razvan M,Bogdan G.Retrograde flexible ureteroscopic approach of upper urinary tract pathology: What is the status in 2014?[J].International journal of urology,2014,21:1076-1084.
[3]黄娇，罗艳萍.输尿管软镜钬激光碎石术围术期观察及护理[J].实用临床医学，2013，14(9)：114-115.
[4]季尹霞，印良美.输尿管软镜钬激光碎石术治疗上尿路结石41例围术期护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36(8)：1208-1209.
[5]杨妮荣，魏辉，周丽娟.经尿道输尿管软镜碎石术治疗肾结石的护理体会[J].医学信息，2015，28(7)：196.
[6] De S,Autorino R,Kim FJ,et al.Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery:a systematic review and meta-analysis[J]. Eur Urol,2015;67:125-37.
[7] Zhang Y,Yu CF,Jin SH,et al.A Prospective Comparative StudyBetween Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy in Supine Position and Flexible Ureteroscopy in the Management of Single Large Stone in the Proximal Ureter[J]. Urology,2014;5:999-1002.
论文作者:林争艳,刘雪芳,陈惠洪
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第33期
论文发表时间:2018/1/4
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